Украинский журнал хирургии 4 (19) 2012

Болезнь Крона (БК) остается одной из наиболее серьезных и наименее изученных проблем современной гастроэнтерологии и колопроктологии. С середины 1990­х годов наблюдается тенденция к росту заболеваемости БК среди детей различных возрастных групп. Заболеваемость среди детей от 7 до 18 лет неуклонно растет. Первичная заболеваемость среди детей в странах Западной Европы и США колеблется от 3,5 до 16,6 человека на 100 000 тысяч детского населения [1, 3, 4, 7, 15].

Среди женщин БК встречается несколько чаще. Пик заболеваемости приходится на 20–30 лет. В этот период частота БК среди женщин достигает 11 на 100 000, а среди мужчин — 7 на 100 000 [1, 4, 7, 9, 13, 15].

Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению этиологии и патогенеза БК, причины заболевания остаются неизвестными. Признанным считается мультифакториальный генез хронических воспалительных заболеваний кишечника.

Предполагается, что при болезни Крона наблюдается дефект в одном из рецессивных генов, контролирующем иммунный ответ против этиологического агента. Было доказано, что у больных с данной патологией наиболее часто встречаются гены HLA DR1 и DQw5 [3, 7, 16].

Регистрируется высокая частота данной патологии среди представителей белой расы (европейцев), евреев (у евреев риск развития болезни составляет 8 %, что в 14 раз выше, чем в популяции). Семейные случаи заболевания отмечаются у 10–20 % пациентов. Конкордантность у монозиготных близнецов с БК составляет 44–58 %, у дизиготных — 0–3,8 % [3, 7, 16].

Полученные данные свидетельствуют о значительном полиморфизме антигенов главного комплекса гистосовместимости при БК в Италии, Финляндии, Японии, Индии, России. Аллель DRB1*01 является генетическим маркером предрасположенности к началу заболевания в молодом возрасте и хроническому непрерывному его течению.

Выявлены 7 локусов, ответственных за восприимчивость к воспалительным заболеваниям толстой кишки, в хромосомах 1, 3, 6, 12, 14, 16 и Х. Изменения в хромосомах 6 и 16 более характерны для болезни Крона. Мутация гена NOD 2 в хромосоме 16 служит независимым фактором риска заболевания, вызывая изменения воспалительного ответа на бактериальные триггеры [1, 3, 7].

Инфекционная теория происхождения БК дискутируется уже давно. Обсуждается роль различных микробных агентов и вирусов. В литературе рассматриваются в качестве возможного этиологического фактора при БК Mycobacterium paratuberculosis, вирус кори и Listeria monocytogenes. Однако было доказано отсутствие эффективности противомикробного и противотуберкулезного лечения. Высказывается гипотеза, что воспалительные заболевания кишечника — генетически детерминированная иммунопатологическая реакция организма человека на собственную кишечную микрофлору [2, 4, 7, 9, 14, 21].

При анализе эпидемиологических данных по воспалительным заболеваниям кишечника четко прослеживается связь между частотой БК и факторами внешней среды, что предполагает важную роль последних в развитии заболевания. Наибольшее распространение БК получила в промышленно развитых странах Европы и Северной Америки. Имеется мнение о роли в генезе стрессовых ситуаций. Курение оказывает негативное воздействие на развитие и течение БК, а также нерациональное питание, избыточное потребление легкоусвояемых углеводов, кока­колы, недостаток пищевых волокон, дефицит полиненасыщенных жирных кислот (показан значительный рост данной патологии в странах, где в рационе используют fast food 2 и более раза в неделю) [2, 6, 9, 10, 12].

Независимо от этиологии наблюдается персистирующая и неадекватная активация T­клеток и макрофагов, которая сопровождается увеличенной продукцией цитокинов (особенно интерлейкинов 1, 2,  6,  8, интерферона и TNF). Их роль является одной из наиболее важных и перспективных в исследовательских направлениях [8, 11, 19].

В последние годы активно обсуждается гипотеза о взаимосвязи болезни Крона и коревого вируса, воздействующего внутриутробно или в период новорожденности. Эта гипотеза возникла из­за частого обнаружения на ранних стадиях болезни Крона, еще до появления изъязвлений, сосудистых нарушений. В пользу этой концепции свидетельствует тот факт, что вакцинация против кори повышает риск развития заболевания в 3 раза [1, 7].

Поражение кишки при болезни Крона является сегментарным — пораженные участки чередуются с непораженными. Такие разделенные сегменты называют перепрыгивающими. Наиболее раннее поражение — появление маленьких обособленных неглубоких язв с геморрагическим венчиком. Эти язвы очень похожи на часто встречающиеся в полости рта афтозные язвы, поэтому их называют афтоидными, однако никакой этиологической связи между этими двумя состояниями не существует. Мезентериальные лимфоузлы увеличиваются в результате реактивной гиперплазии. Иногда в них наблюдается формирование гранулем [1, 2, 4, 9, 10, 14].

Характерные симптомы БК — боли в животе и диарея, значительно реже наблюдаются ректальные кровотечения. Боли в животе наблюдаются у большинства пациентов и носят характер колик. Чаще локализуются в правой подвздошной области или в нижних отделах живота. Диарея имеет место в среднем у 2/3 больных, чаще консистенция испражнений бывает полуоформленной или реже — жидкой. Ректальные кровотечения наблюдаются у половины пациентов с поражением толстой кишки и примерно у 25 % — с илеоколитом. Достаточно часто у больных отмечаются лихорадка, потеря массы тела, метаболические нарушения [1, 2, 4, 9].

Характерными диагностическими признаками БК являются свищи как результат трансмурального некротического поражения кишечной стенки. Наблюдаются наружные, межкишечные, кишечно­пузырные и кишечно­вагинальные свищи.

К проявлениям аноректальных поражений при БК относятся перианальные абсцессы, параректальные свищи, анальные трещины и изъязвления в перианальной области. При этом у 50 % детей перианальные поражения были первыми проявлениями болезни [2, 4, 6, 12].

По распространенности БК подразделяют на илеит (25–40 %), илеоколит (40–50 %) и колит (10–30 %). Частота поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки колеблется, по различным данным, от 1,4 до 19,5 %. По течению БК выделяют 2 формы: острую и хроническую (непрерывную) [1, 7, 9, 10].

Для определения степени активности при БК разработаны индексы активности, позволяющие количественно охарактеризовать активность воспалительного процесса. В настоящее время рекомендуется использовать индекс SAI (Severity Activity Index), разработанный в результате Европейского объединенного исследования БК в 1992 г.

Осложнения болезни Крона: синдром мальабсорбции, формирование фистул, поражение прямой кишки, острые осложнения, озлокачествление, системный амилоидоз [8].

К новым методам диагностики БК относят:

1. Изучение иммунологических маркеров (при возможности их определения).

2. В настоящее время революционным шагом в обследовании ранее недоступных отделов тонкого кишечника можно назвать видеокапсульную эндоскопию с биопсией слизистой оболочки [5–7].

3. Радиоизотопное сканирование с помощью меченных Tc⁹⁹ полиморфноядерных лейкоцитов [7].

4. Новая методика — компьютерная или магнитно­резонансная томография с энтероклизисом (заполнение двенадцатиперстной кишки барием или другим контрастным веществом через назодуоденальный зонд), по предварительным данным, оказалась более чувствительной в выявлении распространенности воспалительного процесса тонкого кишечника, диагностике стенозирования и свищей по сравнению со стандартным рентгеноконтрастным исследованием [7, 12].

Подход к терапии болезни Крона зависит от тяжести заболевания, локализации процесса, течения и характера осложнений. Цель терапии — достижение клинической ремиссии с последующим ее пролонгированием и предупреждением обострений. Наиболее эффективно комплексное лечение [4, 6, 7, 9, 13] с применением: аминосалицилатов (сульфасалазин и его аналоги), кортикостероидов, антибиотиков при наличии свищей (метронидазол), иммунодепрессантов (метотрексат), симптоматической терапии (купирование болевого синдрома, энтеросорбция, пищеварительные ферменты, коррекция обменных нарушений, пробиотики), иммунокорригирующей терапии (ИЛ­10, ИЛ­11).

Из других методов лечения изучается также роль ингибитора Т­-клеточных реакций такролимуса (FK506), но в широкой практике он пока не используется.

Лечение болезни Крона стволовыми клетками заключается в их способности замещать собой поврежденные клетки кишечника здоровыми. Введенные стволовые клетки попадают в зону гибели клеток кишечника, замещают пораженную рубцовой тканью стенку кишечника здоровой тканью и восстанавливают ее. В результате лечения болезни Крона стволовыми клетками происходит регенерация (восстановление) пораженной стенки кишечника на всем участке поражения, рассасывание рубцов и заживление язв, что подтверждается рентгенологическими и колоноскопическими обследованиями [1, 4, 6, 7, 9, 11, 12, 14, 18–20, 22].

В фазе обострения рекомендуется максимально ограничить клетчатку и исключить молочные продукты. В ремиссии диета должна строиться по принципу исключения продуктов, вызывающих индивидуальную непереносимость.

Таким образом, болезнь Крона является мультифакторным заболеванием, причиной которого могут быть в равной степени как экзогенные, так и эндогенные факторы. Механизм развития заболевания остается до сих пор предметом многочисленных обсуждений в научном мире. Из ведущих патогенетических механизмов можно выделить как несостоятельность иммунной системы организма в целом, так и ее участие в формировании неспецифического длительно протекающего воспаления.

Новые методы диагностики позволяют выявить заболевание на раннем этапе, что помогает подобрать адекватную терапию до появления осложнений.

Последние достижения в области лечения позволяют подобрать наиболее эффективные лекарственные препараты для каждой степени заболевания, что позволяет качественно повысить и продлить жизнь человека, в частности в детском возрасте. Лечение заболевания с помощью стволовой терапии является наиболее перспективным методом на данном этапе развития медицины.