Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

За останні роки в усьому світі констатовано зростання частоти пухлиноподібних утворень (ППУ) придатків матки, що негативно впливає на стан репродуктивного здоров’я жіночого населення. ППУ придатків матки виявляються у будь­якому віці, однак найчастіше в активних для яєчників періодах — періоді статевого дозрівання та репродуктивному. Доброякісні пухлини та ППУ яєчників займають друге місце серед новоутворень репродуктивної системи жінки і становлять 19–25 % від усіх гінекологічних захворювань, а в період статевого дозрівання частота ППУ яєчників коливається від 9,8 до 14,6 % [2]. Згідно з класифікацією ВООЗ, серед доброякісних пухлин виділяється особлива група ППУ яєчників, до яких належать: фолікулярні кісти; кісти жовтого тіла; ендометріоїдні кісти; прості кісти; запальні процеси; параоваріальні кісти. Серед доброякісних пухлин і ППУ яєчників фолікулярні кісти становлять 22–31 %, при цьому фолікулярні кісти становлять до 78,1 % від усіх ППУ яєчників у дівчат 8–16 років. Частота кіст жовтого тіла коливається від 2 до 15 %. Ендометріоз яєчників зустрічається у 27–32 % випадків під час клінічного та гістологічного досліджень усіх кістозних уражень яєчників. Особливу групу становлять параоваріальні кісти. Їх частота порівняно з усіма ретенційними утвореннями яєчника становить 13–16 % [1, 3]. Провідна роль у розвитку ППУ яєчників належить порушенням гіпоталамо­гіпофізарно­яєчникової регуляції фолікулогенезу та овуляції. Певне значення мають інфекційні та спадкові фактори. Клінічна картина ППУ яєчників неспецифічна. Складність діагностики цієї патології найчастіше пов’язана з відсутністю виражених специфічних симптомів клінічного перебігу. Відсутність специфічної симптоматики, тенденція до зростання, можливість малігнізації доброякісних пухлин та ППУ яєчників викликають необхідність визначення факторів ризику їх виникнення, розробки діагностичного алгоритму, диференційованого підходу до методів лікування. 

Мета роботи: провести ретроспективний аналіз частоти виникнення та результатів лікування супутньої гінекологічної патології у дівчат пубертатного віку з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини.

Матеріал та методи

Проведений аналіз 78 історій хвороби дівчат пубертатного віку з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини та супутньою гінекологічною патологією, які перебували на стаціонарному лікуванні у міській дитячій клінічній лікарні м. Львова за період з 2009 по 2011 рік. Наявність супутньої гінекологічної патології визначалась інтраопераційно (оперативне втручання з приводу гострої хірургічної патології органів черевної порожнини) або під час УЗД органів черевної порожнини і малого таза в умовах стаціонару. Критерієм залучення історії хвороби до дослідження була наявність у пацієнтки супутньої гінекологічної патології.

Результати та обговорення

У результаті аналізу 78 історій хвороби дівчат пубертатного віку із гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини виявлено, що у 35 (44,87 %) хворих наявні ППУ маткових придатків; у 43 (55,13 %) — апоплексія правого або лівого яєчника (табл. 1).

Усі обстежені були віком від 12 до 17 років. Лише одній дитині, оперованій з приводу некрозу кісти лівого яєчника, було 4 роки 11 міс. Усі дівчата госпіталізовані в ургентному порядку, із клінічною картиною «гострого живота»: зокрема, з попереднім діагнозом «гострий апендицит» — 59 дівчат (75,66 %); у зв’язку з неможливістю виключити гостру хірургічну патологію «гострий апендицит, апоплексія яєчника» — 2 дівчат (2,56 %); із діагнозом «гострий апендицит, перекрут кісти яєчника» — 5 дівчат (6,4 %). Значно рідше надходили дівчата з попередніми діагнозами «часткова кишкова непрохідність» (5,12 %), «ниркова колька» (1,28 %), «гострий панкреатит» (1,28 %), «перфоративна виразка шлунка?» (1,28 %), «апоплексія правого або лівого яєчника» (3,86 %), «спайкова хвороба» (1,28 %), «гострий перфоративний апендицит, перитоніт» (1,28 %). Результати аналізу показані в табл. 2.

Після проведеного обстеження і в деяких випадках ургентного оперативного втручання у 43,59 % дітей виявлено ППУ маткових придатків. У 41 % дітей встановлений клінічний діагноз апоплексії яєчника. В 11,53 % дівчат — «апоплексія яєчника, вторинний апендицит» (табл. 3).

Супутня гінекологічна патологія до оперативного втручання була діагностована лише у 12,8 % дівчат після проведення УЗД органів черевної порожнини і малого таза. Кількість оперованих пацієнтів пубертатного віку із супутньою гінекологічною патологією при гострій хірургічній патології вказана у табл. 4.

На сучасному етапі використовують лапароскопічні або мікрохірургічні методики: органозберігаючу корекцію виявлених патологічних анатомічних змін як на яєчниках (видалення кісти яєчника в межах здорової тканини), так і на маткових трубах (видалення кісти без порушення прохідності маткової труби). При апоплексії яєчника — ушивання розриву або клиноподібну резекцію яєчника. Наводимо клінічні випадки.

1. Пацієнтка Ф., 15 років, надійшла у хірургічне відділення через 8 годин після початку захворювання. Скарги на болі в животі, що виникли раптово, одноразову блювоту, підвищення температури тіла до 37,4 ^ОС. Попередній діагноз — гострий апендицит. Дитина народилась від 2­ї доношеної вагітності, 2­х неускладнених пологів. При народженні: маса тіла 3000 г, зріст 50 см. Знаходилась на природному вигодовуванні 1 рік. У дитинстві хворіла на вітряну віспу. Спадковий анамнез, зі слів матері, не обтяжений. Менструації — з 12­річного віку, не болючі. На момент надходження: температура тіла — 37,4 ^ОС, частота дихання — 20 за 1 хв, пульс — 84 за 1 хв, артеріальний тиск 100/60 мм рт.ст. Дитині призначено інфузійно­дезінтоксикаційну терапію в об’ємі 600,0 мл. Стан дитини за час спостереження без позитивної динаміки — турбують болі у животі, живіт здутий, доступний пальпації в усіх відділах, болючий при пальпації у правій клубовій ділянці, симптоми подразнення очеревини — позитивні. Загальний аналіз крові: лейкоцитоз 16,8 • 10⁹/л, із зсувом лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ — 5 мм/год. Загальний аналіз сечі — без патологічних змін.

Дитина оперована в ургентному порядку. При розкритті очеревини виділилась значна кількість геморагічного випоту. При ревізії органів черевної порожнини і малого таза знайдено розірвану кісту правого яєчника діаметром близько 6 см, темно­вишневого кольору, з гладкою блискучою поверхнею. Виконана органозберігаюча операція: видалення кісти правого яєчника, клиноподібна резекція яєчника. Післяопераційний період пройшов без ускладнень, дитина виписана на 10­й день після оперативного втручання, консультована дитячим гінекологом. Гістологічний висновок, мікроскопічно: стінка серозної кисти побудована із сполучної тканини, з крововиливами (рис 1).

2. Хвора М., 17 років, надійшла у хірургічне відділення ургентно, за 2 години з моменту захворювання, із попереднім діагнозом «гострий апендицит». Скарги на різкі болі в животі, нудоту. Дитина від 3­ї доношеної вагітності, 3­х неускладнених пологів. У дитинстві хворіла на ГРВІ. Спадковий анамнез, зі слів матері, не обтяжений. Менструації — з 13 років, помірно болючі. На момент надходження температура тіла 36,8 ^ОС. У загальному аналізі крові: лейкоцити — 11,2 т/л, загальний аналіз сечі без патологічних змін. Після проведення інфузійно­дезінтоксикаційної терапії — загальний стан дитини без позитивної динаміки.

Хвора оперована ургентно, під загальною анестезією. Виявлено флегмонозно змінений червоподібний відросток. Типова апендектомія. До рани прилягає правий придаток матки: виявлено напружену кісту діаметром до 2 см, на матковій трубі. Остання вилущена цілою, без пошкодження просвіту труби. Взято на гістологію. За результатами гістологічного дослідження: дермоїдна кіста правої маткової труби.

3. Хвора Н., 17 років, надійшла до хірургічного відділення зі скаргами на різкі болі в животі, нудоту. Захворіла гостро, близько 1 години тому. За 2 тижні до надходження лікувалась стаціонарно з приводу правобічної нижньочасткової пневмонії; під час УЗД органів черевної порожнини та малої миски виявлено кісту правого яєчника (розмірами близько 5 х 5 см). Рекомендовано планове оперативне втручання — видалення кісти правого яєчника, через 1 міс.

Народилась від 1­ї неускладненої вагітності, 1­х пологів. Маса тіла при народженні — 3,500 кг, зріст — 53 см. Природне вигодовування — до 1 року. Хворіла на ГРВІ, вітряну віспу, пневмонію. Менструації розпочались з 11­річного віку, регулярні, болючі.

На момент надходження: ЧСС — 90/хв; ЧД — 24/хв; АТ — 120/70 мм рт.ст. Шкіра й видимі слизові оболонки чисті, блідо­рожеві. Дихальна і серцево­судинна системи — без видимої патології. Язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт здутий, асиметричний, болючий при пальпації у правій клубовій ділянці, над лоном. Справа пальпується велике (20 х 20 см), рухоме пухлиноподібне утворення, різко болюче при пальпації. Виражений defans muscularum справа. Симптоми подразнення очеревини позитивні.

При огляді per rectum: різка болючість у проекції правого придатка, нависання склепіння справа. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові без патологічних змін.

 УЗД органів черевної порожнини та малої миски: у дугласовому просторі — вільна рідина. У правій клубовій ділянці візуалізується чітко контуроване гіпоехогенне (рідинне) утворення 20 х 20 см; всередині якого ізоехогенне утворення діаметром близько 3 см. Лівий яєчник, матка — без видимих патологічних змін. Висновок: Перекрут кісти правого яєчника? Розрив кісти правого яєчника?

Після передопераційної підготовки в ургентному порядку під загальним знеболенням дитині проведено оперативне втручання — середньонижня лапаротомія, видалення кісти правого яєчника, апендектомія.

При розкритті до рани прилягає велика, 30 х 20 см, пухлина з рідинним вмістом, напружена, щільна. При ревізії виявлено перекрут кісти правого яєчника на 720^О. Кіста розкручена, через великі розміри в рану не виводиться. Проведено пункцію кісти, для зменшення об’єму останньої. Після пункції кіста виведена в рану, прошита, перев’язана, разом із некротизованою правою матковою трубою відсічена. Червоподібний відросток набряклий, гіперемований, вторинно змінений. Типова апендектомія із занурення кукси відростка в кисетний та Z­подібний шви.

Післяопераційний період — без ускладнень. Шви зняті на 10­ту добу. Проведена антибіотикотерапія (цефтріаксон, метронідазол — парентерально у вікових дозах) протягом 8 діб. Виписана у задовільному стані на 14­ту добу (рис. 3).

Результати гістологічного дослідження: 1. Червоподібний відросток, довжиною до 7 см, серозна оболонка сірого кольору. Доброякісна лімфоїдна гіперплазія стінки червоподібного відростка. 2. Серозна кіста правого яєчника овоїдної форми, розмірами 25 х 15 см, синюшно­червоного кольору. Зовнішня поверхня утворення гладка; на розрізі — кіста однокамерна з кров’янистим вмістом і утворенням типу «грона винограду» жовтуватого кольору, інтимно зв’язаним із внутрішньою поверхнею кісти. Стінка кісти розшарована крововиливом. Права маткова труба синюшно­червоного кольору, 8 см на 0,9 см, за рахунок перекруту — з порушенням мікроциркуляції, парезом стінки судин, із вогнищевими крововиливами, некрозами.

Висновки

Результати лікування пацієнток пубертатного віку із супутньою гінекологічною патологією залежать від своєчасності встановлення правильного діагнозу. Наявність періодичних нападів болю в животі в анамнезі захворювання у дівчат є показанням до проведення ультразвукового дослідження органів черевної порожнини та малого таза при ургентному надходженні до стаціонару; для дівчат пубертатного віку необхідна консультація дитячого гінеколога, дитячого ендокринолога. У сім’ях із високим ризиком виникнення пухлиноподібних утворень придатків матки необхідно проводити медико­генетичне консультування.