Газета «Новости медицины и фармации» 19 (436) 2012

Синдром эмоционального выгорания как медицинский термин впервые появился в публикациях американских психиатров Фрейденбергера и Гинзбурга (Freudenberger, Jinsburg) в 1974 году и в тот период характеризовал определенное психологическое состояние относительно здоровых лиц, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами психолога, с пациентами психиатра в эмоционально насыщенной атмосфере при оказании этими специалистами профессиональных услуг своему клиенту [2, 8, 15]. Термин «выгорание» (burn-out) в работах этих авторов первоначально обозначал состояние физического и духовного изнеможения, эмоционального истощения с постепенным формированием чувства собственной бесполезности у, казалось бы, еще востребованного, энергичного и вполне работоспособного персонала психиатрических учреждений. Предъявляемые жалобы лиц с эмоциональным выгоранием характеризовали психоэмоциональное состояние выраженной усталости, разного рода недомоганий, эмоциональных разочарований и деморализации личности. В дальнейшем в работах иных авторов было констатировано, что эта широко распространенная патология — синдром психоэмоционального выгорания (СПЭВ) проявляется в тесной связи с выполнением в течение длительного периода рутинных профессиональных обязанностей работником с постоянным перенапряжением и психологической за­висимостью от обязанностей, что ведет к накоплению негативных последствий хронического стресса (дистресс-реакции) и истощению жизненных ресурсов личности [1, 3, 6, 9].

Кристина Маслач (Maslach), обстоятельно изучавшая СПЭВ у работников системы здравоохранения и социального обеспечения, описывала эмоциональное истощение у этих специалистов, разнообразные проявления деперсонализации и снижение уровня личных достижений, которые зачастую испытывали представители профессий, требующих весьма интенсивных межличностных контактов с пациентами, клиентами или публикой [15]. Медицинские работники, имевшие симптоматику СПЭВ, относились к своим пациентам с заметно меньшей долей заботы и внимания, лечили их совершенно безучастно, черство и даже бесчеловечно. Сами специалисты­медики (это были, как правило, медицинские сестры отделения реанимации и интенсивной терапии) были постоянно недовольны собой и тревожились, внутренне считая себя профессионально непригодными к своей еще вчера желанной и приносящей удовольствие работе; время от времени они не выходили на работу, подолгу не могли задерживаться на одном месте работы (к ним применимо понятие «текучесть кадров»), имели скверные отношения с коллегами, непрекращающиеся неурядицы в семье и различной интенсивности проявления патологических симптомов со стороны тех или иных органов и систем организма.

Как установлено, в клиническом отношении СПЭВ, как правило, характеризуется развитием пограничных нервно­психических и психосоматических нарушений, которые проявляются астеническими, астеноневрастеническими или астенодепрессивными симптомокомплексами [2, 16, 17]. Больных с СПЭВ беспокоит практически постоянное ощущение повышенной усталости, общей слабости и недомогания, повышенной физической и интеллектуальной утомляемости. Описаны также выраженная озабоченность в отношении выполнения пациентом своих профессиональных обязанностей («с работы домой будто бы и не уходил»), боязнь не успеть сделать ответственное задание в срок, бессонница, головные боли диффузного характера, снижение эмоционального тонуса [2, 6, 11]. Лица с СПЭВ становятся со временем очень раздражительными, конфликтными, неуживчивыми в трудовом коллективе. Первоначальная чрезмерная озабоченность и эмоциональные переживания по поводу результатов собственной трудовой деятельности в дальнейшем эволюционируют в сторону апатии, безразличия к работе [6].

Немаловажный аспект проблемы — с усугублением проявлений СПЭВ происходит существенное снижение показателей иммунобиологического гомеостаза и естественной антиинфекционной резистентности [3, 9, 13]. В клиническом плане детерминирует выраженное участие заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), повторными ангинами, а также формирование хронопатологии респираторной сферы и лор­органов, прежде всего хронического тонзиллита [6, 13], усугубление хронической стоматологической патологии. Отмечается, что наиболее часто СПЭВ возникает у врачей и медицинских сестер, учителей, менеджеров, торговых агентов (коммивояжеров), социальных работников, представителей органов МВД и МЧС, лиц других профессий, связанных с постоянным общением со значительным числом людей, особенно если от качества коммуникативных действий в определенной степени зависит моральная и/или материальная сторона их профессиональной деятельности.

Несмотря на ощутимое количество работ по проблеме СПЭВ в мире, опубликованных почти за 40 лет, несмотря на детальную проработку подходов к его диагностике (полный перечень признаков СПЭВ уже превысил 100!), проблема лечения и реабилитации пациентов с СПЭВ все еще остается открытой.

В большинстве обобщенных результатов исследований приводятся лишь рекомендации общегигиенического и режимного характера, а также утверждается необходимость проведения психологических тренингов, всевозможных психотерапевтических мероприятий и применения методов аутогенной тренировки у пациентов с СПЭВ [8, 15, 17]. При этом сообщается, что психологические пособия проявляют свою эффективность только на ранних стадиях развития СПЭВ, тогда как подавляющее большинство людей с данной патологией, как правило, обращается за медицинской помощью уже в развернутой стадии синдрома выгорания, когда у них налицо выраженное расстройство с астеноневрастенической или астенодепрессивной симптоматикой недостаточности II и даже III степени. Вот почему подобные пациенты нуждаются в проведении эффективных лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на оптимизацию функционального состояния нервной системы в сочетании с активацией показателей иммунного ответа и повышением уровня исходно сниженных факторов естественной антиинфекционной резистентности организма [3, 5, 13, 15, 16].

«Здоровье — это процесс сохранения и развития (выделено нами. — И.К. с соавт.) биологических, физиологических и психологических функций, ­оптимальной трудоспособности и социальной активности при максимальной продолжительности жизни человека» [10].

Наш опыт лечения и иммунореабилитации больных с СПЭВ насчитывает около 30 лет, при этом мы пришли к заклю­чению, что наиболее эффективным является использование средств фитотерапии в виде травяных сборов с индивидуальным подбором растительных препаратов в зависимости от конкретного состояния пациента, а также применение в качестве дополнительных средств апи­ и гирудо­терапии, а также гомеопатии (антигомотоксические действия препаратов). Фитосбор, по нашему мнению, должен в обязательном порядке включать фитопрепараты с адаптогенным, седативным (при неврастенических проявлениях), седативным (при имеющейся симптоматике депрессивного регистра), антистрессовым, антиоксидантным, иммуно­тропным, детоксицирующим действием [4, 5, 10]. Это обусловлено многообразием патологических сдвигов в организме больных СПЭВ, что ведет к прогрессирующей негативизации состояния здоровья пациентов [12] и связано с выраженными расстройствами деятельности нервно­психической сферы, ключевые из которых касаются проявлений астенического, депрессивного и неврастенического регистра в различных вариантах их сочетаний [5, 7, 14].

В целом подобный лечебный подход соответствует и современной стратегии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заключающейся в повышении роли средств естественного происхождения в лечении хронических пограничных заболеваний и патологических состояний нервно­психического характера [10].

Как известно, термин «реабилитация» получил в настоящее время широчайшее международное признание, его распространение поддержали эксперты ВОЗ, по определению которых, «реабилитация — это комбинированное и координированное применение медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума на оптимум его трудоспособности» [10].

Понятие «иммунореабилитация», введенное акад. Р.В. Петровым, развитое проф. Р.И. Семашковым, проф. И.И. Кутько, проф. А.В. Карауловым, проф. В.М. Фроловым и др., по современным представлениям обозначает реконструктивное, медикаментозное (не только синтезированными препаратами, но и средствами натурального происхождения), физиотера­певтическое, санаторно­курортное, психотерапевтическое восстановление способности иммунной системы человека осуществлять защитные и регуляционные функции.

В настоящей статье авторами обобщены материалы о лечении и реабилитации больных с СПЭВ с помощью фито­, апи­ и гирудотерапии, антигомотоксических препаратов (АГТП) за последние 12–15 лет с учетом данных их прежде всего иммунологического и клинико­биохимического обследования.

Настоящая работа строилась с учетом достижений современной науки о факторах, формирующих здоровье человека и населения. Мы касались современных представлений о психическом здоровье индивида и психофизиологических аспектах здорового образа жизни с учетом психофизиологических характеристик стрессовых реакций организма.

Хорошо известно, что в иерархии человеческих ценностей здоровью отводится ведущее место. Каждый человек всегда искренне желает, чтобы у него и его близких было отменное здоровье, а удовлетворение других своих жизненных потребностей в подавляющем большинстве случаев индивид ставит на более низкие позиции [6].

ВОЗ упоминает о четырех основных группах факторов, которые детерминируют здоровье человека:

- способ и стиль жизнедеятельности индивида, состояние его сознания и внутренней культуры;

- среда обитания человека (макро­ и микросреда), природно­климатические условия;

- биология человека, генетические факторы, фенотип;

- совокупные усилия фундаментальной и клинической медицины и органов здравоохранения.

Краткий анализ каждой из этих групп факторов приводит к мысли, что в долевом распределении медицинская часть является наименьшей: ее роль в детерминировании личного и общественного здоровья не превышает 15 %. Наследственные факторы представлены более солидно — на их долю в формировании здоровья приходится до 20 %, состояние среды обитания способно на 25 % формировать уровень здоровья, а львиная доля приходится на условия, способности и стиль жизнедеятельности конкретного человека — до 55 % [6, 10]. Здесь мы считаем уместным привести знаменитое определение понятия «здоровье», принятое еще в 1946 (!) году на Международной конференции по здравоохранению и вошедшее в Устав ВОЗ: «Здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов».

Вполне понятно, что в ХХІ веке это определение представляется несколько утопическим, а по мнению нескольких авторов [1, 7, 10], даже вредным.

Так, В.А. Лищук и Е.В. Мосткова трактуют данное положение о здоровье в том значении, что благополучие зависит не только от самого человека, а во многих смыслах является характеристикой социума, в котором индивид проживает и функционирует. В подходящих условиях и не очень здоровый человек может чувствовать себя в целом благополучно. А вот даже весьма крепкий и здоровый индивид не будет благополучным, если его окружение чересчур агрессивно, стрессогенно и болезнетворно. Значения некоторых ключевых факторов риска для здоровья индивида представлены нами в табл. 1.

В табл. 1 упоминается термин «культура здоровья», к которому в последнее время приковано внимание многих специалистов, включая даже профессиональных экономистов.

В работе Г. Дмитриенко и В. Пономаренко, посвященной культуре здоровья в системе управления людскими ресурсами, речь идет о формировании новой культуры управления здоровьем работников, а также представителей подрастающего поколения как стратегическим ресурсом Украины и могучей составляющей качества человеческих ресурсов. Авторы статьи считают, что оптимизировать уровень управленческой культуры здоровья населения следует, начиная с дошкольных учебно­воспитательных учреждений и заканчивая организациями, в которых люди осуществляют свою трудовую деятельность (практически до выхода на пенсию). Мы, однако, склонны считать, что о культуре здоровья (а следовательно, и о профилактике СПЭВ) следует задумываться молодым парам при планировании семьи (т.е. до беременности и рождения ребенка), а после того как человек достигает пенсионного возраста, следует через систему народных университетов, непрерывного образования следить за развитием потенциала своей личности.

В данном контексте особо злободневным представляется определение здоровья, принадлежащее известному специалисту в данной сфере, академику РАМН В.П. Казначееву:

Действительно, поскольку в украинском социуме постоянно возрастает квота лиц пожилого возраста в общей численности населения (вследствие относительно низкой рождаемости), то существенное внимание следует уделять социальной активности граждан (передача профессионального и жизненного опыта, обучение и воспитание молодежи) и максимальной продолжительности жизни («активное долголетие» по А.А. Микулину) людей, пребывающих на заслуженном отдыхе. Считается совершенно справедливым неукоснительно внедрять в жизнь доминанту «К долголетию — с юности!» и обучать всех представителей общества (особенной молодых) здоровому стилю жизни, культуре трудовых отношений (с профилактикой СПЭВ), формируя своеобразную моду на несокрушимое здоровье.

Краеугольным камнем здоровья совершенно не случайной считается психоэмоциональная сфера личности. К сожалению, по данным экспертов ВОЗ, на психоневрологические заболевания в последние десятилетия приходится весомая доля инвалидности — более значимая, например, чем вследствие артериальной гипертензии, артритов и сахарного диабета, вместе взятых [3, 6, 10]. Ныне на нашей планете сотни миллионов (!) людей страдают теми или иными вариантами психоэмоциальных нарушений — от незначительных и малозаметных форм до практически неизлечимых заболеваний; немало индивидов на протяжении жизни имеют одновременно несколько различных дисфункций и расстройств психоэмоциональной сферы. И само психическое считается базисом всех аспектов здоровья, состояние психического здоровья детерминирует истинное качество человеческого благополучия [6, 8].

Вернемся, однако, к часто упоминаемым в современной научной литературе синдрому психического выгорания [2], синдрому эмоционального выгорания [2, 3, 8, 9]. Мы все­таки будем вести речь о синдроме психоэмоционального выпадания, поскольку склонны считать, что разграничивать сферы психического и эмоционально­чувствительного в данном контексте не совсем правомочно.

Итак, СПЭВ представляет собой реакцию организма человека, возникающую вследствие продолжительных профессиональных стрессов преимущественно средней степени интенсивности. Есть сведения о том, что сегодня практически во всех группах специалистов коммуникативных профессий (учителя, полицейские, работники пенитенциарных учреждений, политики, торговый персонал, страховые агенты, менеджеры, служащие коммерческих банков, агенты недвижимости, медсестры, врачи­клиницисты) есть лица с высоким и средним уровнем выгорания [1, 15].

СПЭВ, как четко установили исследователи, является процессом постепенной утраты эмоциональной, познавательной и физической энергии, что выявляется клиницистами в симптоматике эмоционального и интеллектуального истощения, физической усталости, личностной отстраненности и уменьшения ощущений удовлетворенности от выполняемой работы. По сути дела, СПЭВ принято считать выработанным личностью человека механизмом психологической защиты в форме частичного или полного выключения эмоций (вплоть до эмоционального отупения).

В табл. 2 мы намеренно приводим только несколько групп симптомов, характерных для СПЭВ, распределив их между физической, эмоциональной, поведенческой, интеллектуальной и социальной сферами жизнедеятельности человеческой личности. Напомним, что ныне выделяют более 100 симптомов, так или иначе связанных с СПЭВ. Кстати, последний (СПЭВ) нередко сопровождает или комбинируется с синдромом хронической усталости, с прогрессирующим утомлением, головными болями, субфебрилитетом и болями в горле.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением в общей сложности находились 102 пациента с установленным экспертным путем диагнозом СПЭВ по данным анамнеза и клинико­психологического обследования согласно существующим критериям [13, 14]. Возраст наблюдавшихся пациентов составлял от 25 до 49 лет, среди них 38 (37,25 %) мужчин и 64 (62,75 %) женщины. В профессиональном отношении среди наблюдавшихся было 39 (38,2 %) учителей средних школ, гимназий, лицеев и преподавателей средних специальных учебных заведений (техникумы, колледжи), 26 (25,5 %) средних и младших медицинских работников (медицинских сестер, регистраторов, младших медицинских сестер по уходу за больными), 25 (24,5 %) врачей поликлиник и стационаров, 12 (11,8 %) менеджеров, страховых агентов, администраторов, бухгалтеров. По анамнестическим сведениям длительность заболевания составляла от 1 года до 3–4 лет. Наряду с углубленным клиническим, лабораторным и патопсихологическим обследованием все пациенты наблюдались у высококвалифицированного клинического психолога и были тестированы с применением опросника «Профессиональное выгорание», разработанного на основе модели К. Маслач и С. Джексон. Для суждения об эндогенной метаболической интоксикации у состоявших под наблюдением пациентов определяли концентрацию средних молекул в сыворотке крови в динамике проведения лечебных и иммунореабилитационных мероприятий. Состояние иммунного ответа организма оценивалось нами по динамике уровня общей популяции тимусзависимых лимфоцитов (CD3+­клеток), количеству Т­хелперов/индукторов (CD4+­клеток) и показателю иммунорегуляторного индекса CD4/CD8. При этом число Т­лимфоцитов и их основных субпопуляций CD4 и CD8 определяли в цитотоксическом тесте [13] с использованием коммерческих моноклональных антител фирмы Ortho Diagnostic systems inc (США) классов CD3+ (к тотальной популяции Т­лимфоцитов), CD4+ (к субпопуляции Т­хелперов), CD8+ (к субпопуляции Т­супрессоров). Математическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью стандартных статистических методов.

Полученные данные и их анализ

Наиболее характерные жалобы, предъявляемые больными с СПЭВ: общая слабость и недомогание; диффузные головные боли, усиливающиеся при интеллектуальной нагрузке профессионального характера, болезненное напряжение мышц шеи и спины; практически у всех больных отмечалась эмоциональная нестабильность, неустойчивость и частая смена настроения.

Женщины с СПЭВ (без проявления климактерического синдрома) сообщали, что их нередко бросает то в жар, то в холод, а также жаловались на практически непреодолимое желание заплакать по самому незначительному поводу. Большинство обследованных больных отмечали, что развитию синдрома психоэмоционального выгорания предшествовали периоды повышенной активности («аврал», «инспекторская проверка», «рабочая запарка»). В это время люди практически полностью, как говорится, с головой ­уходили в работу, которая поглощала их целиком.

Постоянное чувство усталости возникало после аврала, нередко сочеталось с повышенной раздражительностью, что делает затруднительным общение с клиентом, учащимися и студентами (для преподавательского состава средних школ, лицеев, гимназий, колледжей и техникумов). Больные осознавали свою чрезмерную требовательность к окружающим, немотивированность свойственных им внезапных вспышек раздражения, злости или гнева, а в последующем горько сожалели о разыгравшемся по их вине скандале или возникшей ситуации.

Практически все пациенты отмечали определенные нарушения со стороны пищеварительной системы, возникающие при прогрессировании заболевания: появление отрыжки, чаще воздухом (аэрофагия); болезненных ощущений и тяжести в эпигастральной области, нередко неприятного ощущения переполнения желудка, которое беспокоило при приеме даже незначительного количества пищи; наличие стойких запоров или диарейных состояний (особенно у женщин), что диктовало необходимость придерживаться строгой диеты. Зачастую пациенты сообщали, что им бывает довольно трудно дышать, внезапно перехватывает дыхание или возникает субъективное ощущение одышки, нехватки воздуха, появляется комок в горле.

Довольно характерная жалоба — внезапно возникшие боли в сердце колющего характера, обычно кратковременные, но весьма беспокоившие пациентов, в особенности медицинский персонал; некоторые из медиков ассоциировали кардиалгии с возможностью внезапной смерти из­за сердечного приступа.

На чувство постоянной эмоциональной подавленности, дефицита жизненной энергии указывали 63 (61,8 %) больных; заторможенность, угнетение функций нервной системы, достигающее уровня субдепрессии, реже — депрессии, отмечали 36 (35,3 %) пациентов.

Многие пациенты подчеркивали наличие у них постепенно усугубляющихся расстройств памяти и внимания. Так, они не могли сосредоточиться на чтении статьи в газете, книги, проверке счета, написании отчета или делового письма, постоянно забывали хорошо им известные номера телефонов, факсов, имена и отчества, деловых партнеров, путали цифры в банковских реквизитах. Школьные учителя и преподаватели средних специальных заведений во время изложения материала на занятиях (раннее хорошо им известного) вынуждены были пользоваться справочниками, даже шпаргалками, хотя уже не первый раз знакомили учащихся других классов с этим материалом. Медсестры не могли вспомнить, выполнили ли они врачебное назначение тому или иному пациенту. Врачи, раннее прекрасно помнившие историю заболевания своих многолетних пациентов «со стажем», начинали забывать важные детали патологии, а затем даже путали факты, относящиеся к жизни больного. Все больные с СПЭВ отмечали нарушения сна в виде позднего засыпания, раннего пробуждения, поверхностного сна, нередко сопровождающегося навязчивыми сюжетами и даже кошмарными сновидениями. Многие жаловались на то, что сон не приносит им утренней свежести и бодрости, а также ощущения желанного отдыха, что уже с утра у пациентов отмечалось выраженное чувство усталости, утомления, отсутствие энергии и жизнерадостности. Большинство обследованных отмечали императивное желание после пробуждения еще побыть в постели, а сама мысль о необходимости вставать, одеваться и ехать на теперь уже постылую работу была им крайне неприятна и вызывала тоску и острое желание чем­либо заболеть, чтобы иметь законное основание остаться дома и не идти на службу. Поскольку пациенты почти бессознательно оттягивали как можно дольше свой уход из дома на работу, резко учащалось их опоздание к началу трудового дня, что, конечно, негативно воспринималось их непосредственным начальством, которое бранило за опоздание и грозило применить строгие меры. Многие больные сами отмечали, что к работе они стали относиться формально, «без огонька и задора, без души»; педагогов стали раздражать неудовлетворительные ответы учащихся, которым они мысленно, а иногда и вслух, при всем классе, стали давать обидные прозвища, что создавало напряженную обстановку и еще больше накаляло неприятную атмосферу.

Врачи и медсестры с СПЭВ становились нетерпимы к больным, в особенности пожилым и социально незащищенным, начинали грубо попирать их права, командовать, кричать, обзывать их. Ранее чуткие, сострадательные и отзывчивые врачи начинали осознавать, что они безразличны к больному как к личности, в лучшем случае их интересовала только формально правильная постановка диагноза болезни и назначение адекватной терапии; чувство же сострадания практически полностью исчезло, а попытки пациентов рас­сказать что­то о своих делах и болезненных ощущениях этих врачей только раздражали.

При осмотре больных обращал на себя внимание их общий усталый, а нередко и унылый, подавленный вид, темные круги или мешки под глазами, психологическая напряженность, с которой они отвечали на вопросы о своем заболевании, а также повышенная тревожность.

По данным анамнеза, за последний календарный год у 68 (66,7 %) лиц отмечалось четыре и более эпизодов ОРВИ или повторных ангин; у 39 (38,2 %) больных ОРВИ осложнялись бронхитами, нередко приобретавшими затяжное течение. У 28 (27,5 %) пациентов отмечался затяжной или рецидивирующий конъюнктивит, что требовало продолжительного лечения у врача­офтальмолога. У 22 (21,6 %) обследованных имели место хронические воспалительно­дистрофические заболевания полости рта (афтозный стоматит, хронический пародонтит, катаральный гингивит), по поводу которых пациенты длительно лечились у стоматолога. При этом диагнозы вирусных гепатитов В и С, а также ВИЧ­инфекции были исключены у всех наблюдавшихся нами пациентов серологически (методом ИФА) и клинико­биохимически.

При установлении диагноза СПЭВ мы прежде всего рекомендовали больным лечение в условиях дневного стационара, а в более тяжелых случаях — госпитализацию в отделение неврозов и пограничных состояний психоневрологических стационаров, поскольку наш собственный предыдущий опыт продемонстрировал, что по крайней мере 3–4 недели пациенты должны быть полностью отстранены от тех профессиональных обязанностей, рьяное выполнение которых и послужило видимой причиной формирования СПЭВ.

При менее продолжительных сроках отстранения от работы, ставшей для пациентов фактически пусковым механизмом заболевания, почти всегда возможно появление рецидивов СПЭВ. Мы обращали внимание больных на крайнюю необходимость изменить стиль и образ жизни: спать не менее 7 часов ночью и, по возможности, еще хотя бы 30–40 минут в дневное время (при необходимости назначали сеансы электросна), совершать неторопливые длительные прогулки в зеленой зоне, если возможно — в сопровождении близких и друзей. При этом мы вместе с пациентом разрабатывали конкретные планы и маршруты лечебной ходьбы (терренкура), сообразуясь с современными требованиями фитоэргономики, рекомендуя пребывание на свежем воздухе с ходьбой в парке или лесопарке в медленном или среднем темпе (от 3,5 до 5 км/ч) в течение 1,5 часа утром, 2–2,5 часа в послеобеденное время и 30–40 мин перед сном, с постепенным увеличением нагрузки.

При биохимическом обследовании до начала лечебных и реабилитационных мероприятий было установлено у всех наблюдавшихся пациентов выраженное повышение концентрации средних молекул в сыворотке крови — от 1,26 до 2,86 г/л в среднем до 1,89 ± 0,08 г/л при норме данного показателя 0,52 ± 0,03 г/л, т.е. в 3,6 раза больше в сравнении с практически здоровыми лицами (Р < 0,001). Столь значительное увеличение концентрации средних молекул в крови пациентов с СПЭВ свидетельствует о формировании у них клинико­биохимического синдрома метаболической интоксикации. Это и предопределило основное направление коррекции СПЭВ на начальном этапе путем применения фитосорбентов — современных кремнеземных энтеросорбентов с добавлением 15–20 % по массе лиофилизированных и гомогенизированных ультразвуком фитосборов. Мы широко использовали при коррекции СПЭВ фитосорбент, который представляет собой биологически активный комплекс субстанций, первоночально предназначенный для профилактики и лечения заболеваний печени (утвержден приказом МЗ Украины № 5.03.02–06/15260 от 17.04.2003). В состав фитосорбента наряду с высокодисперсным аморфным кремнеземом входят такие лекарственные растения, как корень барбариса (Rad. Berberidis vulgaris), корень одуванчика лекарственного (Rad.Taraxaci officinalis), почки черного тополя (Jemmae populi nigrae), семена расторопши пятнистой (Seminis Silybi mariani), корень солодки голой (Rad. Ilycyrrhizae), корень цикория обыкновенного (Rad. Cichorii intybi). Наряду с гепатопротекторным действием лекарственные растения, входящие в состав этой фитокомпозиции, имеют четко выраженный антиоксидантный и детоксицирующий эффекты [5, 7, 14]. Согласно полученным данным, данный фитосорбент оказывает позитивное действие на состояние метаболических процессов в организме и способствует снижению проявлений метаболической интоксикации. Пациенты с СПЭВ получали препарат в виде 2% водной суспензии по 200–250 мл в промежутках между приемами пищи 3–4 раза в день в течение 10–12 дней под контролем как общего состояния и самочувствия, так и динамики уровня средних молекул в сыворотке крови. По мере снижения проявлений метаболической интоксикации, о чем свидетельствовало уменьшение концентраций средних молекул в сыворотке крови, доза фитосорбента постепенно снижалась и составляла к концу курса лечения, как правило, 50–100 мл внутрь 2–3 раза в день.

С учетом отмеченных нарушений сна у подавляющего большинства обследованных нами применялся комбинированный фитопрепарат, в состав которого входят экстракт плодов боярышника, настойка травы пустырника, соцветия хмеля, плоды овса и кориандра. Было установлено, что в дозировке 10 мл 3–4 раза в день он проявляет четко выраженный седативный эффект, уменьшает проявления повышенной раздражительности, беспричинной тревоги, внутреннего эмоционального напряжения, присущего больным СПЭВ, нормализует артериальное давление и ликвидирует неприятные ощущения в области сердца при проявлениях вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу. Вечерний прием фитопрепарата некоторые пациенты увеличивали (по собственной инициативе) до 2–3 столовых ложек (30–45 мл), поскольку это обеспечивало им продолжительный и спокойный сон (после многих недель бессонницы). В подобных случаях мы рекомендовали им ограничить утренний и дневной прием одной чайной ложкой (5 мл). Впрочем по мере улучшения общего состояния пациентов, в том числе оптимизации качества сна, надобность в приеме таких повышенных доз отпадала.

В качестве средства, корригирующего состояние иммунной системы лиц с СПЭВ, использовался отвар из разработанного нами иммунотропного фитосбора, включавшего корень аира болотного, корень родиолы розовой, корень ремании, травы будры плющевидной, траву шалфея, плоды шиповника, корень элеутерококка колючего, корень эхинацеи пурпурной [5, 7, 10, 12, 14].

После его применения общее состояние пациентов значительно улучшилось, склонность к рецидивирующим вирусным и бактериальным инфекциям купировалась, показатели иммунного статуса и естественной антиинфекционной резистентности существенно оптимизировались, а качество жизни пациентов, их эмоциональный статус значительно повысились.

Наилучшие результаты лечения и иммунореабилитации СПЭВ в летнее время мы получили на базе вновь открытого реабилитационного центра в курортной местности Донбасса, в Кременских лесах, где наши пациенты могли большую часть светлого времени суток находиться вблизи экспериментальной пасеки (создана энтузиастом фитотерапии и пчеловодства к.м.н. А.А. Высоцким), расположенной в центре опытных посадок эхинацеи пурпурной, которая обладает выраженными иммуноактивными свойствами. Больные с СПЭВ осуществляли дозированную ходьбу среди полей лекарственных медоносных растений и ежедневно получали достаточное количество целебного моно­флерного эхинацеевого меда и прополисного масла. 15 пациентов с проявлениями вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу получали 5–7 сеансов гирудотерапии на шейно­воротниковую зону (число пиявок на одну аппликацию — от 3 до 7 штук) через 2 дня на третий. С целью коррекции нарушений микроциркуляции и ликвидации кардиалгий мы применяли комп­лексные антигомотоксические препараты кралонин (капли) и ангио­инъель (раствор для инъекций).

Кралонин — препарат на основе растительных и минеральных компонентов, в состав которого входят: Сrataegus, Kalium Carbonicum, Spigela Antheimia. Кралонин увеличивает силу и уменьшает частоту сердечных сокращений, снижает потребность миокарда в кислороде, улучшает коронарное крово­обращение. Пациенты получали его по 10 кап. 3 раза в день за 20 мин до еды на протяжении 21 дня. Ангио­инъель в виде раствора для инъекций применяли 2 раза в неделю в/м по 1 амп., всего 10 инъекций на курс. Препарат обладает выраженным ангиопротективным, антиаритмическим, спазмолитическим и гипотензивным действиями.

Подавляющее большинство пациентов после завершения курса лечения фитопрепаратами, продуктами пчеловодства, гирудотерапии и АГТП (кралонин и ангио­инъель) почувствовали себя совершенно здоровыми, что позволило им не только существенно улучшить качество жизни, но и возвратиться к прежней работе и выполнять ее с энтузиазмом, поскольку физическое состояние и ментальные установки претерпели у них позитивные изменения. Существенное улучшение и даже полная нормализация самочувствия, оптимизация качества жизни, определяемая с помощью опросника ВОЗ КЖ­100 [10], у этих лиц подтверждалась и данными лабораторных исследований. Так, до начала лечебно­реабилитационных мероприятий концентрация средних молекул в крови этой группы больных составляла 2,06 ± ± 0,09 г/л при норме 0,52 ± 0,03 г/л, т.е. была повышена в 3,96 раза. После завершения курса фито­, апи­, гирудо­ и гомеопатии (программа в сокращенном виде именовалась по начальным буквам методик — ФАГГ) уровень средних молекул в сыворотке крови снизился до 0,86 ± ± 0,05 г/л, т.е. в 2,4 раза от исходной величины, и лишь немного превышал верхнюю границу нормы. На протяжении 6 месяцев реабилитационного периода мониторное лабораторное исследование показало его полную нормализацию.

Полученные результаты свидетельствовали о существенном снижении эндогенной метаболической интоксикации и оптимизации обменных процессов в организме пациентов.

Вполне убедительные материалы нами были получены при исследовании показателей иммунобиологического гомеостаза и тестов, характеризующих естественную антиинфекционную резистентность. До начала лечения уровень Т­лимфоцитов (CD3+­клеток) в крови больных с СПЭВ колебался от 38 до 45 % (в среднем составлял 40,6 ± 1,9 %) при норме 69,5 ± 2,5 %, т.е. был снижен в 1,7 раза. После завершения полного курса лечебно­профилактических мероприятий у лиц с СПЭВ этот показатель достиг нижней границы нормы — 69,5 ±± 2,2 %. Количество CD4+­лимфоцитов (Т­хелперов/индукторов) до начала лечебно­реабилитационных мероприятий колебалось от 35 до 40 %, составляло в среднем 37,1 ± 1,8 % при норме данного показателя 46,6 ± 1,5 %, т.е. было снижено в 1,26 раза. После завершения курса ФАГГ у больных с СПЭВ этот важный иммунный показатель составлял 44,5 ± ± 1,6 %, т.е. практически нормализовался. Весьма существенным с позиции современной клинической иммунологии является соотношение в периферической крови уровня лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью, которое характеризуется иммунорегуляторным индексом CD4/CD8. В норме этот показатель составляет от 1,9 до 2,1, в среднем равняясь 2,00 ± 0,05. У обследованных лиц с СПЭВ иммунорегуляторный индекс колебался от 1,42 до 1,65, составляя в среднем 1,55 ± 0,05, т.е. был снижен по отношению к норме в 1,3 раза.

Используя выработанный В.М. Фроловым с соавт. метод иммунологического компаса для оценки динамики различных субпопуляций Т­лимфоцитов, в первую очередь иммунорегуляторных — хелперной и супрессорной, мы установили, что у большинства пациентов с СПЭВ до начала предложенных нами мероприятий имел место преимущественно супрессорный вариант вторичного иммунодефицита. После завершения программы ФАГГ, особенно в условиях реабилитационного отделения с использованием комплекса фитопрепаратов, антигомотоксических средств, апи­ и гирудотерапии, происходили практически полная ликвидация иммунодефицитного состояния и восстановление иммунологического гомеостаза.

Один из важнейших интегративных показателей естественной антиинфекционной резистентности — бактериоцидная активность кожи и тесно связанная с ней обсемененность кожных покровов бактериями [11, 17]. Весьма удобным современным методом оценки этого показателя является определение числа бактерий на площади бакпечатки на предплечье пациента. В норме на этой площади содержится от 16 до 23 бактерий­сапрофитов (чаще белого или эпидермального стафилакокка), образующих колонии на агаре после суточного нахождения бакпечатки в условиях термостата. В среднем число колоний на бакпечатке у здорового человека составляет 20 ± 3. У обследованных нами лиц с СПЭВ до начала использования программы ФАГГ в большинстве случаев число колоний бактерий на площади бакпечатки превышало 200, т.е. более чем в 10 раз выше нормы; нередко также отмечался сплошной рост колоний, в том числе патогенных и условно­патогенных (золотистого стафилококка, вульгарного протея и др.), когда подсчитать их точное количество не представлялось возможным. Это свидетельствовало о значительном снижении естественной антиинфекционной резистентности у лиц с СПЭВ, что и являлось причиной повторных респираторных заболеваний, ангин, обострения хронических очагов инфекции в бронхолегочной системе и лор­органах. Исследование этого показателя в динамике позволило установить, что уже через 2 недели бактериальная обсемененность кожи под влиянием предложенной лечебно­реабилитационной программы снизилась в 2–3 раза и составляла в среднем 80 ± 3 бактериальных клеток на площадь бакпечатки. Дальнейшее осуществление программы ФАГГ обеспечило последующее уменьшение этого показателя до 35 ± 2 клеток, т.е. в 5–6 раз в сравнении с исходным уровнем, что свидетельствовало о существенном возрастании естественной антиинфекционной резистентности у наблюдавшихся нами пациентов.

Таким образом, полученные данные позволяют считать применение комплекса фитопрепаратов, средств апи­, гирудо­ и гомеопатической (антигомотоксической) терапии у больных с СПЭВ весьма рациональным, перспективным и целесообразным в плане лечения и реабилитации. Использование программы ФАГГ позволило улучшить как субъективное самочувствие, так и общее состояние пациентов с СПЭВ, обеспечить восстановление профессиональной трудоспособности и тем самым повысить качество их жизни. Объективными патогенетическими моментами, свидетельствующими о позитивном влиянии лечебно­реабилитационных программ на состояние больных с СПЭВ, являются снижение выраженности метаболической интоксикации и повышение показателей иммунитета, а также естественной антиинфекционной резистентности. Исходя из вышеизложенного, можно считать целесообразным применение средств фито­, апи­ и гирудотерапии, антигомотоксических средств при лечении и реабилитации больных с СПЭВ.

Анна Фрейд писала, что «первые шаги в жизни подобны началу шахматной партии. Они предопределяют развитие и стиль игры. Но пока вам еще не угрожает мат и окончательный проигрыш, у вас есть все возможности сыграть красиво». Давайте же задумаемся над этим высказыванием и будем действовать во благо пациента, чтобы шахматная партия, именуемая жизнью, продолжалась долго, красиво и качественно.