Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

Операцией выбора в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является лапароскопическая пластика пищеводного отверстия (ПОД) и фундопликация. В настоящее время вопрос выбора метода пластики ПОД является одним из наиболее дискутабельных вопросов. Данные литературы демонстрируют высокую частоту рецидивов грыж и ГЭРБ, вплоть до 42 %, особенно после крурорафии [4, 7–10, 13]. Были разработаны разные методики пластики ПОД сетчатыми трансплантатами, и несколько исследований показали их преимущества [1, 6, 7, 9, 12]. Несмотря на это, вопросы необходимости применения сеток и конкретных методик аллопластики остаются спорными, т.к. использование аллотрансплантатов может приводить к пищеводным осложнениям [5, 7, 8, 14]. Также не определен точный критерий для классификации ГПОД, хотя таковая необходима, т.к. частота рецидивов сильно зависит от размера грыжевого дефекта, и на этом должен быть основан метод пластики.

Цели работы: 1) анализ отдаленных результатов (в данной работе — анатомических рецидивов и дисфагии) лапароскопической пластики ПОД; 2) разработка и обоснование новой классификации ГПОД, основанной на площади поверхности пищеводного отверстия диафрагмы (ПППОД); 3) определение наиболее оптимального метода пластики ПОД при разных типах ГПОД. Дизайн работы — обсервационное исследование.

Материал и методы

С 1994 по 2011 год лапароскопические операции по поводу ГПОД и ГЭРБ были выполнены у 1780 больных одной бригадой хирургов. Для статистически корректного анализа из числа этих пациентов были исключены:

1) 300 больных, оперированных с 1994 по 2000 год («кривая обучения»);

2) 68 больных с дискинезиями пищевода;

3) 29 больных с риском анестезии ASA III и IV из­за тяжелой сопутствующей патологии и с возрастом более 75 лет;

4) 316 больных с фундопликацией по Тупе (256), Розетти (25), Дору (35) (т.е. анализу подвергнуты только пациенты с фундопликацией по Ниссену);

5) 99 больных с ГЭРБ без ГПОД и 109 больных с ГЭРБ и ГПОД I типа I степени по Петровскому.

Таким образом, проанализированы результаты 787 операций. Из них ГПОД I типа II степени имели место у 185 больных, ГПОД I типа III степени — у 278, ГПОД II типа — у 48, ГПОД III типа — у 264, ГПОД IV типа — у 12 больных. Далее больные были разделены на 3 группы согласно новой классификации в зависимости от ПППОД (табл. 1), по методике Granderath и соавт. (2007) [10].

I группу составили 343 пациента с ПППОД менее 10 см² (малые ГПОД), которым выполнялась только крурорафия. II группа — 358 пациентов с ПППОД 10–20 см² (большие ГПОД), которым выполнялась как крурорафия (103 больных), так и пластика ПОД сетчатым трансплантатом в сочетании с крурорафией (255 больных: у 97 — on­lay пластика полипропиленовым трансплантатом Prolene, у 158 — оригинальная методика sub­lay пластики облегченным композитным трансплантатом Ultrapro). III группа — 86 пациентов с ПППОД более 20 см² (гигантские грыжи), которым выполнялась только пластика ПОД сетчатым трансплантатом в сочетании с крурорафией (у 32 — on­lay пластика, у 54 — оригинальная методика) (табл. 1).

Техника оригинальной методики двуслойной пластики ПОД облегченным композитным (частично рассасывающимся) трансплантатом подробно описана в наших предыдущих публикациях и неоднократно представлялась на международных конгрессах. Ключевым моментом пластики является расположение трансплантата позади ножек диафрагмы так, чтобы его край не контактировал с пищеводом, с последующей крурорафией, закрывающей трансплантат. На протяжении 4–8 недель волокна трансплантата частично рассасываются, что позволяет предотвратить последующее рубцевание ПОД и пищевода. Пластика ПОД облегченными композитными сетчатыми трансплантатами является перспективной методикой, и, возможно, именно она станет оптимальной, поскольку эффективно предотвращает как рецидивы, так и пищеводные осложнения.

Методы исследования включали опросники симптомов, рентгенологическое обследование, эндоскопическое исследование и суточный внутрипищеводный рН­мониторинг.

Статистический анализ. Анализ частоты рецидивов и дисфагии, фигурирующий в данной работе, проведен с помощью критерия хи­квадрат. Сравниваемые группы оказались сопоставимыми по демографическим показателям (возраст, пол, класс ASA) и предоперационным данным. Обработка данных произведена с использованием программы StatSoft Statistica 10.0.

Результаты и обсуждение

Отдаленные результаты изучены в среднем через 32 месяца (10–60) у 716 пациентов (90,9 %).

В I группе рецидивы имели место у 11 больных (3,5 %), а дисфагия — у 6 больных (1,9 %). Во II группе рецидивы имели место у 23 пациентов (7,1 %), дисфагия — у 21 пациента (6,5 %). Сравнивая частоту рецидивов у больных I группы и подгруппы A II группы, мы получили достоверную разницу в пользу первой: 11 больных (3,5 %) против 11 больных (11,9 %) (p = 0,0016). Между подгруппами II группы были достоверные различия по частоте как рецидивов (11 (11,9 %) против 12 (5,2 %) (p = 0,0212) в пользу аллопластики), так и дисфагии (2 (2,2 %) против 19 (8,2 %) (p = 0,0446) в пользу крурорафии). Сравнив 2 разные методики в пределах подгруппы В, мы не увидели достоверных различий по частоте рецидивов (5 (5,6 %) против 7 (4,9 %) (p = 0,8185)), но получили достоверное отличие по частоте дисфагии в пользу оригинальной методики (16 (17,9 %) против 3 (2,1 %) (p = 0,0001)). В III группе частота рецидивов составила 19 % (15 больных), а дисфагии — 8,8 % (7 больных). Сравнивая результаты аллопластики в этой группе с подгруппой В II группы, мы получили достоверное отличие в пользу больших грыж (15 (19 %) против 12 (5,2 %) (p = 0,0002)), во то время как по частоте дисфагии достоверных отличий не было (7 (8,98 %) против 19 (8,2 %) (p = 0,2046)). Аналогично II группе, сравнивая подгруппы III группы (пластику полипропиленовой сеткой с оригинальной методикой), мы не увидели достоверных различий по частоте рецидивов (10 (20,0 %) против 5 (17,2 %) (p = 0,7632)), но получили достоверное отличие по частоте дисфагии в пользу оригинальной методики (6 (20,7 %) против 1 (2,0 %) (p = 0,0048)).

Изучение отдаленных результатов лапароскопических операций по поводу ГЭРБ и небольших скользящих ГПОД показывает, что частота успешных вмешательств колеблется в пределах 80–90 % [3]. При этом всегда используется крурорафия, и анатомические рецидивы редки. Напротив, частота рецидивов после пластики больших и гигантских смешанных и параэзофагеальных ГПОД остается высокой. Недавно опубликованный метаанализ показал, что средняя частота анатомических рецидивов таких грыж соcтавляет 25 %, достигая у некоторых авторов 42 % [13]. Подобные результаты продемонстрировал и ряд обзорных статей: по данным Draaisma и соавт. (2005), средняя частота рецидивов была 7 % (0–42); по данным Johnson и соавт. (2006), у пациентов, перенесших крурорафию, средняя частота рецидивов составила 10,7 % (0–26) [4, 11]. Поэтому одной из наиболее актуальных задач современной лапароскопической хирургии является разработка оптимальных методик пластики больших и гигантских ГПОД.

Для уменьшения высокой частоты рецидивов к пластике ПОД была применена технология аллопластики. Это позволило существенно снизить частоту рецидивов. Frantzides и соавт. (2002) в проспективном рандомизированном исследовании, сравнивавшем пластику политетрафлюорэтиленовым (ПТФЭ) трансплантатом с крурорафией, получили достоверное снижение частоты рецидивов в группе ПТФЭ­пластики: 0 против 22 % [6]. Затем Granderath и соавт. (2005) сравнили пластику полипропиленовым трансплантатом с крурорафией в проспективном рандомизированном исследовании; частота рецидивов оказалась достоверно ниже в группе аллопластики: 8 против 26 % [9]. В обзоре Johnson и соавт. (2006) было показано, что средняя частота рецидивов снижается при использовании аллопластики по сравнению с крурорафией: 10,7 % против 1,9 % [11]. Другие обзоры демонстрируют подобные результаты [4, 7, 14]. Однако следует обратить внимание, что в большинстве публикаций термин «рецидив» точно не определен. С одной стороны, не во всех анализируемых работах было рутинно использовано рентгенологическое исследование при оценке отдаленных результатов [4]. В результате частота рецидивов в 1,5–2 раза выше в работах, где рентгеноскопия пищевода выполнялась в более чем 75 % случаев [4]. C другой стороны, часть пациентов с полной или практически полной несостоятельностью пластики с миграцией проксимальной части желудка и фундопликационной манжетки в средостение не испытывают каких­либо болей или симптомов ГЭРБ [1, 4]. Если у них не обнаруживается рефлюкс­эзофагит и суточный внутрипищеводный рН­мониторинг показывает нормальные значения, такой рецидив следует выделять в отдельный тип — бессимптомный истинный рецидив, т.к. большинство таких пациентов не будут нуждаться в реоперации. Напротив, при комбинации рецидива грыжи и рецидива ГЭРБ или рецидива грыжи с болевым синдромом или дисфагией — симптомном истинном рецидиве, как правило, показана повторная операция. Также в отличие от описанных истинных рецидивов при рентгенологическом обследовании может быть обнаружена небольшая бессимптомная скользящая или параэзофагеальная грыжа. С учетом исходного размера грыжевого дефекта нет ничего удивительного, что такой небольшой «рецидив» возникает спустя некоторое время после пластики. Такие грыжевые выпячивания, наверное, должны называться ложными рецидивами, если они действительно бессимптомны и не увеличиваются со временем. В качестве примера Andujar и соавт. (2004) доложили о выявлении небольших бессимптомных скользящих грыж у 20 % оперированных пациентов, при этом ни в одном случае они не потребовали реоперации [1]. Таким образом, для четкой оценки эффективности того или иного метода пластики больших и гигантских ГПОД необходимы унифицированные понятия типов рецидивов. В данной работе мы анализировали частоту симптомных истинных рецидивов.

Хотя аллопластика уменьшает частоту рецидивов, она может вызвать ряд осложнений со стороны пищевода, не характерных для крурорафии: длительная функциональная дисфагия, рубцовые стриктуры пищевода и аррозии пищевода трансплантатом. По данным литературы, стойкая дисфагия, связанная с воздействием трансплантата, не превышает 10 %. В проспективном рандомизированном исследовании Granderath и соавт. (2005) частота дисфагии в группе аллопластики была достоверно выше, чем в группе крурорафии: 35,3 против 19,8 % [9]. Однако при оценке отдаленных результатов через 1 год после операции эти проценты уже достоверно не отличались: 4,9 против 4,4 % [8]. Опрос членов SAGES, опубликованный Frantzides и соавт. (2010), показал, что полипропиленовые, а также ПТФЭ сетчатые трансплантаты характеризуются наибольшим процентом пищеводных осложнений, хотя они характеризуются наименьшим процентом рецидивов [5]. Интересно, что в данном исследовании промежуточное положение в плане рецидивов и пищеводных осложнений занимают облегченные трансплантаты [5]. К счастью, тяжелые рубцовые стриктуры и аррозии пищевода встречаются не так уж часто, хотя некоторые авторы описывают фатальные осложнения аллопластики ПОД [7, 14]. В результате для уменьшения риска развития этих осложнений была предложена ксенопластика. Проспективное рандомизированное исследование Oeschlager и соавт. (2011) показало несущественную разницу в плане частоты рецидивов между биологическим трансплантатом и крурорафией, но в то же время не увидело ни одного случая пищеводных осложнений при использовании ксенопластики [12]. Подобные данные были получены и Frantzides и соавт. (2010) [5]. Другие литературные данные и заключения участников международных конгрессов сходятся во мнении, что использование биологических трансплантатов нецелесообразно при больших и гигантских ГПОД из­за высокого процента рецидивов и их высокой стоимости. Исходя из вышесказанного, можно суммировать: в литературе в настоящее время есть четкая установка, что большие и гигантские грыжи нуждаются в аллопластике, но поиск оптимальных трансплантатов и метода их фиксации с целью профилактики пищеводных осложнений продолжается.

На наш взгляд, если аллопластика несет риск развития осложнений, необходимы четкие показания к ее использованию. Как предполагается большинством авторов, основной критерий для использования сеток — большой размер грыжевого дефекта. Первыми, кто определил, что пороговый уровень между диаметрами малых и больших грыж составляет 5 см, были Champion и соавт. (1998) [2]. Они получили большую частоту рецидивов в последней группе, и после этого большинство специалистов стали выполнять пластику ПОД сетчатым трансплантатом, когда диаметр грыжевого дефекта превышал 5 см. Опрос членов SAGES, опубликованный Frantzides и соавт. (2010), подтвердил это: 45 % респондентов используют размер грыжевого дефекта как основной критерий для применения аллопластики, а 50 % из них применяют сетку при диаметре ПОД более 5 см [5]. Измерение площади поверхности пищеводного отверстия диафрагмы было впервые описано Granderath и соавт. (2007), и этот показатель является более точным, чем диаметр [10]. Авторы подбирали метод пластики, ориентируясь на ПППОД, и показали, что чем больше этот показатель, тем больший процент рецидивов и тем весомее показания к аллопластике [11]. Метод определения ПППОД основан на измерении поперечного и продольного размера ПОД после полной мобилизации его краев и расчете показателя по следующей формуле: ПППОД = arcsin (ПР/2/ВР) ^. ВР², где ВР — вертикальный размер, ПР — поперечный размер [10]. Наш большой опыт применения различных методов лапароскопической пластики ПОД также привел нас к мнению, что частота рецидивов сильно зависит от размеров грыжевого дефекта. Поэтому мы создали новую классификацию ГПОД в зависимости от ПППОД. Мы считаем, что эта классификация позволит унифицировать методы пластики не только среди практических врачей, но и среди ученых, публикации которых посвящены этой сложной проблеме. Завершенные к настоящему времени работы первого уровня доказательности не ставили первичной целью изучение зависимости результатов операций от размеров ПОД. Например, в работе Frantzides и соавт. (2002) хотя и показано достоверное уменьшение частоты рецидивов при аллопластике по сравнению с крурорафией, но исследование включало только пациентов с диаметром ПОД 8 см и более, т.е. не ясно, сохраняется ли этот эффект при меньшем диаметре, скажем, от 5 до 8 см [6].

Возвращаясь к полученным нами данным, можно сказать, что результаты в I группе (и рецидивы, и дисфагия) являются удовлетворительными, соответствуют литературным [4, 10]. Они вряд ли могут быть значительно улучшены, в т.ч. за счет аллопластики, т.к. при малых ГПОД (ПППОД < 10 см²) она не оправдана. Во II группе рецидивы имели место в 7,1 % случаев, что закономерно для больших грыж, как уже обсуждалось выше. В этой группе дисфагия имела место в 6,5 % случаев, что также закономерно с учетом применения сетчатого трансплантата, как было показано ранее. Сравнивая частоту рецидивов у больных I группы и подгруппы A II группы, мы получили достоверную разницу в пользу первой, что влечет за собой важный вывод: при ПППОД 10–20 см² резко возрастает процент рецидивов при использовании крурорафии, что подтверждает правильность и практическую значимость разделения грыж на малые и большие по ПППОД. Следовательно, при малых ГПОД крурорафия адекватна, при больших — очевидно, необходима пластика сетчатым трансплантатом. Далее между подгруппами II группы были достоверные различия по частоте как рецидивов в пользу аллопластики, так и дисфагии в пользу крурорафии. Первое еще раз подтверждает правильность предложенной классификации и необходимость использования при больших ГПОД для профилактики рецидивов аллопластику, второе демонстрирует необходимость поиска оптимального сетчатого трансплантата для профилактики пищеводных осложнений. Сравнив 2 разные методики в пределах подгруппы В, мы не увидели достоверных различий по частоте рецидивов, но получили достоверное отличие по частоте дисфагии в пользу оригинальной методики, что уже неоднократно звучало в наших работах и докладах и еще раз позволяет сделать вывод о целесообразности использования именно этой методики (sub­lay пластики облегченным композитным трансплантатом) при больших ГПОД. Чтобы сделать окончательный вывод не только о большей эффективности оригинальной методики (чем крурорафии) в плане профилактики рецидивов при больших ГПОД, но и сопоставимой с крурорафией безопасности в плане пищеводных осложнений, нами запланировано проведение соответствующего проспективного рандомизированного исследования.

В III группе частота рецидивов достигла 19 %, что характерно для гигантских грыж по данным мировой литературы, как уже обсуждалось выше, и, конечно, требует дальнейшего улучшения. Сравнивая результаты в III группе с подгруппой В II группы, мы увидели достоверное отличие по частоте рецидивов в пользу больших грыж, в то время как по частоте дисфагии достоверных отличий получено не было. Аналогично II группе, этот результат подтверждает целесообразность разделения ГПОД на большие и гигантские (ПППОД > 20 см²) не только на основании размера и технических трудностей, сопровождающих мобилизацию структур, а в первую очередь на основании резкого возрастания частоты рецидивов при гигантских грыжах по сравнению с большими, несмотря даже на пластику сеткой. Таким образом, пластика сетчатым трансплантатом определенно показана при гигантских грыжах, но необходимо совершенствование методик для уменьшения процента рецидивов. Основной курс здесь — создание новых трансплантатов, которые бы надежно удерживали диафрагмальный каркас для профилактики рецидива и в то же время не вызывали бы пищеводных осложнений. Проблема в настоящее время заключается в том, что имеющиеся на сегодня в арсенале хирургов трансплантаты не отвечают обоим критериям, поэтому поиск новых технических решений продолжается. Так же, как и во II группе, сравнивая подгруппы III группы (пластику полипропиленовой сеткой с оригинальной методикой), мы не увидели достоверных различий по частоте рецидивов, но получили достоверное отличие по частоте дисфагии в пользу оригинальной методики. Это еще раз подтверждает, что оригинальная методика безопасна в плане пищеводных осложнений и поэтому заслуживает широкого признания.

Выводы

1. На основании полученных достоверных отличий в частоте рецидивов в зависимости от ПППОД для выбора метода пластики необходимо измерять соответствующий показатель и пользоваться разработанной классификацией.

2. При малых ГПОД (ПППОД < 10 см²) оптимальным видом пластики ПОД является крурорафия.

3. При больших ГПОД (ПППОД 10–20 см²) оптимальным видом пластики ПОД представляется оригинальная методика sub­lay пластики облегченным композитным трансплантатом.

4. При гигантских ГПОД (ПППОД > 20 см²) оригинальная методика sub­lay пластики облегченным композитным трансплантатом дает результаты, сопоставимые с данными мировой литературы, но требующие улучшения путем разработки более эффективных и безопасных видов пластики.