Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (434) 2012 (тематический номер)

Как известно, заболевания печени любой этиологии могут сопровождаться внепеченочными (системными) проявлениями. Системные проявления иногда возникают задолго до клинических признаков поражения печени, в то время как печеночные знаки впервые выявляются на более поздних стадиях или уже на стадии цирроза печени. Нередко заболевания печени в течение нескольких лет могут протекать под маской различных других аутоиммунных заболеваний.

Аутоиммунными считаются заболевания, при которых развиваются клеточные и гуморальные реакции с антигенами собственных органов или длительно воздействующими чужеродными антигенами. Аутоиммунные реакции проявляются воспалительными изменениями, начиная от ограниченных поражений и заканчивая системными проявлениями. При этом нарушается иммунная защита, вследствие чего организм теряет способность отличать собственные ткани от чужеродных. Основными заболеваниями печени аутоиммунного генеза считаются аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ).

При аутоиммунном гепатите первичной мишенью аутоиммунных реакций служит гепатоцит, при билиарном циррозе печени и первичном склерозирующем холангите поражаются клетки эпителия желчных протоков и только затем — паренхима печеночных долек. Факторы, приводящие к развитию подобных реакций, до конца не установлены. Обсуждается вероятная роль вирусов, токсинов, бактерий, особая роль отводится генетическим факторам и нарушениям иммунной системы.

Наибольшее разнообразие системных проявлений среди заболеваний печени характерно для хронического аутоиммунного гепатита.

Аутоиммунный гепатит — хронический процесс в печени неизвестной этиологии, механизм развития которого связан с агрессией собственной иммунной системы против компонентов ткани печени.

У 30–40 % больных начальные симптомы аутоиммунного гепатита неотличимы от таковых при острых вирусных или токсических гепатитах с выраженной желтухой и при несвоевременном выявлении могут прогрессировать в подострую печеночную недостаточность с необходимостью неотложной трансплантации печени. Периоды анорексии, слабости, иногда лихорадки могут предшествовать печеночным проявлениям. Являясь системным заболеванием, аутоиммунный гепатит может протекать со следующими внепеченочными проявлениями:

— поражение суставов и мышц (полимиозит, миопатия, полинейропатия, синдром Гийена — Барре, артриты, артралгии, ревматоидный артрит, синовит);

— почек (гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, почечный канальцевый ацидоз, почечный несахарный диабет);

— слюнной железы (синдром Шегрена);

— кожи (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, аллергический капиллярит, красный плоский лишай);

— серозных оболочек;

— легких (фиброзирующий альвеолит, пневмонит, дисковидные ателектазы, плеврит, первичная легочная гипертензия);

— глаз (ирит);

— развитие генерализованной лимфаденопатии, гематологических (пернициозная анемия, гемолитическая анемия, гиперэозинофильный синдром, идиопатическая тромбоцитопения), эндокринных (гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет) и неврологических нарушений [3].

В клинической практике периодически встречаются случаи, характеризующиеся сочетанием признаков аутоиммунного гепатита с симптомами первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита и хронического вирусного гепатита. Данные проявления обозначают как перекрестные аутоиммунные синдромы, или overlap-cиндромы. Этиология перекрестных синдромов неизвестна. Предполагают, что происходит нарушение иммунологической толерантности к аутоантигенам у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием триггерных факторов [2]. Внепеченочные изменения при данном синдроме разно­образны и соответствуют проявлениям, характерным для входящих в состав синдрома заболеваний.

Первичный билиарный цирроз — хроническое деструктивно-воспалительное заболевание меж­дольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию холестаза, а на поздних стадиях — к циррозу печени.

Заболевание проявляется неспецифической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, слабости, кожного зуда без желтухи, в связи с чем больные вначале обращаются к дерматологу и психиатру по поводу нейродермита и аллергии. Первыми проявлениями заболевания могут быть боль в правом подреберье, иногда с лихорадкой, появление кожных ксантелазм в области век, ладоней, локтей, ягодиц, боль в суставах и мышцах. Темно-коричневая пигментация кожи (меланодермия) сначала появляется в области лопаток, а затем становится диффузной, имеет место у 51 % больных уже на начальных стадиях болезни. Часто наблюдаются разнообразные изменения кожи: сходные с витилиго очаги депигментации — «паучьи пятна», или спайдеры, на серовато-коричневом фоне, папулезная и везикулезная сыпь. Пациенты имеют повышенную чувствительность к лекарствам, которые инициируют и усиливают холестаз. У них формируются желчные конкременты в результате повышенной секреции холестерина в желчь.

Как известно, для данного заболевания характерно вовлечение экзокринных желез: слезных, слюнных, поджелудочной железы, а также почек. Синдром Шегрена выявляется у 70–100 % больных билиарным циррозом. Такая высокая частота развития синдрома Шегрена у больных с первичным билиарным циррозом объясняется сходством антигенной структуры выводных протоков слюнных желез и внутрипеченочных желчных протоков. Клиническая картина характеризуется нарушением функции слезных и слюнных желез. Ведущий синдром поражения слюнных желез — ксеростомия, характеризующаяся постоянной сухостью и чувством жжения во рту, необходимостью запивать сухую пищу, рецидивирующим стойким отеком слюнных желез. Другой постоянный признак заболевания — ксерофтальмия, для которой характерны постоянная сухость глаз, периодические ощущения песка или соринки под веками, зуд и жжение в глазах, светобоязнь. Глаза красные, сухие, во внутренних углах скапливается тягучее отделяемое. Другие экзокринные железы поражаются реже. Поражение экзокринных желез желудочно-кишечного тракта приводит к атрофии слизистой пищевода, атрофическому гастриту и бессимптомному панкреатиту.

Возможно вовлечение слизистых оболочек носа, глотки, трахеи, бронхов. Поражение поджелудочной железы также является проявлением полигландулярного синдрома и сопровождается стеатореей. Со стороны кишечника наиболее часто встречаются функциональные изменения, связанные с нарушением поступления желчи в кишечник, такие как дуоденостаз, гипотония и гипокинезия тонкой кишки. На поздних стадиях ПБЦ часто развиваются остеомаляция, остеопороз и периостальное новообразование кости (увеличение концевых фаланг пальцев — «барабанные палочки»). Остеопороз выражен в позвоночнике, ребрах, костях таза и нередко сопровождается компрессионными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков, ребер, трубчатых костей: интенсивная боль в позвоночнике является симптомом поздних стадий ПБЦ. Изменения со стороны легких, по данным рентгенологической картины, могут быть представлены в виде диффузного пневмосклероза, фиброзирующего альвеолита [3].

Как известно, первичный билиарный цирроз может сочетаться и с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка, псориаз, геморрагический васкулит, узловатая эритема, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная тромбоцитопения, пернициозная анемия, инсулинозависимый сахарный диабет.

Первичный склерозирующий холангит — хроническое холестатическое заболевание, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением и склерозом внутри- и внепеченочных желчных протоков с тенденцией к формированию билиарного цирроза [1].

Этиология первичного склерозирующего холангита неясна. Возможными этиологическими факторами считаются бактериальные и вирусные инфекции, наследственная предрасположенность.

Данное заболевание считается аутоиммунным, ассоциируется с НLA и связано с другими аутоиммунными заболеваниями. Доказательством этого являются обнаружение широкого спектра аутоантител в сыворотке крови таких больных: антитела к ДНК, гладкой мускулатуре, билиарному эпителию, тиреопероксидазе, антимитохондриальные антитела и некоторые другие (описано более 25 видов аутоантител) у больных с ПСХ [5].

Хронические воспалительные заболевания кишечника обнаруживают у 80–90 % больных с первичным склерозирующим холангитом, чаще это язвенный колит, реже встречается болезнь Крона с поражением толстой кишки [1, 4]. Корреляция между тяжестью поражения кишечника и печени отсутствует.

Реже первичный склерозирующий холангит сочетается с аутоиммунным гепатитом, аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1-го типа, псориазом (до 10 % случаев). Описаны отдельные наблюдения развития ревматоидного артрита, системной склеродермии, системной красной волчанки, склерита, увеита [6].

При длительном течении ПСХ возможно развитие следующих осложнений: бактериальный холангит, холе- и холедохолитиаз, стриктуры, холангиокарцинома, печеночная остеодистрофия, дефицит жирорастворимых витаминов, хронический панкреатит. При неспецифическом язвенном колите наличие ПСХ увеличивает риск дисплазии и развитие колоректального рака [3].