Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

Временная окклюзия бронха — искусственное разобщение патологического бронхоплеврального сообщения, возникающего при гнойной деструкции легкого, осложненной пиопневмотораксом [1–5]. Лечение в условиях сохраняющегося свища становится весьма длительным, часто неэффективным и нередко заканчивается большой и травматичной операцией.

Принципиально новые возможности в решении этой проблемы открывает метод временной окклюзии бронха, который не только устраняет поступление воздуха в плевральную полость, но и предотвращает аспирацию гнойного содержимого в здоровые отделы легких. Это создает условия для расправления коллабированного легкого, заживления бронхиальных свищей, нормализации легочной вентиляции и газового состава крови.

Используемые при этом обтураторы отличаются характером материала, величиной, формой, а также методикой окклюзии бронха. Не имея сведений об изучении данной проблемы в Украине, мы сочли необходимым проанализировать собственный материал, учтя информацию об этих исследованиях в Российской Федерации и дальнем зарубежье [6, 7, 9, 10].

Цель исследования: разработка новых современных способов лечения острых гнойных деструктивных процессов легких.

Материал и методы

Исследование основано на опыте наблюдения 479 больных с различными формами острой гнойной деструкции легких, находившихся на лечении в клинике за период 1993–2011 г.г. Из них в связи с образованием незаживающих легочно­плевральных свищей 81 пациент в возрасте от 15 до 64 лет подвергся временной окклюзии долевого или сегментарного свищенесущего бронха. У 53 больных процесс локализовался в правом легком, у 25 — в левом. В 3 случаях заболевание имело двухсторонний характер. У 26 пациентов была поражена верхняя доля, у 44 — нижняя, а в 11 случаях отмечена полисегментарная деструкция легких.

Результаты и обсуждение

Первоначально в 55 случаях временная окклюзия выполнялась после дренирования плевральной полости, в условиях применения жесткого бронхоскопа, при общем обезболивании, с введением сплошного поролонового, на металлической основе обтуратора в свищенесущий бронх. Обтурации долевого или сегментарного бронха обязательно предшествовала санация пораженных бронхолегочных участков. При адекватной санации на протяжении 7–9 дней у большей части пациентов удалось получить положительный клинический эффект. Тем не менее у 11 больных возникло прогрессирование деструктивного процесса в связи с неэффективной санацией бронхолегочных участков, расположенных дистальнее места окклюзии.

Из 32 больных, у которых давность образования свищей не превышала 2 недель, 29 выздоровели. Еще у 3 сформировалась пристеночная остаточная сухая полость с множественными бронхоплевральными свищами, после закрытия части которых и локализации процесса в одной доле выполнена ее резекция с благоприятным результатом.

Трудным оказалось лечение у 23 пациентов с легочной деструкцией, осложненной пиопневмотораксом, давностью от 1 до 3 месяцев, в связи с чем потребовалась более продолжительная предварительная санация пораженной зоны.

Из этой группы больных клинико­рентгенологическое выздоровление достигнуто только у 10. Еще у девятерых больных с ригидным легким потребовалась его декортикация с ушиванием легочно­бронхиального свища. Четверо пациентов, поступивших в крайне тяжелом состоянии, с запущенным долговременным воспалительным процессом, умерли, несмотря на проводимые лечебные мероприятия.

Таким образом, методика окклюзии свищенесущего бронха сплошным обтуратором, способствуя расправлению легкого, одновременно не решала проблемы санации бронхолегочного участка, заключенного между обтуратором и нижележащими пораженными отделами легкого, что требовало достаточно длительного и не всегда результативного лечения.

Данное обстоятельство побудило к поискам более оптимального варианта лечебного пособия, при котором возможность раннего расправления коллабированного легкого удачно сочеталась бы с одновременной санацией отключенного бронхолегочного участка.

Это привело нас к мысли о создании полого обтуратора с санационным катетером внутри, которые вводятся в бронх единым блоком, позволяя более эффективно использовать сочетание окклюзионных и санационных возможностей данного метода [8]. С целью исключения ошибочной обтурации близлежащего неповрежденного бронха под контролем торакоскопа и бронхоскопа санационный катетер окклюзионного устройства проводят с помощью временно фиксированного к нему проводника. Последний предварительно вводится через периферическое отверстие бронхиального свища в центральные отделы трахеобронхиального дерева. Потягиванием проводника и соединенного с ним катетера через периферическое отверстие бронхиального свища на грудную стенку обеспечивается постепенное введение обтуратора в свищенесущий бронх, что значительно легче выполняется справа.

Применив  данный способ у 26 пациентов с остролегочной деструкцией, осложненной легочно­плевральным свищом, далось достичь полноценного клинического эффекта у 24 больных, у которых пневмонэктомия являлась весьма рискованным лечебным пособием.

Метод обеспечивает оптимальную санацию пораженных бронхолегочных сегментов в условиях окклюзии свищенесущего бронха в сочетании с возможностью постепенного расправления легкого (рис. 1). Проведение вакуум­аспирации содержимого абсцесса, постоянный лаваж гнойной полости антисептическими растворами с последующим введением антибиотиков препятствуют распространению инфекции, образованию новых бронхиальных свищей. Кроме того, возможность проведения последующей санации в условиях уже выполненной окклюзии обеспечивает значительное сокращение сроков лечения этого контингента больных.

Таким образом, положительный эффект лечения острой гнойной легочной деструкции с применением окклюзии свищенесущего бронха достигнут у 68 из 81 (84 %) пациента (табл. 1). Окклюзия свищенесущего бронха может быть методом выбора в лечении деструктивных процессов в легких.

Выводы

Использование полого обтуратора с катетером обеспечивает высокоточную окклюзию, надежную фиксацию обтуратора в бронхе, а также позволяет проводить санацию пораженных участков легкого в условиях выполненной окклюзии, которая определяет положительный эффект лечения и значительно сокращает его продолжительность.