Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (434) 2012 (тематический номер)

Системные заболевания соединительной ткани (диффузные заболевания соединительной ткани) — группа заболеваний, характеризующихся системным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзо­образованием.

Группа системных заболеваний соединительной ткани включает в себя следующие заболевания: системная красная волчанка, системная склеродермия (ССД), диффузный фасциит, дерматомиозит (полимиозит) идиопатический, болезнь (синдром) Шегрена, смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа), ревматическая полимиалгия, рецидивирующий полихондрит, рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера — Крисчена). Кроме того, в настоящее время к этой группе заболеваний относят болезнь Бехчета, первичный антифосфолипидный синдром, а также системные васкулиты.

Системные заболевания соединительной ткани объединены между собой основным субстратом (соединительной тканью) и сходным патогенезом, в основе которого лежат глубокие нарушения иммунного гомеостаза, выражающиеся в развитии аутоиммунных процессов, то есть реакций иммунной системы, сопровождающихся появлением антител или сенсибилизированных лимфоцитов, направленных против антигенов собственного организма (аутоантигенов).

Остановимся подробнее на некоторых наиболее значимых системных заболеваниях соединительной ткани.

Системная красная волчанка (СКВ)

Системная красная волчанка — это хроническое прогрессирующее полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек (соотношение больных женщин и мужчин 10 : 1), которое развивается на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных механизмов и ведет к неконтролируемому синтезу антител к собственным тканям организма с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.

По своей сути СКВ является хроническим системным аутоиммунным заболеванием соединительной ткани и сосудов, характеризующимся множественными поражениями различной локализации. При этом висцеральные поражения определяют течение и прогноз заболевания.

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) возможно на всем протяжении болезни, но редко выходит на первый план в клинической картине, хотя различные изменения со стороны органов пищеварения часто наблюдаются у больных СКВ. При этом необходимо отличать симптоматику, обусловленную непосредственно волчаночным поражением ЖКТ, от симптоматики, обусловленной сопутствующими заболеваниями или побочными эффектами лекарственных препаратов. Больных беспокоят тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Поражение пищевода проявляется его дилатацией, эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки. Нередко обнаруживаются изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение сосудов брыжейки приводит к сильным болям в животе, преимущественно вокруг пупка (абдоминальный криз), ригидности мышц брюшного пресса.

Ниже представлены структура и краткая характеристика волчаночного поражения ЖКТ:

— Поражение слизистой рта (и носа) наблюдается в 7–40 % случаев.

— Фарингит наблюдается часто.

— Дисфагия представлена у 1–6 % больных; часто ассоциируется с феноменом Рейно.

— Анорексия и/или тошнота, и/или рвота, и/или диарея имеют место приблизительно в 1/3 случаев при активной СКВ.

— Частота пептических язв неизвестна. Очевидно, их развитие нередко обусловлено побочными эффектами медикаментозной терапии.

— Асцит выявляется в 8–11 % случаев. Его наличие может быть обусловлено нефротическим синдромом, циррозом печени или сердечной недостаточностью (при этом отсутствует болевой синдром, а асцитическая жидкость представляет транссудат), а также перитонитом (при этом имеет место болевой синдром, а асцитическая жидкость представляет собой экссудат).

— Частота панкреатита составляет 0,5–8 %. Его развитие обычно ассоциируется с активностью заболевания и/или с васкулитом поджелудочной железы. Небольшое повышение уровней панкреатических энзимов, наблюдаемое у больных СКВ, может иметь место без панкреатита (в отличие от волчаночного панкреатита, которому присущи высокие уровни ферментов).

— Абдоминальный болевой синдром и «острый» живот встречаются у 8–37 % больных СКВ.

— Протеин-теряющая энтеропатия и синдром мальабсорбции наблюдаются редко.

— Мезентериальный васкулит (МВ) и васкулит тонкого кишечника (ВТК) относят к опасным для жизни проявлениям СКВ, они ассоциируются с ее высокой активностью. Клинические проявления МВ и ВТК наблюдаются примерно у 2 % больных, а летальность при их развитии превышает 50 %.

Системная склеродермия

Системная склеродермия — это редкое заболевание соединительной ткани, наиболее характерным проявлением которого является уплотнение или фиброз кожи. Заболевание отличается полиморфизмом как в отношении вовлечения внутренних органов, так и по течению и тяжести клинических проявлений. Нозологическая специфика ССД определяется процессами усиленного коллагено- и фиброзообразования. При ССД наблюдается разрастание фиброзно-измененной соединительной ткани с замещением ею атрофированной гладкой мускулатуры подслизистой основы и мышечной оболочки пищевода, двенадцатиперстной кишки, желудка, кишечника, с гиперплазией клеток эпителия слизистой оболочки и изменениями в сосудах (клеточной инфильтрацией, утолщением сосудистой стенки, вплоть до облитерации просвета сосудов). Обе формы ССД обыч­но протекают с поражением ЖКТ. Хотя длительных наблюдений за прогрессированием анатомических изменений ЖКТ не проводилось, можно с определенной вероятностью воспроизвести цепочку патологических процессов, которые приводят к дисфункции ЖКТ. Первый этап — нарушение нервной регуляции вследствие поражения артериол vasa nervorum, что приводит к нарушению моторики. Второй этап — атрофия гладких мышц. И третий — фиброз мышц.

Более чем у половины больных отмечаются симптомы поражения пищевода. Наиболее частой жалобой больных является дисфагия, возникающая в начале заболевания при приеме сухой и твердой пищи и в горизонтальном положении. В дальнейшем дисфагия усиливается и возникает у больных со II и III стадией заболевания при приеме не только твердой, но и полужидкой пищи и даже воды. Частыми симптомами являются также ощущение кома, постороннего тела за грудиной. Дисфагия (особенно при глотании твердой пищи) может возникать в отсутствие других симптомов поражения пищевода. Следующая группа жалоб связана с развитием недостаточности кардиального сфинктера — это срыгивание и отрыжка. Недостаточность кардии сопровождается рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, что ведет к развитию эзофагита. Клиническими проявлениями эзофагита являются изжога, боли за грудиной. При длительно существующем и нелеченом эзофагите у больных может развиться пептическая язва пищевода и в дальнейшем сформироваться пептическая стриктура. При этом резко меняется клиническая картина: уменьшается или даже исчезает изжога, дисфагия возникает в любом положении больного, при приеме любой пищи, носит прогрессирующий характер, вплоть до невозможности проглотить любую пищу и даже воду, после еды появляются давящие, распирающие боли за грудиной, сопровождающиеся рвотой. Больные резко теряют массу тела. Наиболее частыми осложнениями со стороны пищевода являются рефлюкс-эзофагит, пептические язвы и стриктуры пищевода. Кроме того, рефлюкс-эзофагит может стать причиной цилиндроклеточной метаплазии эпителия пищевода, однако аденокарцинома при этом развивается редко. Пищеводная манометрия и рентгенокимография позволяют выявить снижение амплитуды или полное отсутствие перистальтики в средней и нижней третях пищевода. Нарушение моторики пищевода наблюдается даже у больных, страдающих только синдромом Рейно. Расширение и атония нижних отделов пищевода и рефлюкс-эзофагит обычно возникают на поздних стадиях болезни.

Поражение желудка при ССД рентгенологически проявляется его расширением, атонией и замедленным опорожнением.

Проведение эндоскопического исследования у больных ССД связано с рядом трудностей, в частности с ограничением открывания рта, поражением височно-нижнечелюстных суставов, а также с опасностью повреждения атрофированной пищеводной стенки. Поэтому основными показаниями для проведения эндоскопического исследования у больных ССД являются: наличие жалоб, указывающих на поражение пищевода и желудка при отсутствии рентгенологических изменений, объясняющих их, и выявленная при рентгенологическом исследовании патология пищевода и желудка (язвы, подозрение на рак), требующая дообследования с помощью эндоскопии. Снижение моторики тонкой кишки проявляется метеоризмом и болями в околопупочной области, иногда настолько сильными, что больному устанавливают диагноз механической или паралитической кишечной непроходимости.

При рентгенконтрастном исследовании выявляют расширение нисходящей и горизонтальной частей двенадцатиперстной и тощей кишок, сглаживание круговых складок и замедление пассажа бариевой взвеси. У некоторых больных ССД развивается кистозный пневматоз кишечника, при этом на рентгенограммах в стенке тонкой кишки видны округлые или линейные просветления. При разрыве кист может развиться пневмоперитонеум без признаков перитонита.

Поражения толстой кишки могут проявляться хроническим запором, каловым завалом и даже кишечной непроходимостью. Атония какого-либо участка кишки может привести к инвагинации. При рентгенконтрастном исследовании толстой кишки иногда выявляют ее расширение и атонию, также обнаруживаются дивертикулообразные выпячивания на широком основании (дивертикулы с «открытым ртом»). Необходимо иметь в виду, что исследования с барием относительно противопоказаны больным ССД, у которых ослаблена моторика кишечника, поскольку существует риск развития у них кишечной непроходимости.

Снижение тонуса внутреннего сфинктера заднего прохода может приводить к недержанию кала и изредка — к выпадению прямой кишки.

Поскольку наряду с кишечником в патологический процесс нередко вовлекаются другие органы пищеварительной системы, возможно появление «гастритических», «холециститоподобных», «панкреатических» жалоб и клинических проявлений.

Телеангиэктазии слизистой желудка или кишечника могут стать источником желудочно-кишечного кровотечения.

При ССД возможно развитие синдрома нарушенного всасывания, который проявляется похуданием, диареей и анемией. Причинами его могут быть избыточный бактериальный рост в атоничной кишке или фиброз и обструкция лимфатических сосудов.

При увеличении степени мальабсорбции появляются симптомы гиповитаминоза или электролитные нарушения.

Дерматомиозит

Дерматомиозит (син. болезнь Вагнера, болезнь Вагнера — Унферрихта — Хеппа) — тяжелое прогрессирующее системное заболевание соединительной ткани, скелетной и гладкой мускулатуры с нарушением ее двигательной функции, поражением кожных покровов в виде эритемы и отека, с изменениями сосудов микроциркулятоного русла с поражением внутренних органов, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией. У 25–30 % больных кожный синдром отсутствует. В этом случае говорят о полимиозите. Дерматомиозит считается редким заболеванием. Чаще болеют женщины.

Поражение ЖКТ встречается главным образом при ювенильном дерматомиозите и проявляется болями в животе, анорексией, признаками гастроэнтерита, желудочно-кишечными кровотечениями и перфорацией. Основной причиной поражения ЖКТ при дерматомиозите является распространенное поражение сосудов с развитием нарушения питания слизистой оболочки, нерв­ной проводимости и поражением гладкой мускулатуры.

Всем больным дерматомиозитом-полимиозитом показано рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода. При электромиографическом исследовании регистрируются характерные изменения: спонтанные фибрилляции, низкоамплитудные полифазные потенциалы малой продолжительности, серии повторных высокочастотных разрядов. Обнаружение таких изменений позволяет отличить полимиозит от мышечной слабости, обусловленной поражением периферических мотонейронов.

Гистологическое исследование мышечного биоптата при полимиозите выявляет признаки некротизирующего воспалительного процесса. Наблюдаются распад волокон соединительной ткани, набухание эндотелия и удвоение базальной мембраны, некроз мышечных волокон и воспалительные лимфогистиоцитарные инфильтраты в перимизии и периваскулярно. Отмечаются утолщение мышечных волокон, утрата ими поперечной исчерченности, фрагментация, вакуольная дистрофия вплоть до некроза, фагоцитоз продуктов деструкции. Изменения в мышцах носят очаговый характер, поэтому необходимо исследовать серии срезов.

Развитие паранеопластического дерматомио­зита-полимиозита приблизительно в 60 % случаев на несколько месяцев или даже на 1–3 года предшествует появлению клинических признаков онкологического процесса.

Синдром Шегрена

Синдром Шегрена — это симптомокомплекс, который характеризуется сочетанием признаков поражения некоторых экзокринных желез (выделяющих секрет на поверхность тела или в его полости — слюнных, слезных, потовых, влагалищных и т.д.) с рядом аутоиммунных заболеваний (они характеризуются реакцией на собственные ткани организма больного). Шегрен впервые подробно изучил и описал симптомокомплекс, который включал сухой кератоконъюнктивит (воспалительное заболевание, при котором одновременно поражаются роговица и конъюнктива глаза), ксеростомию (сухость во рту из-за поражения слюнных желез) и ревматоидный артрит. В дальнейшем были описаны и другие сочетания симптомов, например поражения слезных, слюнных и других желез в комбинации с такими системными заболеваниями соединительной ткани, как склеродермия и системная красная волчанка и т.д.

Болезнь Шегрена — это системное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется сухостью слизистых оболочек, обусловленной распространенным поражением желез и вовлечением в процесс мышц, желудочно-кишечного тракта, легких и некоторых других органов. При этом в отличие от синдрома Шегрена у больных не выявляется каких-либо самостоятельных аутоиммунных заболеваний.

Органы пищеварения поражаются примерно у 1/3 больных. Наиболее выраженными симптомами поражения проксимальных отделов ЖКТ являются дисфагия, связанная с ксеростомией, гипокинезией пищевода, а также другие диспептические проявления. Развиваются атрофические изменения со стороны слизистых оболочек пищевода, желудка (атрофический гастрит, часто с гипо- и ахлоргидрией), что проявляется чувством тяжести и дискомфорта в эпигастральной области, тошнотой, отрыжкой. Выраженность клинико-морфологических изменений пищевода и желудка коррелирует с тяжестью поражения слюнных желез. Патология желчевыделительной системы наблюдается у большинства больных: беспокоит чувство тяжести, боль в правом подреберье, горечь во рту, тошнота. У 25 % больных при биопсии обнаруживается хронический антральный гастрит и гастрит тела желудка с явлениями умеренной атрофии и воспаления, у 37 % выявляют H.pylori.

Генез нарушений тонуса и перистальтики пищевода при болезни Шегрена может быть обусловлен многими факторами. Наряду с ксеростомией и поражением желез пищевода несомненную роль играет наличие у этих больных синдрома миопатии, морфологической основой которого являются периваскулярная инфильтрация, миозиты. При гистологическом исследовании выявляются дистрофические изменения в выстилающем пищевод многослойном плоском эпителии. В слизистой оболочке и подслизистой основе обнаруживается диффузная макрофагальная инфильтрация с очаговыми скоплениями лимфоидных клеток вокруг желез, с их вытеснением и замещением.

Описаны отдельные случаи ахалазии пищевода в сочетании со снижением желудочной секреции, названные S. Simila (1978) «сухой ахалазией». Редко наблюдается образование в пищеводе соединительнотканных мембран по типу синдрома Пламмера — Винсона.

Вовлечение в патологический процесс желудка при болезни Шегрена является проявлением генерализованного поражения экзокринных желез и характеризуется развитием хронического гастрита аутоиммунной природы. При изучении секреторной функции желудка выявляется снижение всех показателей, отражающих желудочное сокоотделение. Снижение базальной и максимальной кислотной продукции наблюдается у 80 и 98 % больных соответственно. При этом у 25 % отмечается пентагастринрезистентная ахлоргидрия. Наряду с угнетением кислото­образования снижается пептическая активность желудочного сока. Выраженность секреторных нарушений желудка тесно коррелирует с тяжестью поражения слюнных желез. Развитие хронического гастрита при болезни Шегрена характеризуется не только снижением процессов кислото- и пепсинообразования, но и нарушением слизеобразующей функции желудка. Обнаруживается увеличение вязкости желудочного сока, повышение концентрации углеводных компонентов гликопротеидов желудочной слизи. Снижение секреции хлористоводородной кислоты приводит к увеличению концентрации гастрина в сыворотке крови, наиболее высокое содержание которого свойственно больным с болезнью Шегрена с легкой и среднетяжелой степенью ксеростомии. Тенденция к снижению этого показателя, как правило, наблюдается у больных с тяжелой ксеростомией, что может быть связано с глубокими атрофическими изменениями слизистой оболочки антрального отдела желудка и поражением G-клеток, продуцирующих гастрин.

Гипокинезия двенадцатиперстной кишки (бульбостаз, гипотония) выявляется у 30 % больных. У 21 % больных обнаруживается гипомоторная дискинезия тонкой кишки, реже — явления энтерита.

У 60 % больных развиваются признаки поражения толстой кишки, чаще всего отмечается склонность к запорам. Более чем у половины больных отмечается дисбиоз I степени.

При морфологическом исследовании в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной, сигмовидной ободочной и прямой кишки выявляются изменения, характерные для хронического диффузного дуоденита и сигмоидита иммунной природы (при подостром течении болезни Шегрена) и хронического атрофического дуоденита и сигмоидита (при хроническом течении болезни и при синдроме Шегрена).

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета (болезнь Адамантиада — Бехчета, болезнь «шелкового пути») — идиопатическое воспалительное заболевание с частым вовлечением слизистой рта и других органов, возможными системными проявлениями и поражением сосудов любого калибра. Гистологическая картина поражения тканей часто представлена периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией, васкулитом. За счет поражения vasa vasorum в процесс могут вовлекаться крупные сосуды как артериального, так и венозного русла. Поражение сосудов сопровождается типичной гиперкоагуляцией, которая отчасти объясняется активацией эндотелиальных клеток и тромбоцитов. Характерна склонность к тромбообразованию.

Поражение органов ЖКТ манифестирует абдоминалгиями и диареей. Возможно развитие кишечного кровотечения и перфорации кишечника. Чаще всего поражается илеоцекальный отдел кишечника, реже вовлекаются пищевод, поперечная и восходящая ободочная кишки. Язвы ротовой полости, как правило, рассматриваются терапевтами отдельно от поражений ЖКТ. Сочетание поражения кишечника с такими системными проявлениями, как язвы ротовой полости, узловатая эритема, увеит, артрит, нередко требует дифференциальной диагностики болезни Бехчета с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Гистологически кишечные язвы при болезни Бехчета неотличимы от таковых при язвенном колите. Однако обнаружение гранулем, характерных для болезни Крона, имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Кроме того, некоторую помощь в разграничении этих заболеваний могут оказать дающий положительный результат при болезни Бехчета тест патергии и HLA-типирование.