Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012
Вернуться к номеру
Інтенсивна терапія третинного перитоніту
Авторы: Матвійчук О.Б., Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Рубрики: Хирургия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Серед проблем ургентної абдомінальної хірургії перитоніт посідає одну з чільних позицій. Метою дослідження було оцінити ефективність підходів до інтенсивної терапії третинного перитоніту.
Вивчено 179 клінічних випадків перитоніту: 147 — вторинного та 32 — третинного. У групі третинного перитоніту найчастішими інфектами виявились метицилін-резистентний Staph.aureus, Ps.aeruginosa, Enterococcus faecalis, Acinetobacter baumannii та Candida spp. Схеми інтенсивної терапії у групах вторинного та третинного перитоніту були практично однаковими, проте їх ефективність суттєво різнилась. Звернули на себе увагу поява та превалювання поліорганної недостатності та, незважаючи на потужну фармакотерапію, істотно вища летальність у випадку третинного перитоніту. Проведене дослідження засвідчило високу складність проблеми третинного перитоніту щодо інтенсивної терапії та вказує на необхідність розроблення більш ефективних методів стабілізації стану хірургічного хворого.
Среди проблем ургентной абдоминальной хирургии перитонит занимает одну из главных позиций. Целью исследования было оценить эффективность подходов к интенсивной терапии третичного перитонита. Изучено 179 клинических случаев перитонита: 147 — вторичного и 32 — третичного. В группе третичного перитонита наиболее частыми инфектами оказались метициллин-резистентный Staph.aureus, Ps.aeruginosa, Enterococcus faecalis, Acinetobacter baumannii и Candida spp. Схемы интенсивной терапии в группах вторичного и третичного перитонита были практически одинаковыми, но их эффективность существенно отличалась. Обратили на себя внимание появление и превалирование полиорганной недостаточности и, несмотря на мощную фармакотерапию, значительно более высокая летальность в случае третичного перитонита. Проведенное исследование засвидетельствовало высокую сложность проблемы третичного перитонита в отношении интенсивной терапии и указывает на необходимость разработки более эффективных методов стабилизации состояния хирургического больного.
Amongst the problems of emergency abdominal surgery, peritonitis has one of the main positions. The aim of the study was to evaluate the efficacy of approaches to intensive care of tertiary peritonitis. The research enrolled 179 clinical cases of peritonitis: 147 — of secondary one and 32 — of tertiary one. In the group of tertiary peritonitis the most frequent infectious agents were methicillin-resistant Staph.aureus, Ps.aeruginosa, Enterococcus faecalis, Acinetobacter baumannii and Candida spp. The schemes of intensive care in groups of secondary and tertiary peritonitis were almost similar, though their efficacy significantly differed. Occurrence and prevalence of multiple organ failure and, despite the powerful drug treatment, a significantly higher mortality rate in the case of tertiary peritonitis were noted. The results of research emphasize the great complexity of the problem of tertiary peritonitis and indicate the need of elaboration of much more effective ways to stabilize the surgical patient.
перитоніт, третинний перитоніт, інтенсивна терапія.
перитонит, третичный перитонит, интенсивная терапия.
peritonitis, tertiary peritonitis, intensive care.
Вступ
Серед проблем ургентної абдомінальної хірургії перитоніт упродовж сторіч посідає одну з чільних позицій [11–13]. Згідно з сучасними баченнями, гостре запалення очеревини є абдомінальним різновидом сепсису та надалі залишається основною причиною суттєвих показників летальності [5, 7, 9]. Визначальними причинами смерті оперованих із приводу перитоніту визнано складність подолання ендогенної інтоксикації як наслідку продуктивного бактеріального запалення [1, 2, 6, 10, 14]. Високоактуальним, однак недостатньо вивченим є третинний тип перитоніту [11, 12, 21]. Лікування перитоніту традиційно включає 2 ланки: провідну — хірургічну й ад’ювантну — терапевтичну [8, 23]. До арсеналу інтенсивної терапії третинного перитоніту залучено чимало медикаментозних, ентерогепатопротективних, детоксикуючих та імуномодулюючих методик, проте така багатовекторність залишає проблему далекою від вирішення [4, 15, 20, 23].
Мета дослідження. Оцінити ефективність підходів до інтенсивної терапії третинного перитоніту.
Матеріал та методи
Вивчено 179 клінічних випадків перитоніту за період 2006–2011 рр. Переважали чоловіки (63,7 %). Вік хворих — 18–92 років (середній — 48,9 ± 19,2 року).
Причиною вторинного перитоніту були деструкційний апендицит (49,9 %), гангренозний холецистит (17,4 %), перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки (11,7 %), некроз і перфорація защемленої петлі тонкої кишки (8,2 %), перфорація раку товстої кишки (6,1 %), травматичне ушкодження тонкої кишки (4,3 %), перфорація раку шлунка (2,4 %), гангрена та перфорація тонкої кишки на ґрунті мезентерійного тромбозу (2,1 %). Анамнез захворювання перевищив 24 год у 36,2 % випадків. У 19,2 % пацієнтів на момент госпіталізації діагностовано супутню патологію, яка у 61 % потребувала медикаментозної корекції. Всіх пацієнтів прооперовано у невідкладному порядку. Антибіотикотерапія (АБТ) полягала в застосуванні ципрофлоксацину + нітроімідазолу (38,7 %), моксифлоксацину + нітроімідазолу (34,2 %), ертапенему (27,1 %). Дифузним поширення перитоніту було в 37,5 % випадків, місцевим невідмежованим — у 56,4 %. Мікробіологічне дослідження перитонеального ексудату виявило E.сoli, Str.haemolyticus та Citrobacter freundii. У післяопераційному періоді 29,6 % пацієнтів перебували у відділенні інтенсивної терапії для стабілізації стану (середня тривалість — 2,2 ± 0,9 доби). У лікувальній схемі під постійним лабораторним та гемодинамічним контролем використовували внутрішньовенну інфузію з метою корекції гіповолемії та детоксикації, оксигенотерапію, за показаннями — гепатопротектори, діуретики, прометаболіти. Ознаки помірної ентеральної недостатності (паретичні явища, катаболічний зсув) визначили потребу в призначенні прокінетиків та продовження назогастральної інтубації. З-поміж інших органних недостатностей зафіксовано тільки ниркову в початкових стадіях (12,1 %). У 32,1 % хворих на 4–5-ту добу АБТ модифіковано в ескалаційну з причини негативної клінічної динаміки хворих. Померли 9,8 % хворих. Згідно з висновками автопсій, причиною летального кінця в 4,9 % виявився сепсис, у 76,5 % випадків — поліорганна, а саме печінково-ниркова недостатність.
Третинним перитоніт визнано в 32 (17,9 %) випадках. У структурі першопричин домінувала заавансована онкопатологія травного тракту (80,8 %), серед інших етіофакторів були заочеревинна флегмона та складні для санації множинні міжпетльові абсцеси. За тяжкістю стану всі пацієнти цієї групи знаходились у відділенні інтенсивної терапії. У 5 пацієнтів анамнез цукрового діабету (4 — І типу та 1 — ІІ типу) перевищував 10 років, 2 отримували гормонотерапію. Антибіотиками вибору для АБТ були іміпенему циластатин (51,7 %), піперациліну тазобактам (29,3 %), моксифлоксацин + нітроімідазол (19 %). У 5 (15,6 %) пацієнтів використано комбінацію з амікацином, 25 (78,1 %) хворих отримали фунгіциди внутрішньовенно. Релапаротомії виконано всім пацієнтам із третинним перитонітом, 68,5 % із них — двічі. Бактеріологічним дослідженням перитонеального ексудату верифіковано наявність метицилін-резистентного Staph.aureus (65,1 %), Ps.aeruginosa (34,4 %), Enterococcus faecalis (30,3 %), Acinetobacter baumannii (21,2 %) та види Candida spp. (6,9 %). У 19,7 % випадків росту патогенної флори не отримано. Штучну вентиляцію легень із додатковою оксигенацією налагоджено в 25,4 % випадках (середня тривалість — 5,8 ± ± 1,4 доби). Ознаки ниркової недостатності зафіксовано в 62,1 % випадків, яка поєдналась із печінковою в 78,5 %. Ентеральна недостатність різного ступеня тяжкості була виявлена у всіх хворих, що вимагало комбінації парентерального та зондового харчування з використанням прокінетиків, пре- та пробіотиків. Як і в групі вторинного перитоніту, всім пацієнтам проводили медикаментозну профілактику стресових виразок та, за показаннями, венозного тромбоемболізму. Тяжкий сепсис розвинувся у 22 (68,7 %) хворих. Летальність становила 74,3 %, її причиною були поліорганна недостатність, вентилятор-асоційована пневмонія та заавансований онкопроцес.
Результати дослідження та їх обговорення
Третинний перитоніт є рекурентною формою абдомінального сепсису, який призводить до високої летальності [12, 18, 22]. Схеми інтенсивної терапії у групах вторинного та третинного перитоніту були практично однаковими, проте їх ефективність суттєво різнилась. Звернули на себе увагу поява та превалювання поліорганної недостатності та, незважаючи на потужну фармакотерапію, істотно вища летальність у випадку третинного перитоніту. На сьогодні не існує вірогідних предикторів переходу вторинного перитоніту в третинний та дієвих способів запобігання цьому [3, 17]. Полярними залишаються й позиції щодо характеру та обсягу медикації в рамках інтенсивної терапії, зокрема використання кардіопресорів при септичному шоку [16, 18, 23]. Суттєвим фактором ефективності антибактеріальної терапії є стартова антибіотикочутливість флори травного тракту хворого, проте оцінити її в умовах ургентної хірургії практично нереально [18]. Ретельний добір показань до проведення релапаротомій, а також їх терміну визнано основним фактором прогнозу у хворих із третинним перитонітом [19].
Висновки
Проведене дослідження свідчить про високу складність проблеми третинного перитоніту щодо лікування та моніторингу його ефективності. Відсутність чіткого бачення підходів до інтенсивної терапії третинного перитоніту потребує встановлення конкретних показань до кожного з її компонентів і пошуку більш ефективних методів стабілізації стану хірургічного хворого.
1. Василюк М.Д. Ендотоксикоз у хворих з перитонітом і прогнозування його перебігу / М.Д. Василюк, В.О. Кавин // Галицький лікарський вісник. — 2004. — Т. 11, № 4. — С. 104-107.
2. Гаджиев Н.Дж. Клинико-лабораторная оценка эффективности системной и местной озонотерапии в комплексном лечении острого распространенного перитонита / Н.Дж. Гаджиев, М.Н. Тарвердиев // Харківська хірургічна школа. — 2008. — № 4. — С. 15-19.
3. Гирш А.О. О сопряженности показателей эндотоксикоза, иммунореактивности, центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных сахарным диабетом с разлитым перитонитом / А.О. Гирш, О.А. Малков, В.Н. Лукач // Интенсивная терапия. — 2005. — № 3. — С. 125-126.
4. Глухов А.А. Метод пристеночно-полостной санации кишечника в комплексном лечении острого распространенного перитонита / А.А. Глухов, А.И. Жданов, А.А. Андреев // Вестник хирургии. — 2004. — Т. 163, № 2. — С. 41-45.
5. Діагностика і лікування перитоніту в умовах багатопрофільної лікарні / В.І. Десятерик, С.П. Міхно, С.О. Аксентєв [та ін.] // Харківська хірургічна школа. — 2005. — № 1. — С. 27-29.
6. Ендогенна інтоксикація при гострому перитоніті та його лікування / В.О. Кавин, Ю.Л. Попович, Н.Є. Ковальчук [та ін.] // Шпитальна хірургія. — 2009. — № 1. — С. 49-51.
7. Защита печени у больных разлитым гнойным перитонитом, осложненным сепсисом / Л.Л. Плоткин, В.Н. Бордуновский, Е.Н. Базарова [и др.] // Анестезиология и реаниматология. — 2008. — № 4. — С. 39-40.
8. Обоснование использования низкопоточной гемофильтрации в комплексной интенсивной терапии септического шока / Л.Е. Шукевич, Ю.А. Чурляев, Д.Л. Шукевич [и др.] // Медицина неотложных состояний. — 2008. — № 6(19). — С. 22-25.
9. Оцінка важкості стану хірургічного хворого / В.О. Сипливий, О.І. Дронов, К.В. Конь, Д.В. Євтушенко. — Київ: Майстерня Книги, 2009 — 128 с.
10. Патогенетическая целесообразность проведения эфферентной терапии для коррекции нарушений иммунитета и фагоцитоза при перитоните / О.А. Беляева, М.Ф. Скуратовский, Н.П. Пеньковская [и др.] // Хірургія України. — 2004. — № 3(11). — С. 73-77.
11. Перитонит: практическое руководство / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонова — Москва: Литтерра, 2006 — 208 с.
12. Перитоніт — одвічна проблема невідкладної хірургії: Монографія / За ред. В.П. Польового, В.В. Бойко, Р.І. Сидорчука. — Чернівці: Медуніверситет. — 2012. — 376 с.
13. Распространенный гнойный перитонит / В.В. Бойко, И.А. Криворучко, С.Н. Тесленко [и др.] — Харків: Прапор, 2008. — 280 с.
14. Торба А.В. Применение фотохимически активированной мази на полиэтиленоксидной основе для лечения перитонита / А.В. Торба // Клінічна хірургія. — 2005. — № 6. — С. 35-37.
15. Чурпій І.К. Профілактика печінкової недостатності у хворих з перитонітом / І.К. Чурпій // Матеріали ХХІІ з’їзду хірургів України, 2–5.06.2010 р. — Т. 2. — С. 228-229.
16. Dellinger R.P. Cardiovascular management of septic shock / R.P. Dellinger // Crit. Care Med. — 2003. —№ 31. — P. 946-955.
17. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock / E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad [et al.] // N. Eng. J. Med. — 2001. — № 345. — P. 1368-1377.
18. Malangoni M.A. Peritonitis — the Western experience / M.A. Malangoni, T. Inui // World Journal of Emergency Surgery. — 2006. — Vol. 25, № 1. — Режим доступу до журн.: http://www.wjes.org/content/1/1/25
19. Mulari K. Severe secondary peritonitis following gastrointestinal tract perforation / K. Mulari, A. Leppаniemi // Scandinavian Journal of Surgery. — 2004. — № 93. — P. 204-208.
20. Rationale for the use of extracorporeal treatments for sepsis / C. Ronco, V. D’Intini, R. Bellomo [et al.] // Анестезиология и реаниматология. — 2005. — № 5. — С. 87-91.
21. Simmen H.P. Peritonitis: Classification and Causes / H.P. Simmen, M. Heinzelmann, F. Largiader // Dig. Surg. — 1996. — Vol. 13. — P. 381-383.
22. Weiss G. Infectiological diagnostic problems in tertiary peritonitis / G. Weiss, F. Meyer, H. Lippert // Langenbecks Arch. Surg. — 2006. — № 391(5). — P. 473-82.
23. Winter V. Sepsis and multiple organ dysfunctions: pathophysiology and the topical concepts of treatment / V. Winter, E. Czeslick, A. Sablotzki // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 5. — С. 66-72.