Газета «Новости медицины и фармации» 19 (436) 2012

Мозговой инсульт (МИ) из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляет собой важнейшую медицинскую и социальную проблему [1, 2]. Смертность от МИ занимает 2-е или 3-е место в разных странах в структуре общей смертности. 10 % смертности населения земного шара ­обусловлено МИ [3, 4]. По данным проведенных исследований, через 30 дней от начала инсульта умирает 19 % больных, через 1 год — 15–40 %, а через 5 лет — 40–50 % [5, 6]. У 62 % больных, которые перенесли инсульт, сохраняются разной степени выраженности нарушения движений, расстройства координации, чувствительности, речи, интеллекта, памяти. 20–43 % из этого количества больных нуждаются в посторонней помощи [7, 8].

Обоснованно считается, что инсульт легче предупредить, чем достичь полного восстановления утраченных функций, а тем более полного излечения пациента. Кроме того, перенесенный инсульт значительно повышает (примерно в 15 раз) риск развития повторного инсульта, на долю которого в настоящее время приходится примерно четвертая часть всех острых нарушений мозгового крово­обращения. Показано, что общий риск повторного инсульта в первые 2 года после первого инсульта составляет от 4 до 14 % и наиболее высок в первые несколько месяцев [9, 10].

У многих выживших после инсульта больных развиваются различные осложнения, являющиеся основными причинами смерти и значительно влияющие на степень инвалидизации, а также на качество жизни больных. Факторами риска развития этих осложнений являются: наличие патологических состояний, которые предшествуют развитию инсульта, пожилой возраст больных, артериальная гипертензия, ИБС, предшествующий инсульт и др.

Кардиальные осложнения являются одной из основных причин внезапной смерти у пост­инсультных больных. Это связано с тем, что инсульт и ишемическая болезнь сердца имеют несколько общих факторов риска. Да и сам по себе инсульт может провоцировать нару­шения вегетативной регуляции и предрасполагать к развитию кардиальных ­осложнений.

В постинсультный период у больных часто наблюдаются сердечные аритмии [13–15]. При фибрилляции предсердий повышается риск развития церебральных и системных тромбо­эмболий. Отклонения на ЭКГ и сердечные аритмии могут предшествовать инсульту или развиваться как его осложнение. Но основными осложнениями, которые развиваются у пациентов, перенесших инсульт, безусловно, являются неврологические. К нев­рологическим осложнениям МИ, помимо двигательных, чувствительных, координаторных, речевых нарушений, относятся судороги, головная боль, депрессия, когнитивные нарушения [18]. Именно эти осложнения оказывают существенное негативное влияние на эффективную реабилитацию постинсультных больных, значительно снижая качество их жизни.

У 10 % больных, которые перенесли инсульт, развивается судорожный синдром [19]. Чаще всего эпилептический синдром возникает у больных с геморрагическим и ишемическим (кардиоэмболическим) инсультом, при поражении височной доли, при больших кортикальных очагах в височно­теменных областях. Наличие этого синдрома повышает риск развития смертности в 2 раза [20].

У 8 % больных с инсультом развивается нейропатический (нередко односторонний) болевой синдром, чаще всего при поражении таламуса. Наличие такого болевого синдрома приводит к нарушениям сна, не позволяет в полном объеме проводить комплекс реабилитационных мероприятий [21].

Постинсультная депрессия возникает к концу года у 30–35 % больных, которые перенесли инсульт. Факторами риска развития постинсультной депрессии являются: поражение левой лобной доли, дисфазия, проживание в одиночестве, недостаток социальных контактов и др. [22]. Наличие постинсультной депрессии негативно влияет на когнитивные функции, снижает эффективность реабилитационных мероприятий, повышает риск смертности в 3–4 раза [23].

Одной из основных причин инвалидизации больных в постинсультном периоде являются когнитивные нарушения. После инсульта более чем 2/3 пациентов имеют когнитивные нарушения различной степени выраженности, а у 1/3 из них развивается деменция. Частота развития деменции повышается с 7 % через год после катастрофы до 48 % через 25 лет [24]. Риск развития деменции может быть в 10 раз большим среди пациентов, перенесших инсульт, чем без него. Смертность среди пациентов с инсультом и деменцией значительно больше, чем среди пациентов без деменции.

Почему развиваются когнитивные нарушения после инсульта? Существует несколько причин их развития. С одной стороны, во время инсульта происходит потеря нейронов. При нормальном старении в среднем потери нейронов нео­кортекса составляют около 31 миллиона в год, в то же время при типичном остром нарушении мозгового крово­обращения в бассейне крупного сосуда средние потери за минуты могут составлять 1,9 млн нейронов, 11 миллиардов синапсов и 12 км аксональных волокон. С другой стороны, у больных, перенесших МИ, происходит нарушение кортикально­субкортикальных связей. У части больных когнитивные нарушения являются результатом инсультов, которые произошли в стратегически значимых зонах (парамедиальные области таламусов, нижне­медиальные корковые области височных долей, угловая извилина доминантного полушария, лобная доля и др.).

В последнее время высказывается предположение, что формирование когнитивного дефицита у постинсультных больных происходит в результате взаимодействия как нейродегенеративных, так и сосудистых факторов. Таким образом, можно говорить о смешанном генезе когнитивных нарушений [26].

Факторами риска развития постинсультных когнитивных нарушений являются пожилой возраст, мужской пол, повторный инсульт, низкий уровень образования, наличие когнитивных нарушений перед инсультом [27].

Кроме того, к факторам риска относят артериальную гипертензию, курение, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе, гиперхолестеринемию, фибрилляцию предсердий, а также их сочетание [28].

К факторам риска, связанным непосредственно с инсультом, также относят локализацию и объем поражения очага, наличие выраженной церебральной атрофии, наличие диффузных изменений белого вещества полушарий головного мозга, «немых» инфарктов мозга [29].

Когнитивные расстройства у пост­инсультных больных описываются двумя основными терминами: сосудистые когнитивные нарушения (СКН) и со­судистая деменция (СД).

СКН — широкий термин, включающий в себя все формы когнитивного дефицита, обусловленного цереброваскулярным заболеванием. Ряд авторов отмечают, что как сосудистая деменция, сосудистое когнитивное расстройство без деменции, так и синдром сосудистых умеренных когнитивных нарушений подпадают под данное определение. Более того, в вышеуказанную категорию помещают и болезнь Альц­геймера с сосудистым компонентом, т.е. смешанную деменцию [30]. Паттерн когнитивных нарушений при СД и СКН качественно схож, хотя и отличается количественно. Так, у пациентов с СД и СКН выявляется дефицит скорости обработки информации, внимания, рабочей памяти, функций гнозиса и праксиса, при этом тяжесть повреждения данных когнитивных доменов при СД значительно более выражена. Показано, что для лиц с СКН характерен дефицит исполнительных функций, психическая замедленность и нарушения определения целей, инициации, планирования, последовательности выполнения действий, абстрактного мышления, а также дефицит внимания [31]. В то же время функция памяти остается относительно сохранной. Следует отметить, что нарушения когнитивных функций при СКН без деменции не достигают степени, при которой они лимитируют повседневную активность пациентов.

СД развивается практически у 30 % вы­живших больных после инсульта. Выделяют следующие подтипы пост­инсультной деменции: вследствие поражения крупных сосудов; вследствие инфарктов в стратегических областях (таламус, медиобазальные отделы мозга, перивентрикулярное белое вещество, зоны васкуляризации передней или задней мозговых артерий); мульти­инфарктная, вследствие поражения мелких сосудов — субкортикальная; геморрагическая (хроническая субдуральная гематома, внутримозговая гематома); смешанная.

У клинического течения постинсультной деменции имеются свои особенности. К ним относится в первую очередь, помимо когнитивного дефицита, наличие неврологических симптомов и синдромов. Часто у этих больных развиваются эпилептические приступы. Ранним признаком является нарушение ходьбы. У 90 % больных встречаются нарушения мочеиспускания центрального генеза. Отмечаются нарушение внимания, признаки дисфункции лобных долей (импульсивность, некритичность, персеверации). Имеет место астеническая окраска психических расстройств, потеря живости, пластичности психических процессов, ригидность, выраженная истощаемость, повышенная аффективность с эмоцио­нальной лабильностью. Характерными являются вербально­мнестические нарушения: сужение объемов непосредственного и отсроченного воспроизведения, трудности запоминания порядка предъявляемой информации, неустойчивость следов памяти, дефекты селективности. Ухудшается усвоение новой информации, снижается память на имена собственные, нарушается хроно­логическая датировка. Особенностью клинического течения постинсультной деменции является мерцание психопатологической симптоматики в зависимости от уровня АД, сахара крови, нарушений сердечного ритма. Характерны флюктуирующее течение (у 30 % больных), ступенеобразное прогрессирование, преходящие эпизоды дезориентации, спутанности.

Лечение больных с постинсультными когнитивными нарушениями включает: вторичную профилактику, направленную на предотвращение развития как симптомных, так и асимптомных МИ, а также лечение когнитивных нарушений, в том числе с использованием нехолинергических и холинергических агентов.

Стратегия лечения когнитивных нарушений предполагает использование комплексного подхода, направленного как на защиту нервных клеток от неблагоприятных факторов (нейро­протекторная терапия), так и на улучшение нейромедиаторной трансмиссии (ацетилхолинергической, дофаминергической и норадренергической), активность которой снижается вследствие возрастных и формиру­ющихся патологических нейромедиаторных нарушений.

Среди препаратов с комплексным нейропротективным эффектом особого внимания заслуживает препарат Тиоцетам® (Корпорация «Артериум», Украина).

Препарат Тиоцетам® — уникальный нейрометаболический стимулятор: улучшает нейрональный метаболизм, нормализует нейрональную передачу, стимулирует восстановление мозга после сосудистых катастроф, работает в условиях хронической гипоксии, восстанавливает и стимулирует когнитивные функции [32].

Благодаря уникальным свойствам молекулы препарат Тиоцетам® обладает тройным эффектом воздействия: на уровне нейрона, на сосудистом уровне, на уровне митохондрий.

На сосудистом уровне препарат ­Тиоцетам® стимулирует региональный кровоток в ишемизированных участках мозга, не оказывает сосудорасширяющего действия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и восстанавливает эластичность мембраны эритроцитов, уменьшает адгезию эритроцитов.

На нейрональном уровне препарат Тиоцетам® нормализует скорость распространения возбуждения в головном мозге, улучшает нейрональную пластичность и метаболические процессы в нейронах, взаимодействие между полушариями головного мозга и синаптическую проводимость.

На уровне митохондрий препарат Тиоцетам® активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов и образование активных форм кислорода.

Тиоцетам® улучшает интегративную и когнитивную деятельность мозга, способствует процессу обучения, уменьшает выраженность амнезии, повышает показатели кратко­ и долговременной памяти, устраняет последствия стресса (чувство тревоги, фобии, депрессии, нарушение сна).

Исходя из механизма действия препарата, можно предположить его эффективность в лечении когнитивных нарушений у постинсультных больных.

С этой целью было проведено Открытое Сравнительное клиническое исследование по изучению эффективности и безо­пасности препаратов Тиоцетам® (раствор для инъекций) и Тиоцетам форте (таблетки), начиная с острого периода ишемического инсульта.

Тиоцетам® (раствор для инъекций) вводился внутривенно капельно по 20 мл 1 раз в сутки в разведении на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида с 3­х до 14­х суток заболевания. Тиоцетам форте (таблетки) пациенты принимали пер­орально по 1 таблетке 3 раза в сутки с 15­х до 28­х суток с момента развития заболевания. Длительность лечения препаратом составила 26 суток со дня рандомизации с повторным курсом через 3–6 месяцев.

Под нашим наблюдением было 48 больных (28 женщин и 20 мужчин в ­возрасте от 53 до 73 лет) с подтвержденным клинико­инструментальным обследованием ишемическим (преимущественно атеротромботическим) инсультом с существенным неврологическим дефицитом (гемипарез), включая когнитивные расстройства различной степени выраженности по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MOCA).

Предварительные результаты показали существенную эффективность препарата Тиоцетам® в лечении постинсультных когнитивных нарушений.*

*От редакции. Оригинальное исследование по изучению эффективности и безопасности препаратов Тиоцетам® (раствор для инъекций) и Тиоцетам форте (таблетки) в остром периоде ишемического инсульта проводилось на базе ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Нацио­нальной академии медицинских наук Украины», г. Харьков. Исследование инициировано украинской фармацевтической Корпорацией «Артериум». В настоящее время проводится статистическая обработка полученных результатов исследования, и в ближайшее время мы сможем подробно вас с ними ознакомить. 

Поздние осложнения ишемического инсульта (особенно когнитивные расстройства) являются динамичным процессом и требуют постоянного контроля в постинсультном периоде с целью проведения профилактических и лечебных мероприятий.