Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

По данным литературы, частота развития осложнений при синдроме обтурационной желтухи варьирует значительно — от 29 до 83 %. Наиболее тяжелыми осложнениями являются печеночная недостаточность, гнойный холангит и связанные с ними синдром системного воспалительного ответа и сепсис, а также полиорганная недостаточность [1, 3, 9, 13, 14, 17, 21].

Послеоперационные осложнения при обтурационной желтухе имеют преимущественно инфекционно­воспалительный характер (пневмония, нагноение послеоперационной раны, эвентрация, перитонит) либо связаны с трофическими нарушениями (несостоятельность анастомозов). Это позволяет сделать предположение о связи большого числа осложнений с низкой реактивностью на фоне печеночной недостаточности и синдрома декомпрессии, а также с присоединением внутрибольничной инфекции, обладающей большей вирулентностью и устойчивостью к антибиотикам [12, 25].

Обтурационная желтуха как доброкачественной, так и злокачественной этиологии в большинстве случаев сопровождается развитием бактериального холангита внутри­ и внепеченочных желчных путей. Как правило, в основе инфекционно­воспалительного процесса билиарного тракта лежит застой желчи с восходящим распространением микробной флоры из кишечника при билиарном блоке. Однако следует отметить, что и лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию обструкции желчного дерева, могут быть причиной возникновения и прогрессирования холангита. Виды микроорганизмов в желчи и их сравнительная частота ранее неоднократно изучались. Как правило, возбудителями холангитов являются микроорганизмы кишечной микрофлоры, в большинстве случаев встречающиеся в ассоциациях.    

Доказано, что обтурационная желтуха увеличивает риск неблагоприятных исходов любых операций, особенно если они производятся в условиях холангита, печеночной недостаточности, коагулопатии или полиорганной недостаточности: частота осложнений после хирургического лечения на высоте желтухи составляет 24,3–54 %, при этом летальность может достигать 7,2–83 % [2, 4–8, 10, 11, 14, 18, 20, 22, 24].   

Тяжесть развивающейся желтухи определяется степенью угнетения функционального состояния печени и ее прогрессирующей недостаточностью. Используемые лабораторные критерии оценки нарушения функции печени не коррелируют ни с уровнем метаболической активности, ни с нарушением функции. С целью определения риска оперативного лечения при синдроме обтурационной желтухи различные исследователи используют множество шкал — Child — Pugh, MELD, SAPS II и др. Однако оптимальная шкала, отвечающая всем требованиям выбора хирургической тактики, до настоящего времени не определена [7, 9, 15, 19, 23, 24].

Цель работы — определить методы профилактики осложнений хирургического лечения обтурационной желтухи.

Материал и методы

В клинике хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета за последние 7 лет в связи с синдромом обтурационной желтухи различной этиологии оперированы 1729 пациентов. Способ ликвидации билиарного блока выбирался в соответствии с тяжестью обтурационной желтухи. Для оценки степени тяжести обтурационной желтухи использовался метод, предложенный В.Д. Федоровым и В.А. Вишневским [16] и основанный на оценке следующих показателей: длительности желтухи, содержания общего билирубина, альбумин­глобулинового коэффициента, наличия неврологической симптоматики.

Проводимая профилактика и лечение инфекционных осложнений и печеночной недостаточности была идентичной, независимо от вида выполненного вмешательства.

Так, терапия, направленная на предупреждение бактериальных осложнений, подразумевала применение цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим по 1 г каждые 12 ч), а также метронидазола или орнидазола (по 500 мг каждые 8 или 12 ч соответственно). Для лечения возникшего (до или после оперативного пособия) осложнения в зависимости от тяжести инфекции использовали незащищенные цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим по 1–2 г каждые 8–12 ч), защищенные цефалоспорины III поколения (цефтриаксон/сульбактам по 1,5–3 г каждые 12 ч или цефоперазон/сульбактам по 1–2 г каждые 12 ч), цефалоспорины IV поколения (цефепим по 1–2 г каждые 8–12 ч), фторхинолоны (ципрофлоксацин по 200–400 мг каждые 12 ч, гатифлоксацин по 200 или 400 мг каждые 12 или 24 ч соответственно, моксифлоксацин по 400 мг каждые 24 ч), карбапенемы (меропенем по 0,5–1 г каждые 8 ч, имипенем/циластатин по 0,5–1 г каждые 6–12 ч). Для перекрытия всего возможного бактериального спектра указанные препараты комбинировали с метронидазолом (500 мг каждые 8 ч), орнидазолом (500 мг каждые 12 ч) или клиндамицином (300–600 мг каждые 6–8 ч).

До ликвидации билиарного блока для коррекции функции печени и лечения печеночной недостаточности использовались адеметионин (400–800 мг в сутки), тиоктовая (альфа­липоевая) кислота (600–1200 мг в сутки). При среднетяжелой и тяжелой обтурационной желтухе в схему терапии включали реамберин (400–800 мл в сутки), а при повышенном содержании продуктов азотистого обмена или печеночной энцефалопатии — орнитина аспартат (до 20 г в сутки) или аргинина глутамат (до 8 г в сутки). После выполнения желчеотведения к указанному лечению добавляли тиотриазолин (150–300 мг в сутки).

Больным, которым планировалось проведение эндоскопических вмешательств, кроме использования вышеописанного комплекса препаратов, проводилась пред­ и послеоперационная профилактика, направленная на предупреждение специфических для транспапиллярных вмешательств осложнений (в первую очередь острого панкреатита (ОП) и кровотечения из папиллотомной раны). С этой целью по разработанной схеме назначались блокаторы протонной помпы (омепразол), миотропные спазмолитики, М­холинолитики, октреотид и диклофенак натрия. В раннем послеоперационном периоде продолжалось введение омепразола, октреотида, диклофенака натрия или индометацина, а также этамзилата натрия.

Результаты и обсуждение

Установлено, что причиной обтурационной желтухи у 1217 (70,39 %) больных явился холедохолитиаз (ХЛТ). Из их числа у 545 (31,52 %) пациентов холедохолитиаз сочетался с хроническим калькулезным холециститом (ХрКХ), у 361 (20,88 %) больного — с острым (ОКХ). В 311 (17,99 %) случаях пациенты ранее в различные сроки перенесли холецистэктомию.

Поражение поджелудочной железы имело место в 346 (20,01 %) случаях, причем злокачественные новообразования панкреатобилиарной зоны выявлены у 329  (19,03 %) больных, у 17 (0,98 %) пациентов диагностирован острый панкреатит.

Стенозирующий папиллит (СП) диагностирован у 119 (6,88 %) больных. Ятрогенные повреждения (ЯП) желчевыводящих путей имели место у 47 (2,72 %) госпитализированных пациентов.

Обтурационная желтуха легкой степени выявлена у 649 (37,54 %) больных, средней степени — у 862 (49,86 %), тяжелой степени — у 218 (12,61 %) пациентов. Различная степень печеночной недостаточности диагностирована у всех больных. Холангит выявлен у 696 (40,25 %) пациентов (клинически и/или по интраоперационным данным).

Билиарный блок был ликвидирован при помощи эндоскопических транспапиллярных вмешательств у 1341 (77,57 %) больного, традиционными дренирующими операциями — у 388 (22,43 %) пациентов. Распределение видов выполненной декомпрессии в зависимости от причины обтурационной желтухи представлено в табл. 1.

В послеоперационном периоде имевшиеся и возникшие после интервенции осложнения привели к летальному исходу у 79 (4,57 %) пациентов, несмотря на проводившееся комплексное лечение. Наиболее частой причиной смерти явился холангит — умер 31 (43,59 %) больной. Печеночная несостоятельность привела к летальному исходу у 27 (29,49 %) пациентов. Опухолевая интоксикация на фоне обтурационной желтухи послужила основной причиной смерти 11 (14,1 %) пациентов. После выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств развившийся острый некротический панкреатит явился причиной гибели 7 (8,97 %) больных. Другие причины, приведшие к летальному исходу (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, хроническое обструктивное заболевание легких), отмечены у 3 (3,85 %) пациентов. Структура летальности при различной этиологии обтурационной желтухи приведена в табл. 2.

Заключение

Абсолютное большинство пациентов с синдромом обтурационной желтухи имеют те или иные осложнения, связанные с обструкцией билиарного тракта. Наиболее часто встречающимися осложнениями, независимо от причины, вызвавшей обтурацию желчных путей, являются печеночная недостаточность и холангит. Оказание своевременной хирургической помощи не может предупредить смерть пациентов от развившихся осложнений, даже несмотря на полноценное медикаментозное лечение и профилактику.

Определение тяжести состояния пациентов с обтурационной желтухой, верификация факторов риска и определение хирургической тактики в соответствии с ними являются одними из наиболее важных вопросов, решение которых может повлиять на снижение летальности и частоты осложнений в послеоперационном периоде.