Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

Введение

В настоящее время полипом толстой кишки (ТК) называют небольших размеров опухоль, свисающую в просвет ТК, имеющую основание, покрытую слизистой оболочкой. Этот термин пришел из греческого языка: poli — много, pus — нога. Большинство случаев колоректального рака (КРР) возникает из полипов [4].

Полипы считают предраковыми заболеваниями ТК [3]. По данным отчета Американской ассоциации раковых заболеваний, 10 % людей после 45 лет имеют полипы ТК, из которых 1 % переходит в КРР. Заболеваемость доброкачественными образованиями, по мнению разных авторов, составляет от 6 до 13 % от всех заболеваний ТК, а основным методом лечения предлагается эндоскопическое удаление образований [5].

Согласно Международной гистологической классификации опухолей, к доброкачественным новообразованиям ТК в том числе относятся аденомы и так называемые псевдополипы (когда общее строение слизистой оболочки остается неизмененным, однако количество желез увеличивается, за счет чего создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа).

Воспалительные полипы (ВП) формируются в результате тяжелой атаки, результатом чего является избыточный рост грануляционной ткани вследствии изъязвления эпителия [2]. Так как они нередко являются островками сохранившейся слизистой оболочки, то в литературе их образно сравнивают с обломками кораблекрушения в море разрушения.

Однако в настоящее время в литературе нет четкого описания частоты возникновения, клиники и тактики лечения полипов ТК, ассоциированных с неспе-цифическими воспалительными заболеваниями ТК (НВЗТК) [1].

Цель работы: оценить результаты лечения полипов ТК, ассоциированных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК).

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 1020 больных с НВЗТК: 690 (67,6 ± 1,5 %) с НЯК и 330 (32,4 ± 1,5 %) с БК за 30 лет. Различные виды полипов наблюдали у 245 (24,0 ± 1,3 %) от общего количества пациентов. В 179 (25,9 ± 1,7 %) случаях полипы наблюдали в группе пациентов с НЯК и в 66 (20,0 ± 2,2 %) — с БК (p < 0,05).

Мужчин было 130 (53,1 ± 3,2 %), женщин — 95 (46,9 ± 3,2 %). Городских жителей было 224 (91,4 ± 1,8 %), жителей сельской местности — 21 (8,6 ± 1,8 %).

Пациентов в возрасте от 15 до 39 лет было 110 (44,9 ± 3,2 %), от 40 до 59 — 101 (41,2 ± 3,1 %), от 60 до 76 — 34 (13,9 ± 2,2 %). Таким образом, удельный вес лиц трудоспособного возраста составил 86,1 ± 2,2 %.

С учетом того, что НЯК и БК являются факультативными предраками, диагностика и обследование больных с полипами основывались на стандартах обследования онкологических больных.

Статистическая обработка результатов исследования была произведена на персональном компьютере Pentium IV с применением лицензионного статистического пакета Stadia 6.0. Для обработки статистических данных применяли классические методы вариационной статистики (расчет средних величин, оценка их достоверности), метод корреляционного анализа (бисериальный коэффициент корреляции). Для оценки достоверности различия средних величин использовали критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Различные виды аденом (аденоматозные полипы — АП) наблюдали у 35 (3,4 ± 0,6 %) пациентов, в том числе 27 (3,9 ± 0,7 %) в группе больных НЯК и 8 (2,4 ± 0,8 %) в группе больных БК (р > 0,05). ВП наблюдали у 210 (20,6 ± ± 1,3 %) пациентов, в том числе 152 (22,0 ± 1,6 %) в группе больных НЯК и 58 (17,6 ± 2,1 %) в группе больных БК (р > 0,05). В табл. 1 представлена локализация процесса при НВЗТК.

Возраст дебюта НВЗТК в группе пациентов с АП в среднем составил 44,0 года (37,9 для БК и 45,9 для НЯК), в группе с ВП — 36,4 года (39,3 для БК и 35,5 для НЯК).

Время, прошедшее от дебюта НВЗТК до диагностики полипов, в группе пациентов с АП, в среднем составил 5,5 года (8,0 для БК и 4,8 для НЯК), в группе с ВП — 4,6 года (3,9 для БК и 4,8 для НЯК).

Возраст больных колебался от 15 до 77 лет, в среднем — 41,8 года (49,1 у пациентов с АП и 40,6 у пациентов с ВП).

В зависимости от времени диагностики полипов сроки наблюдения разделены на равные 3 периода: 1-й — с 1980 по 1989 год, 2-й — с 1990 по 1999 год, 3-й — с 2000 по 2010 год. 

В группе больных с АП в 1-м периоде выявлено 12 (34,3 ± 8,0 %), во 2-м — 8 (22,9 ± 7,1 %), в 3-м — 15 (42,9 ± 8,4%) всех случаев заболевания. У пациентов с ВП в 1-м периоде выявлено 65 (31,0 ± 3,2 %), во 2-м — 44 (21,0 ± ± 2,8 %), в 3-м — 101 (48,1 ± 3,4 %).

При подготовке к плановым оперативным вмешательствам проводилась обязательная гистологическая верификация образований.

Из 35 пациентов с АП 29 (82,9 ± 6,4 %) были оперированы: 8 (27,6 ± 8,3 %) — с БК, 21 (72,4 ± 8,3 %) — с НЯК. 4 пациентов с НЯК от предложенного оперативного лечения отказались, 2 больным операция не выполнена в связи с тяжестью общего состояния. Показания к операции, кроме АП (которые сами по себе являются осложнением НЯК и БК): кишечное кровотечение — 14 (48,3 ± 9,3 %), токсическая дилатация ТК — 4 (13,8 ± 6,4 %), перитонит — 1, кишечная непроходимость — 1, стриктура дистального отдела прямой кишки — 1. Кроме того, у 18 (51,4 ± 8,4 %) пациентов с АП в различных участках ТК обнаруживали различную степень дисплазии слизистой оболочки.

В 3 (10,3 ± 5,7 %) случаях (2 — в связи с кровотечением и 1 — перфорацией кишки и развившимся перитонитом) операции выполнены в ургентном, в 26 (89,7  ± 5,7) — в плановом порядке. Эндоскопическая полипэктомия выполнена 14 (48,3 ± 9,3) пациентам, обширные резекции ТК — 10 (34,5 ± 8,8), резекция участков ТК — 2 (89,7 ± 5,7), колотомия-полипэктомия — 1 (3,4 ± 3,4), колостомия — 1 (3,4 ± 3,4), трансанальное иссечение полипов — 1 (3,4 ± 3,4).

Из 210 пациентов с ВП были оперированы 108 (51,4 ± 3,4 %): 39 (36,1 ± 4,6 %) — с БК, 69 (63,9 ± 4,6 %) — с НЯК. Показания к операции: развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) — 36 (33,3 ± 4,5 %), кишечное кровотечение — 27 (25,0 ± 4,2 %) пациентов (следует отметить, что у 41 больного кишечное кровотечение было остановлено консервативным путем), токсическая дилатация ТК — 15 (13,9 ± 3,3 %), перитонит — 14 (13,0 ± 3,2 %), кишечная непроходимость (КН) — 8 (7,4 ± 2,5 %), образование межкишечных свищей — 6 (5,6 ± 2,2 %), стриктура дистального отдела прямой кишки — 2 (1,9 ± 1,3 %). Кроме того, у 48 (22,9 ± 2,9 %) пациентов с ВП в различных участках ТК обнаруживали различную степень дисплазии слизистой оболочки.

В 41 (38,0 ± 4,7 %) случае (13 — в связи с перитонитом, 10 — токсической дилатацией ТК, 9 — кровотечением, 5 — СПОН, 4 — КН) операции выполнены в ургентном, в 67 (62,0 ± 4,7 %) — в плановом порядке. Эндоскопическая полипэктомия выполнена 7 (6,5 ± ± 2,4) пациентам, обширные резекции ТК — 71 (65,7 ± ± 4,6), резекция участков ТК — 20 (18,5 ± 3,7), колотомия-полипэктомия — 2 (1,9 ± 1,3), илеостомия — 7(6,5 ± 2,4), трансанальное иссечение полипов — 1 (0,9 ± ± 0,9).

При обнаружении дисплазии высокой и средней степени при НВЗТК в связи с высокой вероятностью малигнизации мы считаем необходимым выполнение оперативного вмешательства в радикальном объеме. При обнаружении дисплазии низкой степени считаем возможным наблюдение данной категории больных в течение 2–3 месяцев для проведения противовоспалительного лечения с последующим выполнением повторной колоноскопии с биопсией. При получении аналогичного результата выставляем абсолютные показания к оперативному вмешательству.

Вне зависимости от объема хирургического вмешательства всем больным с ВПО в ближайшем после-операционном периоде начинали проведение мощных курсов противорецидивного лечения НЯК и БК.

В группе пациентов с АП в ближайшем послеоперационном периоде осложнения в виде обострения СПОН возникли у 2 (6,9 ± 4,7 %), оба пациента умерли, таким образом, послеоперационная летальность составила 6,9 ± 4,7 %.

В ближайшем послеоперационном периоде в группе пациентов с ВП осложнения возникли у 16 (14,8 ± ± 3,4 %): перитонит — у 9, спаечная кишечная непроходимость на 7–13-е сутки — у 5, эвентерация — у 2 пациентов. После проведенных операций умерло 10 больных, таким образом, послеоперационная летальность составила 9,3 ± 2,8 %. Если сравнивать показатели осложнений и летальности в различные периоды наблюдения, можно сделать вывод о тенденции к снижению количества послеоперационных осложнений с 18,2 ± 6,7 до 12,0 ± 4,7 % (р > 0,05) и достоверному (в 2 раза) снижению послеоперационной летальности с 12,1 ± 5,7 до 6,0 ± 3,4 % (р < 0,05).

Интересен тот факт, что 22 (10,5 ± 2,1 %) пациента из группы с ВП умерли без операции и основной причиной летальных исходов явились: поздняя обращаемость, пролонгация лечения в неспециализированных стационарах и, как следствие, тяжелое состояние с развитием СПОН. Таким образом, общая летальность в исследуемой группе больных составила 13,3 ± 2,3 %. Средний возраст умерших — 44 года.

В 1-м периоде наблюдения среднее количество госпитализаций составило 2,8, во 2-м — 4,0, в 3-м — 3,1. Среднее общее количество койко-дней, проведенных больными, за время лечения в стационаре 1-м периоде составило 50,6, во 2-м — 79,1, в 3-м — 50,3.

Выводы

Тяжесть состояния и сложность лечения пациентов с НВЗТК состоят в том, что возникающие осложнения в этой группе характеризуются полиморфизмом и высоким риском развития рака и предраковых состояний. Наличие у 51,4 ± 8,4 % больных с АП и 22,9 ± 2,9 % с ВП, ассоциированным с НЯК и БК, различной степени дисплазии слизистой оболочки за пределами границы опухоли позволяет утверждать, что это тяжелое осложнение НВЗТК является облигатным предраком, требующим обязательного хирургического вмешательства с учетом онкологических принципов.

Частота возникновения различных видов полипов при НЯК достоверно выше, чем при БК (25,9 ± 1,7 % и 20,0 ± 2,2 % случаев соответственно) (p < 0,05).

Несмотря на то, что общее количество пациентов, оперированных на фоне ВП, ассоциированных с НВЗТК, достоверно меньше, чем при АП (51,4 ± 3,4 %  и 82,9 ± 6,4 % (р < 0,01)), тяжесть хирургических осложнений и выполненных операций при ВП значительно выше, чем при АП. Это позволяет утверждать, что ВП являются признаком возможного начала развития тяжелых осложнений НВЗТК, а высокая летальность (10,5 ± 2,1 %) без проведения операции указывает на необходимость проведения более активной хирургической тактики в этой группе пациентов.

Большое количество послеоперационных осложнений и связанная с ними высокая летальность диктуют необходимость своевременной госпитализации в специализированные стационары, поиска новых путей и решений в лечении больных с полипами ТК, ассоциированными с НЯК и БК.

Перспективы дальнейших исследований. Одним из ключевых моментов является возможность прогнозирования вероятности развития ассоциированных с НВЗТК рака и предраковых состояний.