Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных (12–19 %) хирургических заболеваний органов брюшной полости. За последние 20 лет лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ) стали золотым стандартом в лечении калькулезного холецистита. В то же время изменился спектр послеоперационных осложнений. Частота ятрогенного повреждения желчных протоков увеличилась с 0,05–0,2 % до 0,3–3 % [1, 2, 4, 6].

Частота других осложнений (внутрибрюшное кровотечение, гематомы, абсцессы) при ЛХЭ не превышает 1 : 1000 операций [1, 3, 7]. У 0,1–0,3 % больных возможно развитие в местах троакарных ран, что может потребовать хирургической коррекции в отдаленном периоде. Такие осложнения, как миграция клипс или желчных камней в брюшную полость, вообще не были известны в открытой хирургии.

Вопросы профилактики, диагностики и лечения осложнений во время ЛХЭ далеки от окончательного решения. Остается высокой и послеоперационная летальность при лечении этой категории больных.

Цель исследования — изучение возможных осложнений ЛХЭ и разработка мер их профилактики.

Материал и методы

С 1994 по 2012 г. в клинике хирургии им. К.Т. Овнатаняна ЛХЭ по поводу холецистита выполнена у 5246 больных (4616 женщин и 630 мужчин в возрасте от 19 до 89 лет). Старше 60 лет было 1217 (23,2 %) пациентов.

Сопутствующие заболевания наблюдались у 636 (12,1 %) пациентов, перенесших ЛХЭ. Из сопутствующих заболеваний, влияющих на выполнение ЛХЭ, цирроз печени обнаружен у 19 человек, пупочная грыжа — у 24. В анамнезе у 508 (9,7 %) больных были различные операции на органах брюшной полости и малого таза, а также других частях тела. Более одной операции до ЛХЭ перенесли 76 пациентов.

Болевые приступы накануне или при поступлении были в 56,4 % случаев. Средняя продолжительность заболевания составила 5,3 ± 0,4 года. Использовали стандартные наборы для ЛХЭ фирм Karl Storz, Olympus, Ethicon. Как правило, используем 4 троакара (2–10 мм и 2–5 мм). У 52 (1 %) больных применили 3 троакара. Дренаж, как правило, удаляем на 1­е сутки после операции. 

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Достоверность определили на основании t­критерия (критерия Стьюдента). Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Структура наиболее частой сопутствующей патологии у пациентов: артериальная гипертензия — 3777 (72 %), ИБС, атеросклеротический кардиосклероз — 3305 (63 %), ожирение 3–4­й ст. — 1016 (19 %), стенокардии средних, малых напряжений и покоя — 524 (10 %), бронхиальная астма — 367 (7 %), нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий, пароксизмальные тахикардии, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта) — 157 (3 %), пороки сердца (преимущественно гемодинамически незначимые — открытое овальное окно, пороки митрального клапана, открытый боталлов проток) — 105 (2 %).

У обследованных больных наблюдались следующие формы холецистита: хронический калькулезный — 3834 (73 %), острый калькулезный — 1261 (24 %), из них катаральная форма воспаления — 177 (14 %), флегмонозная форма — 668 (53 %), гангренозная форма — 416 (33 %); деструктивные формы бескаменного холецистита — 151 (3 %). В основном эти осложнения возникали в результате технических погрешностей, наблюдаемых в период освоения ЛХЭ.

Гладкое течение ЛХЭ было у 5213 (99,37 %) человек. Общее число послеоперационных осложнений составило 0,63 % (33 пациента), а в раннем послеоперационном периоде — 0,44 % (23 пациента). При кровотечении из ложа желчного пузыря (ЖП) у 5 (0,01 %) человек выполнены релапароскопия, гемостаз. Подтекание желчи по дренажу у 11 (0,02 %) пациентов (вероятнее, из аберрантных протоков ложа желчного пузыря) прекратилось самостоятельно на 3­и – 6­е сутки. Серома в подпеченочном пространстве, которая наблюдалась у 7 пациентов (0,13 %), в 6 случаях разрешена консервативно, в 1 случае потребовалось чрескожное дренирование под УЗ­контролем.

К конверсии мы прибегали у 211 (4 %) пациентов. Ее причинами явились: выраженный рубцово­спаечный процесс вокруг желчного пузыря или в области его шейки — 118 (56 %), выраженный спаечный процесс в брюшной полости — 50 (23 %), подозрение на билиобилиарные или билиодигестивные свищи — 18 (8,7 %), холедохолитиаз, который выявлен только во время лапароскопического вмешательства, — 12 (5,9 %), ятрогенные повреждения желчных протоков, сосудов, окружающих органов — 13 (6,4 %). Причинами данных повреждений были: короткий пузырный проток, синдром Мириззи, наличие плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря.

С 1994 по 2012 г. наблюдали 10 (0,19 %) ятрогенных повреждений желчных протоков при ЛХЭ на этапе освоения операции. Их характер был следующим: полное пересечение гепатикохоледоха (В01) — 4 (0,08 %), что потребовало перехода к открытому способу холецистэктомии и выполнению холедохоеюностомии (у 1 больной — по Ру, а у 3 — по разработанному нами способу (патент 18169 А, Украина, от 1.07.1997 г.)). У 2 (0,04 %) пациентов было пристеночное ранение гепатикохоледоха (С01), при этом к конверсии мы не прибегали, а ушили дефект интракорпоральным швом. У 1 (0,02 %) больного с циррозом печени было массивное кровотечение из сосудов передней брюшной стенки. Выполнены конверсия, лигирование сосудов. У 1 (0,02 %) больного выявлен холецистодуоденальный свищ, что также потребовало конверсии. В 2 (0,04 %) случаях наблюдали ранение диафрагмы, ее рана ушита лапароскопически интракорпоральным швом. Следует отметить, что за последние 10 лет ятрогенных повреждений в клинике не было. Летальных исходов не наблюдали.

При выявлении ятрогенной травмы во время ЛХЭ целесообразно придерживаться определенного алгоритма действий. При полном пересечении общего желчного протока во время ЛХЭ следует выполнить конверсию и определить вид и уровень повреждения. В случае частичного ранения протока и невозможности ушивания дефекта лапароскопически операцией выбора является его пластика на Т­образном дренаже, при полном пересечении — высокая гепатикоеюностомия. При отсутствии условий для выполнения операции необходимо вызвать компетентного специалиста или произвести адекватное дренирование протоков и подпеченочного пространства и направить пациента в специализированный центр.

Таким образом, за прошедшие 19 лет с момента выполнения первой операции в клинике хирургии им. К.Т. Овнатаняна ЛХЭ стала операцией выбора у пациентов с желчнокаменной болезнью. Хорошее техническое оснащение операционной, высокопрофессиональная подготовка хирургов, выполняющих лапароскопические операции, тщательное предоперационное обследование, неукоснительное соблюдение правил выполнения лапароскопических операций, обязательное послеоперационное наблюдение больных являются залогом успешного выполнения ЛХЭ.

Грубых ошибок во время выполнения ЛХЭ помогают избежать следующие меры: тщательный учет всех факторов риска (выраженный спаечный процесс, парапузырный инфильтрат и др.); своевременное выполнение операции по поводу желчнокаменной болезни; оптимальное интраоперационное исследование ЖП и желчных протоков; проведение операции в плановом порядке; учет аномалий ЖП, протоков и сосудов; повышение квалификации хирурга; четкое видение элементов ЖП и протоков во время операции; также не следует останавливать кровотечение в воротах печени слепым способом. Профилактика травм ЖП и протоков во время операции более перспективна, чем лечение их последствий.

Таким образом, различные затруднения при ЛХЭ могут приводить к неудачам, тактическим и техническим ошибкам, а также к интра­ и послеоперационным осложнениям. Использование выработанного нами комплекса организационных и технических профилактических мер позволило предупредить ряд ошибок и развитие возможных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом. Соблюдая рациональную технику оперативных вмешательств, большинство интраоперационных осложнений ЛХЭ можно избежать или устранить, не прибегая к лапаротомии. Мы видим перспективы снижения подобных осложнений в более тщательном предоперационном обследовании больных, особенно пожилого возраста, с длительным анамнезом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и осложнениями желчнокаменной болезни, в проведении антибиотикопрофилактики, а также динамическом контроле в послеоперационном периоде.