Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

Головним критерієм ефективності лікування ускладнень панкреатогенної токсемії (ПТ) є їх ліквідація під час проведеної терапії і те, що хворий вижив. Але це критерій кінцевої оцінки результатів лікування, він неприйнятний для оцінки ефективності на етапах лікування, коли важливий контроль щодня (або більш частий) із метою своєчасного внесення корекції в тактику лікування. Саме тому в руках у клініциста повинен бути інструмент, що дозволяє швидко й об’єктивно оцінити ефект терапії у фазі ПТ. Оскільки ендогенна інтоксикація (ЕІ) є головною особливістю перебігу гострого панкреатиту (ГП) у фазі панкреатогенної токсемії, оцінка її показників та їх зміни під час лікування можуть стати критерієм оцінки ефективності комплексної інтенсивної консервативної терапії. Для перевірки цієї гіпотези було проведене дослідження динаміки основних показників інтоксикації під час комплексної консервативної терапії залежно від наслідку захворювання [1 — 3, 5].

Патологічні зміни в організмі при ЕІ залежать від балансу двох протилежних процесів — швидкості утворення й виходу у кров ендотоксинів, з одного боку, і їх детоксикації, що здійснюється захисними системами організму й лікувальними заходами — з іншого.

Мета дослідження. Із метою покращення результатів лікування гострого панкреатиту у фазу панкреатогенної токсемії визначити характеристики основної ланки токсемії, на яку необхідно скерувати селективні детоксикаційні можливості консервативних методів детоксикації залежно від тяжкості перебігу захворювання.

Матеріал та методи

Проведено аналіз результатів  досліджень індексів інтоксикації у хворих із ГП, які надійшли до хірургічної клініки ЗОКЛ ім. А. Новака в перші 24 години з моменту захворювання.

Параметри токсикозу вивчали за допомогою лейкоцитарної формули та розрахункових індексів — ядерного (ЯІІ), гематологічного (ГІІ) та лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ).

1. Лейкоцитарний індекс інтоксикації, запропонований Я. Кальф­Каліфом, визначали за такою формулою (1962):

ЛІІ = (4М + 3Ю + 2П + С) ´ ´ (Пл. + 1) : (Л + Мо) ´ (Е + 1).

ЛІІ становить у нормі 1,5 од. Підвищення більше ніж на 1,5 од. вказує на наявність токсемії.

2. Гематологічний індекс інтоксикації визначали за формулою:

ГІІ = ЛІІ ´ К_ШОЕ ´ Кл,

де ЛІІ — лейкоцитарний індекс інтоксикації за Я. Кальф­Каліфом; К_ШОЕ — поправний коефіцієнт, що визначається за показниками ШОЕ за таблицею; Кл — поправний коефіцієнт, що визначається за кількістю лейкоцитів в 1 мкл крові за таблицею.

Нормальний показник ГІІ становить менше 0,8 од. Підвищення показника більше ніж 0,8 од. вказує на наявність токсемії.

3. Нормальний показник ЯІІ становить менше 0,1 од. Підвищення більше 0,1 од. вказує на наявність токсемії з грубим порушенням клітинних структур.

Ядерний індекс інтоксикації визначали за формулою:

ЯІІ = (Мо + Ю + П) : С.

За допомогою методу комплексної токсикометрії проводили дослідження механізмів формування та розвитку токсикозу. Суть комплексного підходу у вивченні токсикозу полягала в дослідженні найбільш важливих ланок токсемії, що розвивається, та їх характеристик: пошкоджуючої активності токсинів у кров’яному руслі (токсичність), розподілу токсинів у кров’яному руслі на токсиннесучих фракціях плазми (альбумінах, глобулінах, клітинних мембранах, у вільній циркуляції), розмірів їх часток і молекул, участі токсинів у формуванні автоімунних реакцій [4].

Виділення токсиннесучих фракцій із плазми проводили методом висолювання сульфатом амонію 50 та 100% концентрації за загальноприйнятою методикою. Виділення фракцій, що містять токсини з молекулами розміром 10–200 нм та менше 10 нм, здійснювали методом фільтрації через напівпроникні мембрани діаметром пор 200 та 10 нм. Дослідження міцності зв’язку токсинів із токсиннесучими фракціями (альбуміновою, глобуліновою та цитомембранною) здійснювали методом 30% дилюції фізіологічним розчином із подальшою фільтрацією через фільтри з вищезазначеним розміром пор.

Для вивчення участі токсинів у формуванні автоімунних реакцій визначали вміст лімфоцитів, що утворюють розетки з автологічними еритроцитами, після їх інкубування з цільною плазмою, токсиннесучими фракціями плазми й токсинами з різними розмірами часток. Для дослідження пошкоджуючої дії токсинів на біологічні мішені використовували метод цитолітичної активності лейкоцитів. Отриманий результат оцінювали після інкубування автолейкоцитів хворого з цільною плазмою, токсиннесучими фракціями плазми й токсинами з різними розмірами часток. На підставі результатів досліджень робили висновок про пошкоджуючу активність (токсичність) токсинів та їх участь у формуванні автоімунних реакцій. Допустимий рівень лабораторної маніфестації токсемії відповідав цитолітичній активності менше від 20 %; легкий ступінь — 20–30 %; середній — 30–40 %; тяжкий — більше ніж 40 % [4].

Результати та обговорення

Результати досліджень індексів інтоксикації у хворих із ГП залежно від тяжкості перебігу захворювання подано в табл. 1.

Установлено, що на момент надходження до лікувального закладу хворих із ГП характерним для них є підвищення всіх розрахункових індексів інтоксикації — ЛІІ, ГІІ та ЯІІ,  що вказує на інтоксикацію тяжкого ступеня. Як свідчать отримані результати, серед досліджуваних хворих найбільш виражені вірогідні відмінності в рівнях індексів інтоксикації спостерігалися в пацієнтів із проявами тяжкого панкреатиту. Найбільший рівень ЛІІ був установлений у хворих із тяжким ГП (5,85 ± 1,24 од.), що вірогідно відрізняється від показників у хворих із легким панкреатитом — 2,10 ± 0,54 од. Високий рівень ЯІІ у хворих із легким ГП — 0,44 ± 0,12 од. ГІІ високий у хворих на ГП із тяжким перебігом (6,68 ± 1,30 од.), вірогідно відрізняється від показника в групі хворих із легким перебігом.

Таким чином, проведені дослідження та отримані результати щодо рівнів розрахункових індексів інтоксикації при легкому та тяжкому перебігу ГП указують на наявність особливостей досліджуваних параметрів.

Результати дослідження показників токсичності та автоімунної активності цільної плазми крові у хворих із ГП подані в табл. 2.

Як свідчать отримані дані, у всіх досліджуваних хворих із ГП на початковому етапі лікування спостерігалося значне підвищення цитолітичної та автоімунної активності цільної плазми, рівень яких за лабораторною градацією відповідав тяжкому ступеню (> 40 %). Установлено, що найбільші рівні цитолітичної активності спостерігалися у хворих із тяжким панкреатитом (73,07 ± 1,35 %, р < 0,05).

При дослідженні автоімунної активності цільної плазми були встановлені розбіжності між групами хворих із різним клінічним перебігом гострого панкреатиту.

Отримані результати дозволяють зробити такі попередні етапні висновки:

— початковий період перебігу ГП супроводжується розвитком токсемії (накопичення у кров’яному руслі токсинів), рівень якої відповідає тяжкому панкреатиту;

— токсини, що накопичуються у кров’яному руслі хворих із легким та тяжким ГП на початковому етапі перебігу захворювання, мають високі рівні пошкоджуючої активності (тяжкий ступінь за лабораторною градацією) біологічної мішені;

— у хворих із тяжким панкреатитом у розвитку токсемії провідну роль відіграють токсини плазми крові, що викликають пошкодження біологічної мішені (цитолітична активність), а при легкому ГП провідну роль відіграють токсини плазми крові, що одночасно викликають пошкодження біологічної мішені та беруть участь у розвитку автоімунних реакцій. При цьому чим більший рівень цитолітичної активності, тим більший рівень їх автоімунної активності.

Дослідження цитолітичної активності токсиннесучих фракцій плазми крові у хворих на ГП. Результати токсикометричних досліджень цитолітичної активності токсиннесучих фракцій плазми крові у хворих із ГП подані в табл. 3.

Як свідчать отримані результати, у хворих із ГП на початковому етапі лікування всі токсиннесучі фракції плазми крові демонстрували високі рівні цитолітичної активності, що відповідали показнику токсичності тяжкого ступеня. При цьому рівні цитолітичної активності деяких токсиннесучих фракцій відрізнялися між собою у хворих із різним клінічним перебігом захворювання. Установлено, що у хворих на ГП різного ступеня тяжкості накопичення токсинів на токсиннесучих фракціях плазми крові відбувалося по­різному, що позначилося на розбіжностях у показниках цитолітичної активності токсиннесучих фракцій у кожній групі.

Для уточнення ролі токсиннесучих фракцій у формуванні показника цитолітичної активності цільної плазми (інтегральний показник токсемії), проведено дослідження кореляційної залежності між токсичністю токсиннесучих фракцій та токсичністю плазми крові.

Установлено, що у хворих із легким перебігом ГП показник цитолітичної активності плазми корелює з таким на альбумінових білках (r = +0,4), але кореляція невірогідна (р = 0,18).

У хворих на ГП із тяжким перебігом було виявлено кореляційний зв’язок цитолітичної активності плазми та токсиннесучих фракцій плазми в межах r = +0,3–0,5, але він був невірогідним, що, можливо, пояснюється невеликою кількістю спостережень.

Отримані результати дозволяють зробити такі попередні етапні висновки:

— при легкій та тяжкій формах ГП у кров’яному руслі хворих відбувається накопичення токсинів на токсиннесучих фракціях плазми, що обумовлює формування цитолітичної активності токсиннесучих фракцій на рівні тяжкого ступеня;

— у процесі формування токсемії у хворих із ГП відбувається накопичення у кров’яному руслі токсинів на різних токсиннесучих фракціях, існують певні відмінності в їх накопиченні залежно від легкого або тяжкого перебігу захворювання.

Відповідно до попередньо отриманих даних щодо ролі різних токсиннесучих фракцій у формуванні токсичності цільної плазми й параметрів токсемії у хворих із ГП нами були проведені дослідження характеристик токсинів, що накопичувалися на токсиннесучих фракціях. Результати токсикометричних досліджень цитолітичної активності токсинів на токсиннесучих фракціях у хворих на легкий та тяжкий ГП подано в табл. 4.

Установлено, що у хворих із легким перебігом ГП токсичність альбумінової токсиннесучої фракції була обумовлена переважним накопиченням токсинів із розмірами часток 10–200 нм та менше 10 нм (48,2 ± 3,6 % та 31,56 ± 3,5 % відповідно), а токсичність глобулінової обумовлена переважним накопиченням токсинів із розмірами часток 10–200 нм та більше 200 нм (27,9 ± 4,4 % та 31,4 ± ± 1,9 відповідно).

Установлено, що у хворих із тяжким ГП токсичність альбумінової токсиннесучої фракції була обумовлена переважним накопиченням токсинів із розмірами часток 10–200 нм та менше 10 нм (62,1 ± 7,4 % та 43,16 ± 3,10 % відповідно), а токсичність глобулінової обумовлена переважним накопиченням токсинів з розмірами часток 10–200 нм та більше 200 нм (42,68 ± 5,50 % та 32,0 ± 4,1 % відповідно).

Отримані результати щодо закономірностей та особливостей формування та прояву токсемії дозволяють зробити такі попередні етапні висновки:

— у процесі формування токсемії у хворих із легким панкреатитом на токсиннесучих фракціях плазми крові відбувається переважне накопичення токсинів із розмірами часток 10–200 нм та > 200 нм, цитолітична активність яких відповідає тяжкому степеню;

— у процесі формування токсемії у хворих із тяжким панкреатитом на токсиннесучих фракціях плазми крові відбувається накопичення токсинів із розмірами часток 10–200 нм, цитолітична активність яких відповідає тяжкому степеню.

Результати дослідження міцності зв’язку токсинів із токсиннесучими фракціями плазми крові у хворих із легким та тяжким ГП наведено в табл. 5.

Як свідчать отримані дані, у всіх хворих із ГП на білкових токсиннесучих фракціях (альбуміни, глобуліни) відбувалося переважне накопичення токсинів із розміром часток 10–200 нм, які мали неміцний зв’язок із білковими носіями, токсини з розмірами часток більше 200 нм мали міцний зв’язок із білковими токсиннесучими фракціями.

Таким чином, на підставі отриманих результатів досліджень можна визначити характеристики основної ланки токсемії, на яку необхідно скерувати відомі селективні детоксикаційні можливості консервативних та/або радикальних методів детоксикації у хворих на ГП:

— місця переважного накопичення токсинів у кров’яному руслі хворих на ГП — вільноциркулююча, глобулінова та альбумінова токсиннесучі фракції;

— розміри часток токсичних протеомів (токсинів) при легкому ГП — 10–200 нм та більше 200 нм;

— при тяжкому ГП розмір токсинів 10–200 нм;

— міцність зв’язку токсинів із токсиннесучими фракціями плазми крові: білок­асоційовані токсини з розміром часток 10–200 нм — зв’язки неміцні; білок­асоційовані токсини з розміром часток більше 200 нм — зв’язки міцні.

Висновки

Відповідно до характеристик токсинів, що переважно накопичувалися в кров’яному руслі у хворих із легким панкреатитом, для консервативної детоксикаційної терапії доцільне застосування методів фармакологічної стимуляції процесів біотрансформації речовин у печінці та підшлунковій залозі, фармакологічної стимуляції процесів евакуації кишкового вмісту, методів інгібіції процесів інтестинально­гепатичної рециркуляції, фармакологічної стимуляції фагоцитозу, мембраностабілізуючої терапії, фармакологічної імуномоделюючої терапії. А у хворих із тяжким ГП, крім вищезазначених методів, доцільно застосовувати фармакологічну стимуляцію ниркової системи елімінації токсинів; інтестинальний діаліз; метод ентерального та парентерального водного навантаження з форсованим діурезом.

Для екстракорпоральної детоксикаційної терапії у хворих із легким панкреатитом доцільно застосування методів гемосорбції, гемофільтрації, плазмаферезу, а у хворих із тяжким ГП, крім перерахованих методів, — кріоплазмаферезу.