Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

Вступ

Пухлиноподібні утворення з локалізацією на шиї ставлять перед практичним лікарями різних спеціальностей ряд проблемних діагностичних і лікувальних задач. Складна топографо-анатомічна будова шиї, тісний взаємозв’язок різноманітних за морфологією та функцією органів зумовлює багатогранність клінічних проявів при їх пухлинних ураженнях та створює труднощі в їх диференціальній діагностиці [1, 2]. Видатний онколог і провідний спеціаліст у хірургії пухлин голови та шиї професор О.І. Пачес застерігав: «Дуже важливо, щоб кожен лікар, який установив діагноз пухлини в ділянці голови чи шиї і взявся лікувати хворого, пам’ятав про велику відповідальність, яку він взяв на себе, бо тільки знання клінічного перебігу численних пухлин голови і шиї, особливостей їх діагностики, специфіки терапії можуть забезпечити позитивні близькі і віддалені результати» [1]. Особливу актуальність вказана патологія набуває при впровадженні сімейної медицини, коли клінічну задачу доведеться вирішувати лікарю передової ланки медичної допомоги.

Мета дослідження — аналіз структури пухлиноподібних уражень шиї та результатів їх лікування з метою удосконалення діагностично-лікувальної програми.

Матеріал і методи

Проведено аналіз лікування 298 пацієнтів із пухлинами шиї, які лікувалися в хірургічних відділеннях клінічної бази кафедри хірургії, травматології та ортопедії ФПО Дніпропетровської медичної академії за 2009–2010 рр. Серед пацієнтів переважали жінки 204 (70,1 %). Вік пацієнтів коливався у межах від 18 до 82 років, із переважанням вікової категорії 35–45 років — 174 (58,4 %) та 55–65 років — 82 (27,5 %). Для діагностики пухлин застосовувалися клінічні методи обстеження, загальноклінічні та біохімічні лабораторні обстеження крові, променеві методи діагностики: ультразвукова діагностика (УЗД) із прицільною тонкоголковою аспіраційною пункційною біопсією (ТАПБ); рентгенографія; комп’ютерна й магнітно-резонансна томографія, ендоскопічні методи: ларингоскопія, фібробронхоскопія, фіброезофагогастроскопія.

Результати і обговорення

Поява пухлиноподібного вогнища на шиї примушує лікаря, до якого вперше звертається пацієнт, вирішувати декілька важливих питань. По-перше, із якої анатомічної структури походить пухлина, по-друге, яку морфологічну структуру вона має. Адже на долю злоякісних пухлин із локалізацією на голові чи шиї припадає 5 % із щорічно виявлених злоякісних пухлин, із яких, на жаль, у 60–65 % пацієнтів вони виявляються у ІІІ–ІV стадіях захворювання. Незважаючи на те, що більшість пухлин шиї відноситься до візуальних форм, тобто їх можна побачити й пропальпувати, чітко визначити їх походження без допоміжних методів діагностики неможливо [3, 4].

Серед пухлин шиї виділяють пухлини органів шиї (так звані органні пухлини), які розвиваються із глотки, гортані, щитоподібної залози, стравоходу, слинних залоз. Друга група — неорганні пухлини шиї, які виникають із м’яких тканин шиї і класифікуються за гістогенетичним принципом: пухлини нейроектодермального походження (неврогенні пухлини: невриноми, нейрофіброми, неврогенні саркоми, гангліоневриноми, парагангліоми, хемодектоми); пухлини мезенхімального походження: ліпоми, ліпосаркоми, фіброми, ангіоми, рабдоміоми тощо; дизембріональні пухлини шиї: бранхіогенний рак, тимома, тератома тощо. Третю велику групу становлять лімфаденопатії як наслідок ураження лімфоретикулярної тканини при лімфогрануломатозі, лімфомах, метастатичних ураженнях, специфічних та неспецифічних запальних процесах.

Основною клінічною ознакою пухлин шиї є наявність власне пухлиноподібного утворення на шиї, що зберігалося більше ніж 4 тижні або мало тенденцію до прогресування. При аналізі вказаної групи хворих вона виявлялась у 100 % спостережень. Для оцінки вказаної клінічної ознаки важливим є дотримання академічних правил візуального й пальпаторного обстеження, особливо єдиним топографо-анатомічним визначенням місця локалізації пухлини. Правильне визначення локалізації виявленої пухлини дає змогу ефективніше використовувати послідовність діагностичної програми на етапах амбулаторного обстеження.

Важливим для діагностики є збір анамнестичних даних розвитку захворювання: термін проявів, можливі причини, наявність супутньої патології та інших клінічних проявів тощо. Визначення таких простих критеріїв уже при первинному огляді хворого дає змогу виявити групу попередніх діагнозів. Стосовно цього програмним можна вважати вислів І.І. Грекова: «Щоб розпізнати захворювання, потрібно в першу чергу його запідозрити».

Із 298 прооперованих у 124 (41,6 %) пацієнтів причиною пухлин шиї були ураження лімфатичних вузлів; у 114 (38,3 %) — патологія щитоподібної залози; у 28 (9,4 %) — ураження слинних залоз; у 14 (4,7 %) — ліпоми; в 11 (3,7 %) — серединні та бокові кісти шиї; у 5 (1,7 %) — фіброми; у 2 (0,6 %) — невриноми.

Найбільш часто причиною пухлин шиї виявлялись ураження лімфатичних вузлів, серед яких у 61 (49,2 %) випадку — лімфома; у 22 (17,7 %) — метастази; у 14 (11,3 %) — туберкульоз; у 12 (9,7 %) — реактивний лімфаденіт, у 9 (7,3 %) — гіперплазія; у 6 (4,8 %) — ВІЛ-інфекція.

Пухлинне ураження залоз, що локалізуються на шиї, зайняло друге місце серед пухлинних захворювань шиї. При цьому злоякісні пухлини щитоподібної залози спостерігались в 11 (9,6 %) пацієнтів, а злоякісні слинних залоз — у 15 (15,1 %).

Третє місце у групі пацієнтів з пухлинами шиї зайняли неорганні пухлини різного походження — 32 (10,7 %).

У діагностиці пухлин шиї пріоритетне місце займають інструментальні методи, у першу чергу УЗД  як найбільш доступний на сьогодні малоінвазивний і високоспецифічний метод. Комплексне УЗД пухлин шиї із використанням кольорового допплерівського картування, еластографії, ТАПБ дало змогу у 257 (86,3 %) пацієнтів верифікувати діагноз. При УЗД основними критеріями диференціальної діагностики пухлин шиї є визначення локалізації пухлини; визначення її структури та наявність чи відсутність зміни внутрішньої структури пухлини; особливості кровотоку в пухлині та поза нею; пропорційність розмірів та орієнтації пухлини; особливості структурних змін в оточуючих структурах та можливих органах патологічної зацікавленості (тобто джерел можливого поширення).

Для діагностики пухлин шиї на амбулаторному етапі нами запропонований відповідний діагностичний алгоритм (рис. 1). Після виконання основних етапів діагностичної програми й морфологічної верифікації пухлини вирішення індивідуальної лікувальної програми виконували на консиліумі за участю суміжних спеціалістів, у тому числі онкологів.

Висновки

1. Серед пухлин шиї основну частку становлять органні ураження (щитоподібної залози, слинних залоз) та лімфаденопатії.

2. Пацієнти з локалізацією пухлин на шиї потребують комплексного клініко-лабораторного й інструментального обстеження експертного рівня та консультацій суміжних спеціалістів: отоларинголога, стоматолога, ендокринолога, торакального хірурга, онколога.

3. Запропонований діагностичний алгоритм забезпечує оптимальний шлях до своєчасної діагностики й ефективного лікування пухлин шиї.