Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

Введение

До настоящего времени сохраняет дискутабельность проблема использования дополнительных специальных методов девитализирующего воздействия на опухолевый процесс при выполнении цистэктомий [2, 3]. Особенно остро эти вопросы стоят при использовании неоцистопластики. Основным аргументом урологов является возможность развития как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений, что может повлиять не только на функциональные результаты, но и на саму успешность выполненной операции [5, 6]. Считаем необходимым представить опыт использования химиолучевой терапии при выполнении цистэктомий, наработанный в Донецком областном противоопухолевом центре.  

Материал и методы исследования

В период с 1990 по 2008 гг. на базах урологических отделений ДОПЦ и УНЛК ДонНМУ выполнено 130 радикальных цистэктомий с различными методами деривации мочи.

Распределение состава больных, подверженных цистэктомиям, по способам деривации мочи представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в клиниках ДОПЦ и УНЛК выполнялись 3 основных способа деривации мочи. Наружное отведение мочи подразумевало под собой создание влажных и сухих стом как с формированием механизма удерживания мочи, так и без него (уретерокутанеостомия, кишечная пластика с формированием стомы типа операции Брикера, илеоцекальный резервуар) — всего 105 (80,6 %) наблюдений; ортотопическая пластика мочевого пузыря чаще всего была илеоцистопластикой — 20 (15,4 %) наблюдений; ректальный мочевой пузырь в определенной мере мы считаем и неоцистопластикой, и способом отведения мочи с формированием механизма ее удерживания — 5 (4,0 %) наблюдений. 

Среди больных мужчин было 113 (86,9 %), женщин — 17 (13,1 %), т.е. среди пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря значительно преобладали мужчины, что соответствует литературным данным. Самому молодому больному было 33,7 года, самому старшему — 81,4 года. Сопутствующая патология отмечена в 108 (83,1 %) случаях, основной удельный вес составили сердечно-сосудистые заболевания — 73 (56,1 %) случая. Такие показатели соответствуют основным литературным данным, посвященным проблеме лечения рака мочевого пузыря [1, 4]. Необходимость выполнения сложнейших пластических операций определяет важность учета интеркуррентной патологии пациентов. 

Осложненное течение отмечено у подавляющего большинства больных (98 (75,4 %)), что, несомненно, оказало решающее значение на выбор тактики лечения в пользу органоуносящих операций с наружным отведением мочи. Наиболее частым осложнением явилась хроническая инфекция мочевыводящих путей: хронический пиелонефрит — 64 (49,2 %) и хронический цистит — 26 (20,0 %). Случаи осложненного течения и выраженной сопутствующей патологии (всего 124) в основном повлияли как на выработку тактики комбинированного лечения — от полного до частичного отказа от специальных методов лечения, так и на отказ от неоцистопластики в пользу наружных способов деривации мочи.

На III и IV стадию опухолевого процесса мочевого пузыря пришлось примерно равное количество случаев — 62 (47,7 %) и 68 (52,3 %). На выраженные местнораспространенные формы T3b-T4b суммарно пришлось 93,8  ± 1,3 %. При этом следует отметить, что почти половина случаев IV стадии (35 из 68) пришлась на регионарное поражение лимфатических узлов при разных формах местной распространенности, что соответствует основным литературным данным [7].

При гистологическом исследовании опухоли мочевого пузыря у большинства пациентов диагностирован переходноклеточный рак — 111 (85,4 %), что соответствует основным литературным данным [8]. При этом относительно благоприятная высокодифференцированная форма (G1) выявлена у 56 (43,08 ± 4,34 %) больных. Менее благоприятная умеренно-дифференцированная (G2) диагностирована у 28 (21,54 ± 3,61 %). Обращает на себя внимание относительно невысокий удельный вес неблагоприятных низкодифференцированных, недифференцированных и других форм (G3-G4) рака — суммарно 46 (35,4 %).

Использование дополнительного специального воздействия к хирургическому методу лечения стало возможным лишь в 32 (24,6 %) наблюдениях и характеризовалось разнообразием вариантов. Причиной невысокого охвата пациентов, несомненно, явился высокий удельный вес тяжелого осложненного течения основного заболевания и выраженная сопутствующая патология. В неоадъювантном режиме удалось использовать лучевую и химиолучевую терапию лишь в 6 (4,6 %) случаях, в адъювантном режиме — в 26 (20,0 %) наблюдениях. Одномоментно с хирургическим методом лечения специальное лечение использовано в 4 (3,1 %) случаях, двухмоментно — между этапами удаления опухоли и вариантом пластики — в 17 (13,1 %) случаях и 13 (10,0 %) — после оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение

Специальные методы воздействия представляли собой неоадъювантную и адъювантную химиотерапию с использованием традиционной схемы M-VAC — 32 (24,6 %) случая, в том числе по разработанному способу эндолимфатического введения лекарственных препаратов — 20 (15,4 %) случаев, неоадъювантные и адъювантные методы лучевой терапии в виде как интенсивных курсов лучевой терапии суммарной дозировкой 25 Гр, разовой 5 Гр — всего 3 (2,3 %) случая, так и дробно-протяженного послеоперационного ионизирующего излучения суммарной дозировкой до 24–28 Гр, разовой 2 Гр — всего 12 (9,2 %) случаев. Химиотерапия как самостоятельный метод лечения применена в 18 (13,8 %) случаях, при этом количество курсов колебалось от 1 до 3, в зависимости от режима использования. Лучевая терапия в единственном варианте воздействия использована в 8 (6,1 %) случаях. В сочетанном применении химиолучевая терапия использована в 7 (5,4 %) случаях. Лишь 4 (3,1 %) пациентов с использованием цистопластики были подвергнуты дополнительным специальным методам лечения, остальные 28 (21,5 %) пришлись на варианты без цистопластики.

Таким образом, при оценке охвата больных комбинированными методами лечения (более 10 вариантов на 32 пациента) мы вынуждены были констатировать отсутствие статистически значимых количеств изучаемых случаев для получения достоверного результата в зависимости от какого-либо лечебного параметра. В связи с этим мы посчитали возможным условно создать две общие группы — комбинированного и хирургического лечения, выделив в отдельную подгруппу наблюдения использования разработанного способа эндолимфатической химиотерапии (ЭЛХТ) рака мочевого пузыря. 

Распределение больных резектабельным инвазивным раком мочевого пузыря после цистэктомий в зависимости от вида лечения и варианта операции представлено в табл. 2.

Анализ табл. 2 демонстрирует возможность изучения и сравнения эффективности лечения лишь по двум общим группам — комбинированного лечения (32 случая) и только хирургического лечения (98 случаев), что дает возможность получить статистически достоверный результат эффективности лечения. Тем не менее, учитывая достаточно значимое количество случаев использования разработанного способа эндолимфатической химиотерапии (20 наблюдений), мы сочли возможным изучить эффективность данного метода отдельно. 

В табл. 3 отражены результаты одногодичной выживаемости после комбинированного и хирургического лечения при выполнении цистэктомий у больных резектабельным раком.

Анализ табл. 3 позволяет констатировать отсутствие статистически достоверной разницы между показателями одногодичной выживаемости после комбинированного и хирургического лечения, однако уже в этот период подгруппа с эндолимфатическим введением химиопрепаратов имеет статистически достоверное улучшение в сравнении с группой только хирургического лечения на 15,7 % при р < 0,01. Общий показатель одногодичной выживаемости — 56,10 ± ± 4,48 % соответствует литературным данным, ощутимо существенное влияние послеоперационной летальности на расчет выживаемости в обеих группах. Аналогичное соотношение определяется и в показателях медианы выживаемости. Однако после 3 лет наблюдения влияние комбинированного лечения становится ощутимо заметным на отдаленные результаты. Трехлетняя выживаемость после комбинированного лечения статистически достоверно выше, чем после хирургического лечения, как в общей группе, так и после использования эндолимфатической химиотерапии (табл. 4).

Анализ табл. 4 позволяет констатировать существенную и статистически достоверную разницу в показателях выживаемости между группами комбинированного и хирургического лечения — больше на 14,9 % при р < 0,01, в т.ч. при использовании разработанного метода эндолимфатической полихимиотерапии рака мочевого пузыря больше на 15,9 % при р < 0,01. Аналогичное соотношение определяется и в показателях медианы выживаемости. Еще более выраженное влияние комбинированное лечение оказывает на результаты пятилетней выживаемости у больных после цистэктомий, однако только при условии использования эндолимфатической полихимиотерапии; результаты использования традиционных методов лечения не дают при пятилетнем наблюдении статистически достоверной разницы в сравнении с хирургическим методом. Результаты пятилетней выживаемости и средней продолжительности жизни больных инвазивным раком мочевого пузыря после цистэктомий в зависимости от вида лечения отражены в табл. 5.

Анализ табл. 5 определяет статистически достоверное улучшение пятилетней выживаемости после использования разработанного способа эндолимфатической полихимиотерапии на 16,5 % по сравнению с хирургическим методом при р < 0,01. Аналогичное соотношение определяется и при сравнении показателей средней продолжительности жизни. К сожалению, недостаточное количество больных после комбинированного лечения (32 случая) не позволяет провести сравнительный анализ эффективности в зависимости от критериев T, N и G. Однако общие высокие показатели отдаленной выживаемости после использования разработанного способа эндолимфатической полихимиотерапии в лечении рака мочевого пузыря значительно превосходят имеющиеся литературные показатели после цистэктомий по поводу инвазивного рака, независимо от учета тех или иных прогностических факторов [7]. Анализ результатов комбинированного и хирургического лечения рака мочевого пузыря при выполнении цистэктомий сегодня не позволяет обойти вопрос о влиянии химиолучевой терапии на непосредственные результаты лечения. В группе больных, где цистэктомия сочеталась с химиолучевой терапией, мы отметили лишь 3 (9,4 %) малосущественных интраоперационных осложнения, 3 (9,4 %) случая интра-операционной патологии, 2 (6,2 %) летальных случая. В группе хирургического лечения аналогичные показатели составили 7 (7,1 %), 17 (17,3 %) и 10 (10,2 %) наблюдений. Сравнение данных показателей между видами лечения не может быть корректным, так как в группу хирургического лечения вошли практически все случаи с выраженным осложненным течением заболевания, что как раз и является противопоказанием к назначению специальных методов лечения. Общий показатель летальности после цистэктомий составил 12 (9,2 %) случаев, что вполне согласуется с данными исследовательской литературы [3, 7, 8]. Таким образом, дополнение хирургического метода цистэктомии специальными дополнительными методами лечения, в частности эндолимфатической полихимиотерапией, позволило существенно повысить отдаленную выживаемость без ухудшения непосредственных результатов лечения. Мы посчитали некорректным оценивать удовлетворенность функцией мочеиспускания у больных после способов наружной деривации мочи, так как глубоко убеждены, что никакие приспособления и устройства не заменят естественный акт мочеиспускания. Среди 25 больных после различных способов неоцистопластики и ректопластики удовлетворенность функцией мочеиспускания отметили 8 (32,0 %) пациентов, остальные были удовлетворены лишь частично или полностью не удовлетворены.

Заключение

Полученные положительные результаты использования дополнительных методов специального воздействия на опухолевый процесс при выполнении цистэктомий оправдали наши попытки улучшить отдаленные результаты лечения. Обнадеживающими явились показатели отдаленной выживаемости после выполнения цистэктомий в сочетании со специальными методами лечения, выполненных в нашей клинике при выраженной местной и регионарной распространенности: на стадию T3b-T4b пришлось 93,8  ± 1,3 %, на случаи поражения регионарных лимфатических узлов — 26,9 %. Малоблагоприятная и неблагоприятная гистопатологическая градация G2-4 зарегистрирована в 56,9  ± 1,8 % наблюдения. Использование разработанного способа эндолимфатической химиотерапии у данного контингента больных позволило существенно и статистически достоверно увеличить пятилетнюю выживаемость до 39,30 ± 10,89 % против 22,80 ± 5,01 % после только хирургических вмешательств, без ухудшения непосредственных результатов лечения. Все это свидетельствует о высокой эффективности разработанной тактики комбинированного лечения резектабельного инвазивного рака мочевого пузыря при выполнении цистэктомий, в т.ч. и при использовании неоцистопластики.