Газета «Новости медицины и фармации» 19 (436) 2012

12 сентября 1978 года в Алма-Ате (Казахстан) под эгидой Всемирной ­организации здравоохранения (ВОЗ) и ЮНИСЕФ прошла международная конференция, посвященная первичной медико-санитарной помощи. Участники конференции приняли декларацию, которая, по замыслу ее организаторов, должна была существенно укрепить здоровье народов мира. Предполагалось уже к 2000 году достичь приемлемого уровня здоровья народов мира за счет полного и эффективного использования мировых ресурсов, значительная часть которых до того расходовалась на вооружения и военные конфликты, а также начавшихся процессов международной разрядки и разоружения, способствующих высвобождению дополнительных ресурсов для использования в мирных целях и, в частности, для ускорения социально-экономического развития стран, существенную часть которого составляло здравоохранение, а в нем — первичная медико-санитарная помощь.

Увы, ничего подобного не произошло. Сегодня есть страны, где показатели здо­ровья соответствуют вышеуказанному «приемлемому уровню», а есть такие (в том числе и Украина), где они далеки от него. Слишком много событий, в том числе негативных для экономик стран, произошло с 1978 г. Некоторые же из них, как СССР, попросту перестали существовать, возникло большое количество региональных войн и конфликтов, глобальных кризисов, что не могло не сказаться на состоянии здоровья народов, населяющих эти страны.

Но почему эту конференцию провели именно в СССР? Может, для некоторых молодых читателей это прозвучит неожиданно, но причиной послужило состояние организации участковой службы (взрослой и педиатрической) на тот период в СССР, признанной экспертами ВОЗ чуть ли не идеальной.

Как известно, отцом­создателем ее был выдающийся советский партийный и государственный деятель академик АМН СССР, народный комиссар здравоохранения СНК РСФСР с 1918 по 1930 год, организатор сис­темы здравоохранения, названной потом его именем, Николай Александрович Семаш­ко. Вот его слова о его же «дитяти»: «…участковый принцип даст возможность врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней… участковый врач становится, таким образом, домашним врачом...»

Некоторые умники любят сегодня порассуждать о том, что медицина в царской России была чуть ли не лучше советской, особо выделяя земскую. Но это, как говорится, от незнания предмета, нежелания поработать с первоисточниками. А они очень интересны и поучительны.

Как таковой централизованной государственной системы охраны здоровья, подобной нынешней, в царской России не было вообще, хотя департамент в правительстве существовал, но как надзирающий орган.

Медицина финансировалась по­разному. На периферии финансирование осуществлялось из земств (местного самоуправления), где основным лицом выступал земский врач. Такой себе прообраз нынешнего упорно насаждаемого семейного врача. Чаще всего — один на 20–30 верст и на 10–20 и выше тысяч душ.

Но, что самое интересное, в городах организация медпомощи была еще хуже периферийной, потому что больницы финансировались из муниципалитетов, еле влачивших свое существование. Кроме того, медпомощь рабочим и служащим оказывали заводские и фабричные больницы и амбулатории, так называемые казенные и богоугодные заведения при монастырях, больницы, построенные за средства меценатов.

Стратегии по предупреждению заболеваний, охране здоровья подданных царя­батюшки не существовало.

В связи с этим на рубеже ХIХ–ХХ вв. средняя продолжительность жизни среди населения Российской империи составляла всего 32,3 года (31,3 — для мужчин и 33,4 — для женщин). Для сравнения: в Англии — 46, во Франции — 47,4, в Дании — 51,9, в Норвегии — 52,2, в Швеции — 52,3. Смертность была крайне высокой во всех возрастных группах — как в детском, так и в рабочем возрасте.

Особенно высокими показателями отличалась детская смертность. Здесь по всем возрастным группам от 0 до 15 лет Россия занимала первое место в мире. В 1900–1909 гг. в стране ежегодно рождалось 4,8–5,2 млн человек, из которых в возрасте до года умирали 1,1–1,3 млн чел., что составляло 22–27 % всех родившихся младенцев. Показатель младенческой смертности в 1911 г. — 237 на 1000 родившихся (сейчас, если этот показатель выше 10, он считается уже плохим). Прирост населения происходил лишь по причине того, что среднее количество детей в семье равнялось 6 (сегодня в Украине — меньше 2).

Сотни тысяч жизней уносили эпидемии. Число заболевших сыпным тифом в Российской империи в 1916 г. составило 133,6 тыс., но только у 20 % проводилось больничное лечение!

В 1905–1909 гг. Россия демонстрировала первенство по смертности от оспы, кори, скарлатины, дифтерии, коклюша. Чесоткой и малярией в 1912 году болело больше, чем гриппом (4 735 490 и 3 537 060 чел. соответственно против 3 440 282 чел.). Постоянно давала о себе знать холера. К примеру, в 1909 г. от нее умерло 10 677 чел., а уже в 1910 г. — 109 560 чел., т.е. в 10 раз больше. Уверенно рос ежегодный показатель заболеваемости туберкулезом: от 278,5 тыс. в 1896 до 876,5 тыс. в 1913 году.

Не вдаваясь в подробности, скажу лишь, что главными причинами плохих показателей здоровья населения царской России были нищета значительного числа населения России, его неграмотность, отсутствие элементарных или удобоваримых санитарно­гигиенических условий проживания, малодоступность медицинской помощи и прочее. Такой вот «дар» от «благополучной» России и был оставлен новому государственному образованию.

В стране, провозгласившей социализм, в очень сжатые сроки были разработаны теоретические и организационные основы совершенно новой системы охраны здоровья. Главными принципами являлись: государственный характер и плановость, профилактическое направление, общедоступность, бесплатность и высокое качество медицинской помощи, единство медицинской науки и практики.

Стали решительно проводиться такие мероприятия, как оздоровление населения, организация общественного питания на научно­гигиенической основе, профилактика инфекционных заболеваний, создание санитарного законодательства, организованная борьба с туберкулезом, венерическими заболеваниями, алкоголизмом и другими социальными болезнями, обеспечение общедоступной квалифицированной медпомощью и лечением.

Огромная работа была проведена по созданию совершенно новой системы управления здравоохранением, борьбе с инфекциями, профилактике заболеваемости. На кардинальное улучшение качественных показателей здоровья была направлена деятельность Совета врачебных коллегий Народного комиссариата здравоохранения, самого комиссариата, созданного в 1918 г. Делу укрепления здоровья населения поспособствовали и введенные в действие декретами правительства страхование работающих на случай болезни, национализация аптек и пр.

Неоценимый вклад в дело борьбы с инфекциями, эпидемиями, предупреждения завоза инфекций из­за рубежа, налаживания прививочной работы и др. внесли организованные в 1918 г. в составе Наркомздрава санитарно­эпидемиологическая секция, а в отделах здраво­охранения исполкомов местных советов (с 1919 г.) — санитарно­эпидемиологические подотделы, введенные декретом СНК РСФСР, единая организация санитарного дела (1922), обучаемые быстрыми темпами сангигиенисты, расширяемая сеть СЭС.

Все это привело к радикальному улучшению показателей, характеризующих состояние здоровья населения. В течение 20­х годов прошлого столетия практически удалось обуздать все вышеуказанные эпидемии, массовые вспышки детских и инфекционных заболеваний.

Но особого внимания заслуживает созданная именно в СССР система первичной медико­санитарной помощи, как известно, впоследствии названная почти идеальной. Здесь прошу внимательно вникнуть в то, о чем скажу ниже.

Потрясающей по своей простоте и рациональности оказалась сотворенная умом и прозорливостью отечественных организаторов здравоохранения система лечебно­профилактической помощи (ЛПП) населению. Главные достоинства ее  — всеохватность, простота и доступность. Это удалось достичь разделением ЛПП на внебольничную, стационарную (больничную) и санаторно­курортную. Внебольничная помощь, в свою очередь, дифференцировалась на амбулаторно­поликлиническую и скорую медицинскую помощь.

Учитывая разные условия проживания, отдельно выделили ЛПП городскому и сельскому населению, рабочим промышленных предприятий, детям, беременным женщинам, а в зависимости от медицинского образования — врачебную (осуществляемую лицами с законченным высшим медицинским образованием) и доврачебную (оказываемую лицами со средним медицинским образованием — фельдшерами, медсестрами, акушерками). Вершиной же системы ЛПП стали территориальный (по месту проживания граждан) и производственный (по месту работы) принципы мед­обслуживания.

Участковые терапевты и педиатры на территории проживания взрослых и детей, цеховые врачи по месту работы граждан сумели, создав так называемые паспорта участков, добиться максимально возможных успехов в деле профилактики и лечения заболеваний. Именно благодаря этому принципу в начале 60­х годов прошлого столетия сангигиенисты и политики заговорили о возможно полной ликвидации туберкулеза среди населения. Как известно, нынче в нашей стране мы наблюдаем эпидемию этого заболевания.

И именно этот принцип современные реформаторы методически разрушают до основания (с 2020 г. должности участковых терапевтов и педиатров предписано ликвидировать вовсе), хотя даже сегодня, в период кризисных явлений в экономике страны, при наличии в здравоохранении множества проблем, связанных со значительным его недофинансированием, в Украине за год на амбулаторно­поликлинических приемах обслуживается около полумиллиарда наших граждан, в том числе на дому. Но они не просто обслуживаются одними терапевтами или педиатрами, а при необходимости — многими так называемыми узкими специалистами. Такого нет ни в одной стране мира.

И не потому ли едут и едут к нам наши бывшие соотечественники, чтобы, образно говоря, «пройти профосмотр» на бывшей родине, потому что на новой это зачастую сделать очень сложно, а порой просто невозможно.

Но не парадокс ли — ехать из страны, где на здравоохранение выделяется на порядок, а в такой стране, как США, на два порядка больше денежных средств? Отвечаю: нет, это естественное следствие истинного положения вещей, свидетельствующее о высочайшей эффективности еще не «добитого» семашковского здравоохранения (его бьют, бьют, сажают на безрыбье, не финансируют, как положено, а оно, как птица феникс, каждый раз возрождается из пепла).

Я могу согласиться, что в забытом, забитом селе или поселке семейный врач с полным оснащением и соответствующей подготовкой окажет более эффективную медпомощь, нежели участковый врач местной больнички или врачебной амбулатории, но зачем городить (прошу прощения за каламбур) огород в городе? Зачем придумывать принцип свободного выбора врача, если он разрушает принцип территориальности? Зачем из семейного врача (пардон) делать мини­поликлинику, разрешив ему быть юрлицом, диагностом и всеумеющим лекарем, завершающим лечение, при наличии рядом соответствующе подготовленных узких специалистов, которые обязаны выдавать на­гора гораздо более качественную диагностику и лечение?

Зачем мы по части первичной медпомощи населению сознательно (или бессознательно?) из цивилизованной страны превращаемся в какое­то Сомали или в очень давно морально отслужившее свое земство? Лично я этого не понимаю, как и тысячи врачей первичного звена, руководители амбулаторно­поликлинических учреждений, которых без особых объяснений заставили работать в новых условиях.

Я уверен, что если реформаторы не одумаются и семейная медицина покатится по рельсам, проложенным в неизвестное, то на обочине останутся многие наши сограждане, коих такая медпомощь не коснется вовсе, которые не смогут пройти вовремя доселе банальный, но зачатую столь нужный для своевременного выявления серьезного заболевания проф­осмотр, заставляющий больного вовремя обращаться за медпо­мощью, тем самым успевая спастись от неизлечимого недуга; многие же пациенты, которых станут лечить до полного излечения исключительно семейные врачи, очень скоро будут требовать гораздо более серьезной и квалифицированной медпомощи... Если только успеют ее получить…

Но мне не хочется заканчивать статью на такой ноте. Я хотел бы дать совет. Кому? Какое это имеет значение? Тот, кто разбирается в проблеме, поймет.

Я посоветовал бы… отказаться от ликвидации участковой медслужбы с ее участковыми терапевтами и педиатрами, назвав ее, если кому­то угодно, службой первичной медицинской помощи взрослому и детскому населению. Я бы оставил нетронутой систему поликлинической медпомощи, территориальный принцип медобслуживания, создав (если надо) домовой, поселковый, производственный — как угодно, но чтобы ни один гражданин — ни взрослый, ни ребенок — не оказался не охваченным диспансерным наблюдением.

Я бы оставил и семейных врачей, если в том есть надобность. Для глубинки. Куда, как говорится, ни лошадью не доехать, ни самолетом не долететь. А также для желающих иметь такую медпомощь.

А почему кому-­то показалось, что участковая служба в глубоком кризисе? Так это не от плохой квалификации участковых врачей (хотя порой и поэтому), а от безденежья, сознательно или бессознательно сотворенного, которое и из самой хорошей службы (и идеальной тоже) самую неэффективную и низкокачественную легко сделать может.

Давайте же не погубим наш идеал, не выплеснем с потоком непродуманных реформ дитя — первенца нашего, единственного в мире.