Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012
Вернуться к номеру
Роль хирургии в лечении метастатического рака почки
Авторы: Кудряшов А.Г., Чистяков Р.С., Донецкий областной противоопухолевый центр
Рубрики: Хирургия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Рак почки по темпам роста занимает 2-е место среди всех онкологических заболеваний. При этом, несмотря на успехи в ранней диагностике, у 30 % больных при обращении выявляются отдаленные метастазы. Хирургический метод до сих пор вызывает дискуссию о целесообразности его применения. В то же время отсутствуют четкие показания и противопоказания к хирургическому лечению первично-метастатического рака почки. В Донецком областном противоопухолевом центре в период с 1996 по 2011 г. у 321 больного была выполнена циторедуктивная нефрэктомия. Из них на сегодняшний день умерли 211 и живы 110 больных. Из числа умерших пациентов сформированы 2 группы по 25 больных — проживших относительно долго (более 2,3 года) и умерших в ближайшее время после операции (продолжительность жизни до 3,5 месяца). Обе группы сравнивались по различным прогностическим факторам. Установлено, что факторами, негативно влияющими на прогноз хирургического лечения, являются: 1) наличие низкой дифференцировки опухоли; 2) размер опухоли Т4; 3) наличие метастатического поражения лимфатических узлов N2; 4) наличие метастазов одновременно в несколько органов; 5) наличие метастатического плеврита; 6) распад опухоли.
Рак нирки за темпами зростання посідає 2-ге місце серед усіх онкологічних захворювань. При цьому, незважаючи на успіхи в ранній діагностиці, у 30 % хворих при зверненні виявляються віддалені метастази. Хірургічний метод досі викликає дискусію про доцільність його застосування. У той же час відсутні чіткі показання та протипоказання до хірургічного лікування первинно-метастатичного раку нирки. У Донецькому обласному протипухлинному центрі в період з 1996 по 2011 р. у 321 хворого була виконана циторедуктивна нефректомія. З них на сьогодні померли 211 і живі 110 хворих. Із числа померлих пацієнтів сформовані 2 групи по 25 хворих — ті, які прожили відносно довго (більше 2,3 року), та ті, які померли найближчим часом після операції (тривалість життя до 3,5 місяця). Обидві групи порівнювалися за різними прогностичними факторами. Встановлено, що факторами, що негативно впливають на прогноз хірургічного лікування, є: 1) наявність низької диференціації пухлини; 2) розмір пухлини Т4; 3) наявність метастатичного ураження лімфатичних вузлів N2; 4) наявність метастазів одночасно в декілька органів; 5) наявність метастатичного плевриту; 6) розпад пухлини.
Kidney cancer in terms of growth ranked 2nd among all cancers. However, despite advances in early diagnosis, in 30 % of patients distant metastases are being detected. Surgical technique is still causing debate on the appropriateness of its use. At the same time, there are no clear indications and contraindications for surgical treatment of primary metastatic kidney cancer. In Donetsk regional antitumor centre from 1996 to 2011 cytoreductive nephrectom has been carried out in 321 patient. Of them to date 211 have died and 110 patients are alive. Of the patients who died two groups of 25 patients has were formed — those who lived for a relatively long time (over 2.3 years) and those who died shortly after the surgery (life up to 3.5 months). Both groups were compared for various prognostic factors. It is found that the factors that negatively impact on the prognosis of surgical treatment are: 1) presence of low tumor differentiation; 2) T4 tumor size; 3) presence of metastatic lymph nodes N2; 4) metastasis simultaneously in multiple organs; 5) the presence of metastatic pleurisy; 6) carcinolysis.
рак почки, циторедуктивная нефрэктомия, паллиативная резекция почки.
рак нирки, циторедуктивна нефректомія, паліативна резекція нирки.
kidney cancer, cytoreductive nephrectomy, palliative partial nephrectomy.
Введение
Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет 2–3 % среди всех злокачественных опухолей. Однако по темпам роста он находится на 2-м месте, уступая только раку предстательной железы у мужчин и раку молочной железы у женщин. При этом у мужчин он встречается 1,5 раза чаще, чем у женщин, и возраст большинства заболевших составляет 60–70 лет [1, 3].
Несмотря на рост выявляемости рака почки в настоящее время, у 30 % пациентов с впервые выявленными опухолями почки уже имеются отдаленные метастазы [2].
Исторически оперативное лечение в объеме циторедуктивной нефрэктомии (ЦРНЭ) занимает основное место в лечении первично-метастатического рака почки (ПМРП). В последнее время с успехом начала применяться паллиативная резекции почки и в ряде случаев — метастазэктомия [5, 6].
Однако не все онкологи признают необходимым хирургическое лечение ПМРП, считая, что консервативное лечение более эффективно [7]. В то же время большинство специалистов признают, что оперативное лечение, выполненное по показаниям, остается основным в лечении этой патологии [6].
По данным литературы, критериями, определяющими возможность применения активной хирургической тактики у данной категории больных, являются показатели ECOG и Карновского. Так, по данным G. Lughezzani et al., при показателе ECOG меньше 2 и Карновского меньше 80 % хирургическое лечение не показано [8]. В качестве прогностических факторов используются также ряд биохимических показателей. Так, при уровне лактатдегидрогеназы выше нормы и сывороточного альбумина ниже нормы оперативное лечение не показано [6].
На наш взгляд, указанные критерии в основном свидетельствуют об общем соматическом состоянии пациента, и при проведении правильной предоперационной подготовки они могут изменяться в лучшую сторону. Это приводит к мысли об их недостаточной объективности.
Также считается, что циторедуктивная нефрэктомия и паллиативная резекция почки показаны только при метастазах в легкие, а при метастазах в кости противопоказаны [7]. Этот вывод вызывает большие сомнения, так как метастазы в кости (в отличие от метастазов в легкие и в головной мозг), вызывая ухудшение качества жизни, не угрожают ей непосредственно.
Цель работы: оценить прогностические факторы, влияющие на продолжительность жизни больных ПМРП, подвергнутых хирургическому лечению, и на их основе сформировать показания и противопоказания к хирургическому лечению.
Материал и методы
С 1996 по 2011 год в Донецком областном онкологическом диспансере выполнена 321 ЦРНЭ по поводу первично-метастатического рака почки.
На сегодняшний день из этих пациентов умерли 211. Живы 110. Среди умерших пациентов мы выделили 2 группы по 25 чел. Такое количество больных определено для образования статистически достоверных групп.
Таким образом, в первую группу вошли 25 больных, живших относительно продолжительное время (более 2,3 года) после ЦРНЭ. Во вторую отнесены 25 пациентов, проживших небольшой срок после операции (менее 3,5 мес.), после чего сравнили эти группы между собой.
Первый показатель, который мы подвергли анализу, — возраст больных.
Как видно из табл. 1, в более молодом возрасте (менее 60 лет) ЦРНЭ менее эффективна. Только 28 % больных жили более 2,3 года, в то время как у больных в возрасте более 60 лет более половины пережили этот срок (72 %). Однако для этого вывода количества больных недостаточно и его необходимо проверять на большем количестве пациентов.
2012/115/115.jpg)
Другим фактором, влияние которого на отдаленные результаты ЦРНЭ изучалось, является наличие сопутствующей патологии.
Наиболее значимыми сопутствующими заболеваниями, влияющими на прогноз ЦРНЭ, являются ИБС и сахарный диабет (табл. 2). Наличие этих патологий уменьшает положительный прогноз заболевания в 2 раза (соответственно 8 и 16 %, 4 и 8 %). Однако и этот вывод необходимо проверить на большем количестве наблюдений.
2012/115/115_2.jpg)
Как видно из данных, приведенным в табл. 3, осложнения отмечались как в первой, так во второй группе (в 56 и 44 % случаев соответственно). Складывается впечатление, что наличие анемии, болевого синдрома и раковой интоксикации не является прогностическим фактором, влияющим на исход ЦРНЭ. В то же время распад опухоли с образованием паранефрального абсцесса негативно влияют на прогноз ЦРНЭ.
Как видно из табл. 4, низкая дифференцировка является значимым прогностическим фактором, влияющим на прогноз ЦРНЭ (табл. 5). Если при высокой дифференцировке опухоли вероятность иметь благоприятный и неблагоприятный прогноз одинаковая (8 и 8 %), то при низкой вероятность благоприятного прогноза в 4 раза меньше (4 и 16 % соответственно). Эта же закономерность прослеживается и при недифференцированных опухолях (4 и 12 %).
Размер первичной опухоли также влияет на прогноз ЦРНЭ. Если при Т2 прогноз оперативного лечения значительно лучше у больных, перенесших ЦРНЭ (16 и 4 % соответственно), то при Т3 он приблизительно одинаков (76 и 84 %), а при Т4 прогноз в полтора раза хуже (8 и 12 %). Наличие поражения лимфатических узлов также имеет большое значение при определении прогноза заболевания. Так, если при N0 20 больных оказались в группе с положительным прогнозом, а 11 — с неблагоприятным, то при N1 у больных одинаковые шансы попасть в группу благоприятного и неблагоприятного прогноза. В то же время при N2 вероятность плохого прогноза в 5,5 раза выше.
Как видно из табл. 6, вероятность благоприятного прогноза после ЦРНЭ при метастазах в легкие почти в 3 раза больше. В то же время при наличии метастатического плеврита все больные умирают в ближайшие месяцы после оперативного лечения. При метастазах же в кости прогноз относительно благоприятный. При этом множественные метастазы одновременно в несколько органов являются неблагоприятным фактором. Большинство больных при этом не проживают более 3,5 месяца.
2012/116/116.jpg)
Выводы
Хирургическое лечение первично-метастатического рака почки, заключающееся в циторедуктивной нефрэктомии или, по возможности, в паллиативной резекции почки и метастазэктомии, является основным методом лечения при отсутствии у больного неблагоприятно влияющих на отдаленные результаты факторов. К последним относятся следующие:
1. Недифференцированные или низкодифференцированные опухоли.
2. Размеры опухоли Т4.
3. Метастазы в лимфоузлы N2.
4. Наличие метастазов в несколько органов (больше 2) одновременно.
5. Наличие метастатического плеврита.
6. Наличие гнойного паранефрита.
Наличие сопутствующей патологии и осложнений существенно не влияет на прогноз. Однако этот вывод необходимо проверять на большем количестве пациентов.
1. Гайсенко А.В. Епідеміологія раку нирки в Україні // Матеріали науково-практичного симпозіуму «Сучасні підходи до лікування раку нирки», Крим, 23–25 квітня 2010 р. — С. 1-6.
2. Кудряшов А.Г. Паллиативная комплексная терапия метастатического рака почки // Новоутворення. — 2010. — № 5. — С. 131-134.
3. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Кудряшов А.Г. и др. Динамика заболеваемости и смертности и состояния онкологической помощи у больных почечно-клеточным раком в Донецкой области (1999–2008 гг.) // Ново-утворення. — 2011. — 1(7). — С. 28-33.
4. Pantuck A.J., Zisman A., Dorey F., Chao D.H., Han K.R., Said J., Gitlitz B., Belldegrun A.S., Figlin R.A. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes. Impact on survival and benefits of immunotherapy // Cancer. — 2003 Jun 15. — 97(12). — 2995-3002.
5. Jeldres C., Baillargeon-Gagne S., Liberman D., Isbarn H., Capitanio U., Shariat S.F., Sun M., Lughezzani G., Perrotte P., Montorsi F., Graefen M., Karakiewicz P.I. A population-based analysis of the rate of cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma in the United States // Urology. — 2009 Oct. — 74(4). — 837-41.
6. Abel E.J., Wood C.G. Cytoreductive nephrectomy for metastatic RCC in the era of targeted therapy // Nat. Rev. Urol. — 2009 Jul. — 6(7). — 375-83.
7. Lughezzani G., Capitanio U., Jeldres C., Isbarn H., Shariat S.F., Arjane P., Widmer H., Perrotte P., Montor-si F., Karakiewicz P.I. Prognostic significance of lymph node invasion in patients with metastatic renal cell carcinoma: a population-based perspective // Cancer. — 2009 Dec 15. — 115(24). — 5680-7.
8. Kutikov A., Uzzo R.G., Caraway A., Reese C.T., Egleston B.L., Chen D.Y., Viterbo R., Greenberg R.E., Wong Y.N., Raman J.D., Boorjian S.A. Use of systemic therapy and factors affecting survival for patients undergoing cytoreductive nephrectomy // BJU Int. — 2010 Jul. — 106(2). — 218-23.