Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

Введение

В хирургической клинике им. проф. К.Т. Овнатаняна Донецкого национального медицинского университета торакоскопические операции выполняются более 30 лет. До недавнего времени диапазон этих вмешательств оставался небольшим — от диагностических торакоскопий до несложных полостных операций с использованием торакоскопической оптики. С появлением современного видеохирургического оборудования возросли возможности не только морфологической верификации внутригрудных патологических процессов, но и выполнения малотравматичных радикальных полостных вмешательств при ряде заболеваний. В своем исследовании мы поставили цель обобщить семилетний опыт применения в клинике видеоторакальных технологий, оценить эффективность видеоторакоскопических (ВТС) и видеомедиастиноскопических (ВМС) операций, определить показания к их проведению.

Материал и методы

С середины 2005 года в клинике выполняются видеоторакальные операции с применением оборудования фирмы Karl Storz. Выполнено 830 операций у пациентов в возрасте от 5 до 78 лет: ВТС — 586, ВМС — 244. У 527 (63,5 %) больных операция проводилась с диагностическими целями, у 303 (36,5 %) — преследовала лечебные цели (устранение патологии). ВТС выполнялась под эндотрахеальным наркозом  с обязательной раздельной вентиляцией легких, ВМС — под стандартным эндотрахеальным наркозом из шейного доступа над яремной вырезкой грудины.

Результаты и обсуждение

При спонтанном пневмотораксе на фоне локальной буллезной эмфиземы выполнялась ВТС, резекция буллезно измененных участков легкого с использованием артикуляционного линейного эндостеплера или резекция легкого внеплеврально при помощи аппарата УО-40 (мини-торакотомный доступ 3–4 см + ВТС), коагуляция или прошивание мелких булл. Обязательным этапом операции являлась индукция плевродеза механическим способом. При диссеминированных и интерстициальных процессах в легких преследовалась цель — взятие наиболее измененного участка легочной ткани размером не менее 2 ´ 3 см при помощи линейного эндостеплера (ВТС) или аппарата УО-40 экстраплеврально (ВТС + миниторакотомия). При расположении периферического новообразования размером до 3 см в кортикальном слое легкого и отсутствии клинических и рентгенологических признаков рака легкого выполнялась ВТС (96 операций), удаление новообразования (прецизионное или с окружающей легочной тканью). При этих операциях последние три года мы успешно применяли гармонический скальпель, который позволяет выполнить надежный аэро- и гемостаз. У 66 больных в связи с низкой информативностью пункционной и трепанобиопсии при инвазивных новообразованиях средостения материал для морфологического исследования был получен посредством биопсии при ВТС. Морфологический диагноз был установлен у всех 66 пациентов при стандартной световой микроскопии, дополненной в необходимых случаях иммуногистохимическим исследованием. Для установления генеза экссудативного плеврита мы, как правило, проводим оптическую торакоскопию с биопсией плевры под местной анестезией, однако при плевритах со спаечным плевральным процессом, особенно в сочетании с очаговыми легочными или медиастинальными образованиями, отдаем предпочтение ВТС — 77 операций. При новообразованиях средостения (тимомы, целомические кисты перикарда, невриномы) диаметром до 5 см без признаков инвазивного роста выполнено удаление новообразования при ВТС у 38 пациентов. Высокая эффективность ВТС отмечена нами при ликвидации посттравматического и послеоперационного свернувшегося гемоторакса (21 операция). Оптимальные сроки для проведения эндоскопического удаления свернувшегося гемоторакса — до двух недель, однако и при более поздних сроках операция в ряде случаев оправданна. При наличии остаточной медиастинальной опухоли или легочных инфильтратов после проведения полной программы лечения лимфогранулематоза (полихимиолучевой терапии) и для решения вопроса о необходимости дальнейшего лечения решающее значение приобретает морфологическая оценка остаточного образования. С этой целью ВТС выполнена у 20 пациентов. У 12 из них подтверждена активность процесса и продолжено специфическое лечение. К казуистическим наблюдениям мы отнесли три видеоторакоскопические операции: удаление свободно лежащей в плевральной полости пули через 27 дней после огнестрельного ранения; удаление внутрилегочного инородного тела (головки плечевой кости) и ликвидация свернувшегося гемоторакса через 18 дней после закрытой сочетанной торакотравмы с переломом плечевой кости и фрагментарным перелома ребер; удаление внутрилегочного инородного тела — швейной иглы. У одной пациентки выполнены вскрытие, санация и дренирование обширного туберкулезного натечника в заднем средостении.

Поводом для конверсии в двух случаях послужил выявленный при торакоскопии периферический рак левого легкого и в одном случае — кровотечение из внутренней грудной артерии при биопсии медиастинальной опухоли.

При проведении ВМС мы преследовали лишь диагностические цели — морфологической оценки патологического процесса и его распространенности, что является определяющим моментом в выборе лечебной тактики.

Показания к видеомедиастиноскопии:

— стадирование рака легкого по N-дескриптору для решения вопроса о необходимости проведения неоадъювантной полихимиотерапии — 76 операций;

— морфологическая верификация иноперабельного рака легкого — 49 операций;

— медиастинальная лимфаденопатия неясного генеза — 101 операция;

— морфологическая верификация новообразований переднего средостения — 18 операций.

При морфологическом подтверждении метастатического поражения медиастинальных лимфоузлов при раке легкого 3-а стадии пациенты направлялись на неоадъювантную полихимиотерапию. У 32 из них в последующем в клинике была выполнена успешная радикальная операция с лимфодиссекцией. Следует подчеркнуть, что систематическую лимфодиссекцию мы проводим независимо от стадии рака легкого и распространенности его по N-дескриптору, однако при наличии доказанных медиастинальных метастазов проведение неоадъювантной полихимиотерапии является обязательным этапом в лечении рака легкого. В некоторых случаях при низком регрессе опухоли и лимфоузлов (11 больных) полихимиотерапия дополнена лучевым лечением.

Отмечено одно осложнение при выполнении ВМС — повреждение правой легочной артерии при биопсии иноперабельного перибронхиального рака правого легкого. Кровотечение удалось остановить тугим тампонированием медиастиноскопического канала. Тампон удален без каких-либо осложнений на третьи сутки после операции.

Выводы

Таким образом, видеоассистированные торакальные операции (ВТС и ВМС) являются не только высокоэффективным методом в диагностике и морфологической верификации различных патологических процессов в легких, средостении и плевре, но и малотравматичным хирургическим способом радикального лечения ряда внутригрудных заболеваний и последствий торакотравмы.