Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

Ентеро­ та колостомія продовжують залишатися одним із єдино можливих правильних методів завершення екстреного оперативного втручання на товстій кишці при занедбаних доброякісній і злоякісній патологіях та травматичних пошкодженнях [14].

Двостовбурова стома належить до лікувальних стом, які можуть бути сформовані постійно, а в ряді випадків виводяться тимчасово і в подальшому потребують відновної операції. Причини виведення двостовбурових стом різноманітні: злоякісні новоутворення прямої та ободової кишки, травматичні ушкодження товстої кишки та промежини, кишкова непрохідність, ускладнений дивертикульоз товстої кишки, сторонні тіла прямої кишки, гострий та хронічний парапроктит, пластичні операції на промежині, ректовагінальні нориці, запальні захворювання органів малого таза з деструктивними змінами товстої кишки чи її брижі [9].

Від 59 до 79,3 % хворих, яким екстрене хірургічне втручання завершено формуванням кишкової стоми, мають ті чи інші ускладнення злоякісних пухлин (гостра обтураційна товстокишкова непрохідність, перфорація та кровотеча із пухлини) [11, 14, 15].

За нашими даними [14], у 58,6 % випадків екстрені оперативні втручання на товстій кишці завершуються формуванням колостоми: при злоякісній патології — у 66,7 %, при доброякісних захворюваннях — 73,3 %, а при травматичних пошкодженнях — 16,7 %.

Ентеро­ та колостомія, що відіграли основну роль у збереженні життя, стають причиною зниження якості життя пацієнта, тимчасової та часто стійкої втрати працездатності, потребують використання спеціальних засобів догляду за стомою, матеріальних витрат для придбання стомійного устаткування. Більше того, наявність кишкової стоми є тяжкою психологічною травмою для людини, змінює його встановлений спосіб життя [3, 12, 13, 18].

У зв’язку з цим реконструктивні та відновні операції (РВО) на товстій кишці відіграють основну роль у медичній та соціальній реабілітації і поліпшенні якості життя стомованих хворих, а їх розробка є перспективним напрямком досліджень.

На сьогодні деякі аспекти таких оперативних втручань продовжують лишатись дискусійними: неодно­значно розглядається можливість одномоментного видалення субстрату захворювання (пухлина, патологічно змінений відділ кишки), що обумовили формування стоми, її ліквідацію при етапних втручаннях на товстій кишці [6]; вибір строків проведення відновної операції [1, 2, 8]; вибір доступу при проведенні відновних операцій [5]; вибір способу формування міжкишкового анастомозу [5, 17]; вибір оптимального способу відновного втручання при двостовбурових стомах [10].

Мета роботи. Провести аналіз результатів реконструктивно­відновних операцій при тимчасових двостовбурових ентеро­ та колостомах у випадках втручання тільки на стомованій ділянці кишки та у випадках видалення патологічного процесу, що привело до формування колостоми, а також її одночасної ліквідації.

Матеріал та методи

У дослідження включено 237 хворих із тимчасовими двостовбуровими кишковими стомами. У 204 (86,08 %) хворих були сформовані двостовбурові колостоми, а в 33 (13,92 %) хворих — двостовбурові ентеростоми. У своїй роботі ми використовували класифікацію Г.І. Воробйова та П.В. Царькова (2002), які розподіляють їх за принципом анатомічної будови: двостовбурові петльові, двостовбурові роздільні, одностовбурові й кінцеві (пристінкові) [3].

Хворі були розподілені на 2 групи. До I групи ввійшло 66 (27,88 %) хворих, оперативне втручання яким проведено тільки на стомованій ділянці товстої кишки. У цій групі у 24 (36,36 %) хворих стома була сформована внаслідок відкритих та закритих травм товстої кишки та в 11 (16,67 %) хворих — сфінктерного апарату прямої кишки, у 16 (24,24 %) випадках — після видалення субстрату захворювання (пухлина, дивертикульоз) стома була сформована для захисту товстокишкових та товстопрямокишкових анастомозів, у 6 (9,09 %) — внаслідок некрозу кишки при защемленій грижі, а в 5 (7,58 %) — при перфорації дивертикулів, у 4 (4,06 %) — ректовагінальні нориці.

У 34 (51,52 %) хворих оперативне втручання завершено формуванням трансверзостоми, у 32 (48,48 %) — сигмостоми (табл. 1).

У 50 (75,76 %) хворих двостовбурова петльова стома була виконана з формуванням «шпори» та збереженням задньої стінки товстої кишки, а в 16 (24,24 %) хворих колостома сформована у вигляді роздільної двостовбурової стоми.

Обов’язковою умовою для проведення відновного лікування була добра прохідність товстої кишки нижче виведеної стоми, відсутність її патологічних змін нижче рівня стоми, відсутність рецидивів пухлин та віддалених метастазів, повне відновлення та заживання кишкових анастомозів та нориць, повне відновлення функції інконтиненції. Інформацію про ці умови одержували під час проведення ректороманоскопічного, колоноскопічного досліджень, іригоскопії, ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії, сфінктеротензіометрії.

Відновна операція з ліквідації стоми проводилась із локального парастомального доступу в місці її розташування.

У цій групі виконувались два варіанти оперативних втручань: у 43 (65,15 %) хворих виконали внутрішньочеревну циркулярну резекцію кишки зі стомою та формуванням анастомозу «кінець у кінець», у 23 (34,85 %) хворих (у 7 (10,6 %) — трансверзостома, в 16 (24,24 %) — сигмостома) оперативне втручання проводилось із мінімальною мобілізацією й висіченням стінки стоми, збереженням її задньої стінки та формуванням анастомозу 2/3 або 3/4 за Мельниковим.

II група була представлена 171 хворим зі злоякісними пухлинами товстої кишки Т_3­4Н₀М₀, за наявності у них невидалених пухлин у 166 (97,08 %) хворих та інших патологічних процесів (5 хворих із перфорацією дивертикулів) у товстій кишці під час першої операції. Оперативне втручання в цій групі хворих на попередньому етапі передбачало формування двостовбурової стоми з локального доступу або при проведенні середньосерединної лапаротомії. У 84 (49,12 %) хворих даної групи була сформована двостовбурова сигмостома: із них у 29 (34,52 %) — з локального доступу та у 55 (65,48 %) — з серединної лапаротомії. Причинами формування стоми були в 40 (47,62 %) випадках пухлини прямої кишки та у 39 (46,43 %) — сигмоподібної кишки, у 5 (5,95 %) — перфорація дивертикула сигмоподібної кишки.

У 54 (31,58 %) хворих із пухлинами лівої половини товстої кишки сформована двостовбурова трансверзо­стома (у 50 (29,24 %) — петльова та в 4 (2,34 %) — роздільна), у 33 (19,3 %) хворих із пухлинами правої половини товстої кишки — двостовбурова ентеростома.

Оперативне втручання передбачало проведення середньосерединної лапаротомії, резекції патологічно зміненої ділянки товстої кишки та одночасну ліквідацію ентеро­ та колостоми з відновленням непереривності травного тракту. У 54 (31,57 %) хворих виконана лівобічна геміколектомія, у 33 (19,3 %) хворих — правобічна геміколектомія, у 37 (21,64 %) хворих — резекція сигмоподібної кишки та в 43 (25,15 %) — резекція прямої кишки, а в 4 (2,34 %) хворих — субтотальна колектомія. При цьому існуюча стома видалялась разом із патологічним субстратом, що обумовив виведення стоми (табл. 2).

Термін від моменту формування стоми до її ліквідації становив від 1 до 3 місяців, а в 4 хворих — понад 18 місяців.

Всі оперативні втручання проводились після попередньої підготовки товстої кишки. Попередня підготовка товстої кишки включала в себе механічне очищення дистальних відділів товстої кишки та гідродинамічне тренування виключених відділів за допомогою клізм. Перед­операційна підготовка перед РВО проводилась в умовах інтенсивної терапії з моніторингом та своєчасною корекцією основних показників серцево­судинної системи, дихання, компенсацією супутніх захворювань. Метод знеболювання — загальна анестезія, з подальшим знеболюванням за допомогою протизапальних нестероїдних препаратів. Антибіотикопрофілактика перед операцією та під час неї, подальша антибактеріальна терапія протягом 5–7 днів проводилась антибіотиками цефалоспоринового ряду II та III поколінь і метронідазолом. Вазелінове масло по 50 мл внутрішньо хворі починали приймати за добу до операції та протягом 5 днів після відновного втручання. Післяопераційна терапія в ранній період також проводилась в умовах інтенсивної терапії.

Результати та обговорення

Комплексний підхід щодо обстеження та передопераційної підготовки хворих до етапу реконструктивно­відновного лікування дозволив уникнути післяопераційної летальності в групах дослідження. Післяопераційні ускладнення при ліквідації двостовбурових стом залишаються достатньо високими, виникли у 59 (24,89 %) хворих (табл. 3).

Післяопераційні ускладнення виникли у 15 (22,72 %) хворих I групи та 44 (25,72 %) — II групи. Всі ці ускладнення умовно поділені на загальні ускладнення — у 3 (4,55 %) хворих I групи та 8 (4,67 %) хворих II групи, внутрішньоочеревинні ускладнення — у 7 (10,60 %) хворих I групи та 19 (11,11 %) хворих II групи та гнійні ускладнення післяопераційної рани — у 5 (7,57 %) хворих I групи та 17 (9,94 %) хворих II групи.

В 1 (0,58 %) хворого II групи, незважаючи на проведення антикоагулянтної терапії та задовільні показники згортальної системи крові, виникла тромбоемболія гілок легеневої артерії. Своєчасно проведена системна тромболітична терапія дозволила запобігти летальному випадку. Післяопераційне запалення легень виникло в 10 (4,22 %) хворих: 3 (4,55 %) I групи та 7 (4,09 %) II групи.

Внутрішньоочеревинні ускладнення виникли в 26 (10,97 %) хворих та були представлені неспроможністю швів анастомозу в 5 (7,58 %) хворих I групи та 18 (10,52 %) хворих II групи, перфорацією гострої виразки тонкої кишки в 1 (0,58 %) хворого II групи, післяопераційною кишковою непрохідністю у 2 (3,03 %) хворих I групи та внутрішньоочеревинною кровотечею в 1 (0,58 %) хворого II групи.

Серед гнійних ускладнень післяопераційних ран нагноєння рани після серединної лапаротомії спостерігалось у 10 (5,85 %) випадках, а нагноєння парастомальних ран — відповідно в 5 (7,57 %) та 7 (4,09 %) випадках.

Більш часте нагноєння ран у II групі, можливо, обумовлено патологічним процесом в товстій кишці, більшою травматичностю, об’ємом та тривалості оперативного втручання. 

Незважаючи на велику кількість публікацій успішних первинно­відновних операцій на товстій кишці, використання двостовбурових кишкових стом для виключення пасажу кишкового вмісту по нижчерозташованих відділах продовжує залишатися єдино можливим правильним методом завершення екстреного оперативного втручання на товстій кишці при занедбаних доброякісній і злоякісній патологіях та травматичних пошкодженнях. РВО з ліквідації стоми залишаються достатньо складним втручанням, кількість ускладнень при них досягає 22–56 %, летальність — до 6,9 % [7]. Бажання знизити кількість таких ускладнень та летальності призвело до 3­етапного лікування ургентної патології товстої кишки (операція Цейдлера — Шлоффера). Ліквідацію стоми в таких випадках проводять тільки після видалення основного патологічного процесу. За літературними даними, сумарна кількість післяопераційних ускладнень може сягати 80 %, а летальність — 50%, а до третього етапу (ліквідації стоми) доходить тільки 30 % хворих [16].

У нашому дослідженні скорочено один із етапів хірургічного лікування, ми об’єднали видалення патологічного процесу, що призвів до формування стоми, з її ліквідацією, що не тільки не привело до суттєвого погіршення результатів, а навіть спричинило покращення.

Висновки

1. Проведення оперативних втручань із видалення патологічного процесу, що привело до формування колостоми, а також її одночасної ліквідації дозволяє зменшити кількість етапів при багатоетапних втручаннях.

2. Виконання радикальних оперативних втручань на товстій кишці з одночасною ліквідацією проксимальніше розташованої стоми не приводить до збільшення кількості післяопераційних ускладнень порівняно з ізольованою ліквідацією двостовбурової стоми.

3. Проведення реконструктивно­відновного втручання з видаленням патологічного процесу можливе вже за 1 місяць від первинного втручання.

4. Варіантами втручання на двостовбуровій колостомі з парастомального доступу є внутрішньочеревна циркулярна резекція ділянки кишки зі стомою і формуванням міжкишкового анастомозу «кінець у кінець» та позачеревна ліквідація стоми зі збереженням задньої стінки за Мельниковим.