Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

Дослідження останніх років дозволяють виявити закономірності щодо найчастіших поєднань захворювань шлунково­кишкового тракту, серед яких особливе місце посідає виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХДПК) з патологією жовчного міхура і жовчних протоків, що діагностується більш як у половини хворих (50,9 %) [1, 7].

Відомо, що ВХ розглядається як поліетіологічне, поліпатогенетичне захворювання, а хелікобактерна (Hp) інфекція — як один із важливих, але діючих переважно місцево факторів патогенезу і як індикатор ризику рецидивів цієї патології [2, 8]. Серед факторів, що спричинюють виникнення жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) та ВХ, значний вплив справляє і Hp­інфекція, яка у хворих на ЖКХ зустрічається у 55,5 %; у хворих на виразкову хворобу шлунка — у 70–90 %; у хворих на ВХДПК — у 95–100 % [3].

Тісний анатомо­функціональний зв’язок гепатопанкреатодуоденальної зони є однією із причин виникнення загальних патогенетичних механізмів розвитку поєднаної патології. Доведено, що при ВХДПК змінюється не лише функціональний стан жовчного міхура, але й якісний стан жовчі. Причому у міру збільшення випадків загострень ВХ прогресують і ультраструктурні ознаки патології жовчного міхура [1, 6].

Сьогодні близько 30 % хворих віком понад 60 років страждають від поєднаної хірургічної патології і потребують оперативного лікування, а майже третина таких хворих потребує поєднаних операцій, хоча дослідження, присвячені цим операціям, представлені у вітчизняній та зарубіжній літературі одиничними публікаціями [4, 5].

Поєднана (симультанна) операція — це одночасне виконання двох або декількох самостійних операцій з приводу різних захворювань. Розрізняють основний і симультанний етапи поєднаної операції. Перевагою такої операції є те, що одномоментно усувається декілька захворювань і, що не менш важливо, зменшується ризик повторних операцій та пов’язаних із ними можливих післяопераційних ускладнень. Варто враховувати і психологічний момент, оскільки при одномоментному втручанні виключається прикре для психіки хворого прийняття рішення про повторну операцію. І врешті­решт, важливою перевагою симультанних операцій є значне скорочення сумарного терміну перебування хворих у стаціонарі, отже зменшується час їх непрацездатності та підвищується економічна ефективність лікування.

Метою дослідження було обґрунтування можливості виконання одномоментних поєднаних операцій на органах черевної порожнини та оцінка їх ефективності.

Матеріал та методи

Проведено дослідження 127 хворих на ВХДПК. Проаналізовано анамнез, вік хворих, показання і протипоказання до операцій, ефективність проведених оперативних втручань, термін перебування післяопераційних хворих у стаціонарі.

Результати та обговорення

При вивченні анамнезу встановлено, що ВХ поєднувалася з ЖКХ у 29 хворих (22,8 %). У 22 хворих (75,8 %) ВХДПК передувала розвитку ЖКХ, а у 7 хворих (24,2 %) ці захворювання розвивалися паралельно.

Таким чином, на основі проведених досліджень встановлено, що ВХДПК є одним із факторів ризику розвитку ЖКХ.

При аналізі частоти поєднання ЖКХ та ВХДПК залежно від віку виявлено, що вік хворих, у яких діагностувалася поєднана патологія, коливався від 30 до 70 років. Найчастіше така патологія спостерігалася у хворих зрілого віку — 50–69 років (24 хворих; 82,6 %). Поєднана патологія зустрічалася лише у 5 хворих (17,4 %) молодого віку.

В ургентному порядку прооперовано 15 хворих (51,7 %), у плановому — 14 (48,3 %). У 100 % випадків (29 хворих) основним етапом було оперативне втручання на шлунку або ДПК.

Критерієм ефективності виконання симультанних операцій вважалась компенсація життєво важливих функцій організму хворого, що визначалася за клінічними даними та лабораторними й інструментальними показниками. Усі операції були виконані з одного лапаротомного доступу.

При виборі послідовності виконання симультанних операцій першочерговим є здійснення основного етапу в повному обсязі як при плановій, так і при ургентній операції, а лише потім виконання симультанного етапу. Така послідовність зумовлена можливими непередбачуваними труднощами під час виконання основного етапу — масивною кровотечею, прикритою перфорацією та іншими ускладненнями, що можуть змінити план оперативного втручання.

Протипоказаннями до симультанних операцій можна вважати тяжкий стан хворого, зумовлений масивною крововтратою, розлитий перитоніт, старечий вік, тяжкий соматичний стан, непередбачувані ускладнення, що виникли під час виконання основного етапу операції.

Симультанні операції виконані нами у 19 хворих (65,5 %). Характеристика цих операцій наведена у табл. 1.

У десяти випадках (34,5 %) при виконанні основного етапу операції подальше оперативне втручання не проводилося у зв’язку з такими ускладненнями: виражена крововтрата (4 випадки), нестабільна гемодинаміка (2 випадки), розлитий перитоніт (4 випадки).

Із 8 резекцій шлунка 4 виконано з приводу хронічної виразки, 2 — з приводу декомпенсованого стенозу. Дві екстрені резекції проведено з приводу гострої кровотечі. У 6 хворих в плановому порядку виконувалася ваготомія з пілоропластикою при субкомпенсованому стенозі виходу зі шлунка, у 3 — в екстренному порядку з приводу кровотечі з виразки ДПК. У 2 хворих в екстренному порядку виконували ушивання перфоративного отвору.

Нами було проаналізовано термін перебування у стаціонарі прооперованих хворих із поєднаною патологією, яким було виконано симультанні операції, та хворих із ВХ. Ці показники в порівнюваних групах не відрізнялися.

Висновки

1. При виявленні поєднаної патології у хворих на ВХДПК та захворювання позапечінкових жовчовивідних шляхів доцільно виконувати симультанні операції незалежно від віку хворого при збереженні компенсації життєво важливих функцій пацієнта.

2. Від виконання симультанних операцій слід відмовитися при нестабільній гемодинаміці, розлитому перитоніті, масивній крововтраті.

3. За наявності декількох захворювань необхідно чітко визначити основний етап оперативного втручання.