Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

Экстракорпоральная ударно­волновая литотрипсия (ЭУВЛ) является одной из наиболее востребованных процедур в урологии. Однако, несмотря на повсеместное использование ЭУВЛ, некоторые эффекты и осложнения данной операции по­прежнему до конца не выяснены [1, 7]. Известные осложнения ЭУВЛ традиционно делят на структурные и функциональные. К первой группе относят такие, как почечные гематомы и контузии, возникающие вследствие прямой травмы почки [5, 6]. Со стороны функциональных осложнений ЭУВЛ обладает потенциалом в плане развития почечной недостаточности [10–12]. Это напрямую связано с развитием вазоконстрикции и редукцией почечного кровотока [2, 3, 5]. Редукция почечного кровотока является важным фактором, в связи с тем что это может привести к нарушениям функции почек после ЭУВЛ, особенно у пациентов с единственной почкой [1, 3, 4]. Исследования, посвященные данному вопросу, носят достаточно противоречивый характер, особенно в плане длительности и глубины функциональных нарушений в почках после ЭУВЛ [2–5, 7]. Исследования, в сравнительном аспекте изучающие изменения в функции почек после ЭУВЛ и альтернативных методов лечения нефролитиаза, прежде всего контактной нефролитотрипсии (КНЛТ), до настоящего времени отсутствуют.

Целью данной работы явилось выявление функциональных нарушений почечного кровотока у пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), а также контроль динамики этих нарушений при применении ЭУВЛ и КНЛТ для лечения нефролитиаза. 

Материал и методы

Функциональные нарушения почечного кровотока изучали с применением ультразвуковой допплерометрии. При этом исследовали такие показатели артериального кровотока почек, как пульсовый индекс (PI), индекс резистентности в почечных артериях (IR), пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), конечная диастолическая скорость кровотока (Ved), систолодиастолическое отношение (S/D).

В группе ЭУВЛ обследовано 85 пациентов до первого сеанса литотрипсии и 79 пациентов через 1 месяц после последнего сеанса литотрипсии и полного окончания лечения. Обследованы пациенты с конкрементами размерами от 1 до 4,8 см, в среднем 2,86 ± ± 0,81 см. Им выполнено не менее 2 сеансов, максимально 6 сеансов ЭУВЛ, в среднем 3,08 ± 1,01 сеанса.

В группе КНЛТ до операции обследовано 65 пациентов и 58 больных через месяц после операции и окончания лечения. Размеры конкрементов у пациентов данной группы варьировали от 1,6 до 5,7 см, в среднем 3,02 ± 1,27 см.

Контрольную группу составили 26 условно здоровых людей без патологии почек и иной урологической патологии, влияющей на почечную функцию.

Нами также проведен сравнительный анализ функционального состояния оперированной почки при выполнении ЭУВЛ и КНЛТ. Обследовано 63 пациента после выполнения ЭУВЛ и 58 больных после выполнения КНЛТ. Возраст больных был от 35 до 62 лет, в среднем 52,92 ± 3,11 года. В группу ЭУВЛ были включены пациенты с интактной контралатеральной почкой при размерах камня от 1 до 2,5 см. Из 63 пациентов 34 (54,0 %) проведен 1 сеанс ЭУВЛ, 16 (25,4 %) — 2 сеанса, остальным 13 (20,6 %) — 3 и более сеанса КНЛТ. В группу КНЛТ включали пациентов с солитарными камнями почки размерами от 1 до 3,5 см. У большинства пациентов — 42 (72,4 %) — камень был удален через 1 перкутанный доступ. У остальных 16 (27,6 %) — через 2 доступа за 1 или 2 процедуры. Противоположная почка у них также была интактна. Исследование проводили до начала лечения. Радиоизотопное исследование у всех больных выполняли перед началом лечения и через 3 месяца после проведения последнего сеанса ЭУВЛ или последней операции КНЛТ. Контрольную группу составили 26 человек, у которых не было выявлено патологии почек, при этом у 50 % изучали функцию правой и у 50 % — левой почки.

Результаты и обсуждение

В табл. 1 представлены данные допплерографического обследования и сравнительный анализ показателей почечной гемодинамики.

Из табл. 1 видно, что у пациентов обеих групп имели место нарушения почечной гемодинамики, которые носили, по­видимому, полиэтиологический характер. Данные нарушения связаны как с явлениями обструктивной уропатии, так и с наличием хронического воспалительного процесса в межуточном веществе и собирательной системе почки. Так, до начала лечения у пациентов группы ЭУВЛ и КНЛТ имело место значительное повышение PI до 1,19 ± ± 0,01 отн.ед. и 1,20 ± 0,02 отн.ед. соответственно, что достоверно отличалось от значений контрольной группы (p < 0,001). RI до операции в группе ЭУВЛ составлял 0,68 ± 0,05 отн.ед., а в группе КНЛТ этот показатель составил 0,70 ± 0,04 отн.ед. В обоих случаях значения данного показателя были достоверно выше, нежели в контрольной группе (соответственно p < 0,05 и p < 0,001, различия достоверны). Скорость кровотока в почечных артериях у пациентов групп ЭУВЛ и КНЛТ до начала лечения также была значительно ниже соответствующего показателя контрольной группы. Так, пульсовая скорость кровотока в норме составляла 0,84 ± 0,04 м/с. У пациентов группы ЭУВЛ этот показатель был только 0,66 ± ± 0,05 м/с, а у пациентов группы КНЛТ — 0,68 ± ± 0,04 м/с (p < 0,01 в сравнении с показателем контрольной группы, различия достоверны). У пациентов до начала лечения отмечалось также снижение и систолической скорости кровотока, достигавшей в контрольной группе 0,28 ± 0,01 м/с. В группах ЭУВЛ и КНЛТ этот показатель был существенно ниже, достигая соответственно 0,22 ± 0,02 м/с и 0,24 ± 0,02 м/с (различия достоверны, p < 0,05 и p < 0,01 соответственно). Исходные значения индекса S/D у пациентов с нефролитиазом также значительно отличались от показателя исходной группы. Если в норме этот показатель составил 2,72 ± 0,02 отн.ед., то у пациентов групп ЭУВЛ он в среднем достигал 3,39 ± 0,01 отн.ед., а в группе КНЛТ составил 3,31 ± ± 0,02 отн.ед. (p < 0,001).

При изучении допплерографических показателей почечной гемодинамики через 1 месяц после окончания лечения (или выписки пациентов из стационара) выявлены значительные отличия между этими показателями у больных групп ЭУВЛ и КНЛТ.

Так, пульсовый индекс у пациентов группы ЭУВЛ составил 1,19 ± 0,04, что было значительно выше, чем в контрольной группе (p < 0,01), в то время как в группе КНЛТ этот показатель практически нормализовался, составив 1,05 ± 0,08, что достоверно не отличалось от показателя контрольной группы (p > 0,05).

Индекс резистентности почечных артерий у пациентов группы ЭУВЛ и через месяц после выписки оказался достоверно выше, чем в норме, составив 0,67 ± 0,01 (p < 0,01 в сравнении с контрольной группой). В то же время этот показатель у пациентов группы КНЛТ снизился до 0,62 ± 0,05 и достоверно не отличался от показателя контрольной группы (p > 0,05).

Пиковая систолическая скорость кровотока в динамике наблюдения у пациентов группы ЭУВЛ оставалась пониженной до 0,72 ± 0,05 м/с (p < 0,01), в то время как у пациентов группы КНЛТ, достигая 0,80 ± 0,06 м/с, достоверно не отличалась от показателя контрольной группы (p > 0,05).

Конечная диастолическая скорость кровотока у пациентов группы ЭУВЛ при контрольном обследовании все еще была снижена до 0,22 ± 0,02 м/с (p < 0,05 в сравнении с контрольной группой), в то время как в группе КНЛТ этот показатель нормализовался (0,27 ± 0,06 м/с, p > 0,05 в сравнении с контрольной группой).

Индекс систоло­диастолического отношения у пациентов группы ЭУВЛ был повышен до 3,32 ± 0,04 (p < 0,001 в сравнении с контрольной группы), а в группе КНЛТ в данные сроки обследования нормализовался, достигая 2,75 ± 0,06 (p > 0,05).

Результаты радиоизотопного исследования в сравнительном аспекте представлены в табл. 2.

Относительный вклад скомпрометированной почки у обследованных пациентов группы ЭУВЛ до начала лечения составил 32,03 ± 2,74 %, а группы КНЛТ — 31,76 ± 1,92 %, что было достоверно ниже показателя контрольной группы. В послеоперационном периоде в группе КНЛТ отмечено выравнивание перфузии патологически измененной почки с контралатеральной, относительный вклад ее составил 49,21 ± 1,04 %, в то время как в группе ЭУВЛ данный показатель по­прежнему был достоверно ниже контрольного и составлял 36,03 ± 1,09 %.

Период максимального накопления гиппурана у данных пациентов был резко замедлен, достигая в группе ЭУВЛ 10,33 ± 2,01 мин, а в группе КНЛТ — 9,88 ± 1,76 мин (p < 0,01 в сравнении с показателем контрольной группы). После операции КНЛТ отмечена нормализация данного показателя, достигавшего в данной группе 2,25 ± 1,15 мин (p > 0,05), в то время как в группе ЭУВЛ данный показатель составлял 8,05 ± 2,05 мин, достоверно превышая показатель контрольной группы.

Период полувыведения радиофармпрепарата (РФП) до операции у пациентов группы ЭУВЛ составлял 17,21 ± 0,98 мин, более чем в 2 раза превышая значение показателя в контрольной группе, примерно таким же этот показатель был и в группе КНЛТ, составляя 16,09 ± 1,08 мин. Через 3 месяца после КНЛТ период полувыведения гиппурана соответствующей почкой составил 6,95 ± 1,62 мин, то есть достоверно не отличался от показателя контрольной группы (p > 0,05). В то же время после ЭУВЛ и через 3 месяца отмечено замедление экскреции радиофармпрепарата, этот показатель был достоверно выше, чем в контрольной группе, составляя 9,05 ± 1,18.

Клубочковая фильтрация до операции у данного контингента пациентов составила 89,01 ± ± 1,13 мл/мин в группе ЭУВЛ и 87,42 ± 0,76 мл/мин, будучи значительно ниже, нежели у лиц контрольной группы, p < 0,01. В послеоперационном периоде, через 3 месяца после КНЛТ, данный показатель возрастал до 143,02 ± 2,11 мл/мин, не отличаясь от контрольной группы (p > 0,05). В то же время в группе ЭУВЛ этот показатель был все еще снижен, составляя 129,12 ± 1,32 мл/мин (p < 0,05).

Выводы

У пациентов с нефролитиазом при размерах конкремента больше 1 см через месяц после успешного лечения с использованием ЭУВЛ при допплерографическом обследовании сохранялись выраженные нарушения почечного кровотока. Данные нарушения, по­видимому, обусловлены повреждающим действием на почечные структуры повторных сеансов ЭУВЛ, наличием резидуальных фрагментов, сохраняющимся воспалительным процессом в межуточном веществе почек. Несомненно, данные пациенты нуждаются не только в диспансерном наблюдении, но и в продолжении лечения воспалительного процесса в почке, проведении трудовой реабилитации.

У пациентов группы КНЛТ отмечена нормализация почечного кровотока, что связано с незначительной локальной травмой почечной паренхимы, достижением статуса stone free, купированием воспалительного процесса.

Сравнительный анализ результатов радиоизотопного исследования функции почек после применения малоинвазивных методов лечения нефролитиаза демонстрирует явные преимущества КНЛТ перед ЭУВЛ при конкрементах размером более 1 см. Повреждающее воздействие волновой энергии при ЭУВЛ на почечную паренхиму оказывается более выраженным, нежели локальное воздействие на участок почечной ткани при КНЛТ. Таким образом, одним из аргументов, которые позволяют предпочесть КНЛТ ЭУВЛ при конкрементах почки более 1 см, является значительно более быстрое, а иногда и более обратимое восстановление функции оперированной почки.