Газета «Новости медицины и фармации» 19 (436) 2012

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой серьезную медико-социальную и финансовую проблему. ХСН страдает почти 1,5–2 % всего населения земного шара, а заболеваемость составляет 5–10 случаев на 1000 человек ежегодно. Распространенность ХСН в европейской популяции достигает 2,0 %, в США — 2,2 %, в России — 6 % и значительно увеличивается с возрастом. Согласно данным Роттердамского исследования, распространенность ХСН среди лиц в возрасте 55–64 лет составляет 1 %, в возрасте 75–84 лет — 7 %, а среди лиц старше 85 лет — более 10 %. На оказание медицинской помощи больным с хронической сердечной недостаточностью расходуется 2–3 % всех средств, выделяемых на нужды здравоохранения. При этом 70–80 % всех финансовых затрат на ХСН приходится на оплату стационарного лечения пациента в связи с декомпенсацией заболевания.

Хроническая сердечная недостаточность — это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно­сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Следует отметить, что врачам общей практики необходимо помнить, что выраженность симптомов ХСН может быть совершенно различной — от минимальных проявлений, возникающих только при выполнении значительных нагрузок, до тяжелой одышки, не оставляющей пациента даже в состоянии покоя. ХСН — это прогрессирующий синдром, и те пациенты, которые сегодня имеют лишь скрытую симптоматику, в течение 1–5 лет могут перейти в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому ранняя диагностика ХСН, а следовательно, и раннее начало лечения таких больных — залог успеха в терапии сердечной недостаточности.

Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно­сосудистой системы. Но главными причинами, составляющими более половины всех случаев, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия или сочетание этих заболеваний. При ИБС развитие острого инфаркта миокарда с последующим очаговым снижением сократимости миокарда и дилатацией полости левого желудочка (ремоделирование) является наиболее частой причиной ХСН. При длительно существующей хронической коронарной недостаточности без инфаркта миокарда может прогрессировать потеря жизнеспособности миокарда, диффузное снижение сократимости, дилатация камер сердца и развитие симптомов ХСН. Эта ситуация трактуется в мире как ишемическая кардиомиопатия. При артериальной гипертензии изменения миокарда левого желудочка, получившие название «гипертоническое сердце», также могут быть причиной ХСН. Причем у многих таких больных долгое время сохраняются нормальными сократимость миокарда и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), а причиной декомпенсации могут быть нарушения диастолического наполнения сердца кровью. Причиной формирования правожелудочковой сердечной недостаточности, как правило, является хроническое легочное сердце, развивающееся вследствие легочной артериальной гипертензии, обусловленной патологией бронхолегочного аппарата, сосудов легких или торакодиафрагмальными нарушениями. Данное заболевание занимает третье место среди причин сердечно­сосудистой смерти, после инфаркта мио­карда и артериальной гипертензии, а двухлетняя выживаемость больных при наличии развернутой клинической картины составляет не более 45 %.

Основным пусковым механизмом хронической сердечной недостаточности является снижение сократительной способности миокарда и вследствие этого — сердечного выброса. Это, в свою очередь, приводит к ухудшению крово­снабжения органов и тканей и включению ряда компенсаторных механизмов, одним из которых является гиперактивация симпатоадреналовой системы (САС). Катехоламины, в основном нор­адреналин, вызывают сужение артериол и венул, что обусловливает увеличение венозного возврата крови к сердцу, возрастание диастолического наполнения пораженного левого желудочка и выравнивание до нормы сниженного сердечного выброса. Однако активация САС, будучи изначально компенсаторной, в дальнейшем становится одним из факторов, обусловливающих прогрессирование патологических изменений в органах сердечно­сосудистой системы и усугубление признаков сердечной недостаточности. Спазм артериол, в частности почечных, вызывает активацию ренин­ангио­тензиновой системы (РАС) и гиперпродукцию мощного вазопрессорного фактора — ангиотензина II. Кроме повышения содержания ангиотензина II в плазме крови, активируются местные тканевые РАС, в частности в миокарде, что обусловливает прогрессирование его гипертрофии. Ангиотензин II стимулирует также увеличенное образование альдостерона, что, в свою очередь, повышает реабсорбцию натрия, увеличивает осмолярность плазмы крови и, в конечном счете, способствует активации продукции антидиуретического гормона (АДГ) — вазопрессина. Повышение содержания АДГ и альдостерона приводит к прогрессирующей задержке в организме натрия и воды, увеличению массы циркулирующей крови, повышению венозного давления. Происходит дальнейшее увеличение венозного возврата крови к сердцу, в результате чего дилатация левого желудочка усу­губляется. Ангиотензин II и альдостерон, действуя местно в мио­карде, приводят к изменению пораженного отдела сердца — к так называемому ремоделированию. В миокарде происходит дальнейшая гибель миокардиоцитов и развивается фиброз, что еще больше снижает насосную функцию сердца. Сниженный сердечный выброс ведет к увеличению остаточного систолического объема и росту конечного диастолического давления в полости левого желудочка. Дилатация еще больше усиливается. Это явление поначалу, согласно механизму Франка — Старлинга, приводит к усилению сократительной функции миокарда и выравниванию сердечного выброса. Однако по мере прогрессирования дилатации механизм Франка — Старлинга перестает работать, в связи с чем возрастает давление в вышележащих отделах кровеносного русла — сосудах малого круга кровообращения.

Среди нейрогормональных нарушений при ХСН следует отметить увеличение содержания в крови эндо­телина — мощного вазоконстрикторного фактора, секретируемого эндотелием.

Наряду с вазопрессорными факторами увеличивается содержание предсердного натрийуретического пептида (ПНП), секретируемого сердцем в кровяное русло, что связано с увеличением напряжения стенок предсердий, с повышением давления наполнения соответствующих камер сердца. ПНП расширяет артерии и способствует экскреции соли и воды. Однако при ХСН выраженность этого вазодилататорного эффекта ангиотензина II и катехоламинов и потенциально полезное влияние ПНП на функцию почек ослабевают. Таким образом, в патогенезе ХСН выделяют кардиальный и экстракардиальный механизмы. При этом пусковым фактором является кардиальный механизм — снижение сократительной функции сердца или нарушение наполнения сердца в период диастолы.

Основным звеном патогенеза хронического легочного сердца является уменьшение суммарного поперечного сечения сосудов легких вследствие спазма мелких легочных артерий в ответ на альвеолярную гипоксию. Это приводит к возрастанию общего легочного сосудистого сопротивления и давления в малом круге кровообращения. В этих условиях правые отделы отделы сердца, и в первую очередь правый желудочек, испытывают перегрузку давлением, а в дальнейшем, при развитии недостаточности трехстворчатого клапана, — и объемом. Как следствие, возникает гипертрофия и дилатация правых отделов сердца. С течением болезни может произойти срыв компенсации — развивается правожелудочковая сердечная недостаточность, которая является терминальной стадией данного состояния.

В настоящее время используется следующая классификация недостаточности кровообращения, предложенная Н.Д. Стражеско:

- I стадия (начальная) характеризуется скрытой недостаточностью крово­обращения, которая проявляется одышкой, сердцебиением и утомляемостью только при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика в покое не нарушена;

- II стадия, период А: признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Имеются нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения, выраженность их умеренная;

- период Б: выраженные признаки сердечной недостаточности в покое, тяже­лые гемодинамические нарушения и в большом, и в малом круге кровообращения;

- III стадия (конечная) характеризуется дистрофическими изменениями с выраженными нарушениями гемодинамики, нарушением обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Для клинической картины ХСН свойственны следующие симп­томы:

1. Одышка — самый частый симп­том при ХСН, носит инспираторный характер. В начале она появляется только при физической нагрузке, затем становится постоянной, даже в покое, переходя в ортопноэ — высокую степень одышки с вынужденным положением больного. Встречается у 98,4 % пациентов с ХСН.

2. Могут быть приступы сердеч­ной астмы — остро наступившее ­удушье у «сердечного» больного.

3. Кашель нередко сопровождает одышку у больных с хронической левожелудочковой недостаточностью, особенно по ночам: сухой, малопродуктивный, с отхождением слизистой мокроты.

4. Быстрая утомляемость является вторым после одышки (по чувствительности) симптомом сердечной недостаточности. Выявляется у 94,3 % пациентов, страдающих ХСН.

5. Сердцебиение — третий по частоте выявления симптом ХСН (80,4 %), который выражается в ощущении больным каждого сокращения своего сердца. Чаще ощущается при тахикардии, но может быть при нормальной частоте сердечных сокращений и даже брадикардии.

6. Отеки, обнаруживаемые больными с ХСН, свидетельствуют о том, что объем внеклеточной жидкости увеличен более чем на 5 литров. Отмечается выраженная зависимость отеков от положения тела: они распространяются снизу вверх. Отеки традиционно связывают с недостаточностью правого желудочка, но они могут быть и при снижении сократимости левого желудочка. Отеки, обусловленные преимущественно правожелудочковой недостаточностью и венозным застоем, обычно появляются позже, чем увеличивается печень, они обширны, плотны на ощупь, кожа под ними изменена, цианотична, с трофическими изменениями. Отеки при дисфункции левого желудочка возникают раньше, чем венозный стаз, невелики, мягки, смещаемы, расположены на удаленных от сердца участках тела, кожа под ними бледная.

7. Чувство тяжести или боль в правом подреберье у пациентов с правожелудочковой недостаточностью обычно предшествует появлению оте­ков, так как печень первой реагирует на недостаточность правой половины сердца. При прогрессировании ХСН, длительном застое появляются симптомы нарушения функции печени — иктеричность кожи и слизистых, возникает портальная гипертензия.

8. Тошнота, рвота, снижение аппетита, запоры, метеоризм и другие симптомы желудочной и кишечной диспепсии — почти постоянные спутники застойной сердечной недостаточности.

9. Снижение диуреза связано со значительным снижением почечного кровотока, рефлекторным спазмом почечных артериол и повышением давления в почечных венах. Моча выделяется преимущественно ночью, из­за некоторого улучшения кровоснабжения почек в покое.

10. Жалобы на понижение умственной работоспособности и настроения, раздражительность, бессонницу ночью, сонливость днем.

К объективным признакам дисфункции сердца относятся данные обязательных инструментальных и лабораторных исследований. Электрокардиография (ЭКГ) — самый доступный инструментальный метод, позволяющий объективно оценить состояние сердца.При анализе ЭКГ следует обращать внимание на наличие признаков гипертрофии правых и левых отделов сердца, ишемических и рубцовых изменений в миокарде, возникновение нарушений в проводящей системе сердца и наличие аритмий. Необходимо проведение рентгенографии грудной клетки. При этом основное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии и венозному легочному застою. Кардиомегалия — свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием терапии. При лабораторных исследованиях общий анализ крови позволяет выявить компенсаторный эритроцитоз с повышением уровня гемоглобина. При определении гематокрита часто определяется увеличение гемоконцентрации. Также проводят электролитный анализ крови, определение креатинина в сыворотке и скорости клубочковой фильтрации, глюкозы в крови, печеночных ферментов и общий анализ мочи. Натрийуретические гормоны используют в качестве маркеров при диагностике сердечной недостаточности, а также для контроля за эффективностью лечения. Эхокардиография позволяет решить главную диагностическую задачу — уточнить сам факт дисфункции и ее характер, провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2008), в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью следует применять ингибиторы АПФ, блокаторы бета­адренорецепторов, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона и периферические вазодилататоры. Однако при выборе терапии необходимо учитывать тот факт, что большинство больных, страдающих ХСН, пожилого возраста, а значит, побочные реакции при приеме лекарств возникают значительно чаще и протекают тяжелее. У пожилых пациентов значительно сложнее контролировать эффективность проводимой терапии из­за полиморбидности, а также у них значительно ниже приверженность к терапии.

По данным регистра EuroHeart Failure Survey (Komajda M. et al., 2003), у пациентов с сердечной недостаточностью вазодилататоры используются более чем в 30 % случаев, то есть практически так же часто, как и блокаторы бета­адренорецепторов и сердечные гликозиды. Однако необходимость в их дополнительном применении возрастает пропорционально функциональному классу сердечной недостаточности. Более того, по данным исследования Acute Decompensated Heart Failure, раннее (в первые 6 часов после госпитализации) внутривенное применение вазодилататоров у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью позволяет достоверно снизить вероятность наступления смертельного исхода на протяжении 48 часов лечения по сравнению с поздним (после 6 часов госпитального периода) их назначением (Okraince K. et al., 2006).

Периферические вазодилататоры оказывают благоприятные гемодинамические эффекты при сердечной недостаточности: за счет венодилатирующего влияния уменьшают постнагрузку на сердце, увеличивают ударный объем, уменьшают степень первичной или вторичной дилатации. Но необходимо помнить, что нитраты у гериатрических больных часто вызывают головную боль, тошноту, снижение артериального давления с рефлекторной тахикардией. У таких пациентов достаточно быстро, в течение нескольких недель, возникает толерантность к нитратам, когда эффективность их снижается и не возрастает даже при увеличении разовой и суточной дозы. В связи с этим в качестве альтернативы рассматриваются производные сиднониминов, наиболее изученным представителем которых является молсидомин (Сиднофарм). Данный препарат обладает уникальной способностью к реализации вазодилатирующего потенциала за счет реверсии дисфункции эндотелия фактически при любом исходном уровне NO, а также при высокой активности супрессантов его синтеза.

Основной механизм антиангинального действия молсидомина (Сиднофарм) заключается в уменьшении преднагрузки на сердце и благоприятном влиянии на метаболизм миокарда, в результате чего его потребность в кислороде резко снижается. Молсидомин (Сиднофарм) снижает венозное давление, конечное диастолическое давление в желудочках и давление в легочной артерии, расширяет крупные коронарные артерии, а также улучшает коллатеральное кровообращение при атеросклерозе коронарных сосудов.

После приема внутрь молсидомин (Сиднофарм) метаболизируется в печени, превращаясь в фармакологически активное производное SIN­1, из которого неэнзимным путем образуется нестойкое соединение SIN­1А, содержащее свободную фармакологически активную группу NO и разлагающееся в крови и тканях до фармакологически неактивного SIN­1С. Самопроизвольное отщепление NO в процессе этих превращений, аналогично действию нитратов, последовательно приводит к расслаблению гладких мышц сосудов и вазодилатации (Kmill M., Ochmanski W., 1998).

В то же время молекулярный механизм вазодилатирующего действия сиднониминов имеет немаловажное отличие от соответствующего механизма действия нитратов: отсутствие предварительного взаимодействия с SH­группами для активации цГМФ. В связи с этой особенностью молсидомина (Сиднофарм) клинически значимая толерантность к нему не развивается.

У пациентов с ангиографическим подтверждением ИБС и сердечной недостаточностью во время продолжительной (в течение 4 недель) терапии молсидомином (Сиднофарм) в дозе 4 мг 3 раза в сутки per os при повышении работоспособности и лучшей переносимости физической нагрузки развития толерантности не выявлено (Jansen W. et al., 1987).

SIN­1 сохраняет вазодилатирующую активность даже у пациентов с доказанной толерантностью к органическим нитратам, что является отражением протекторного влияния препарата в отношении сосудистого эндотелия. Его внутривенное или интракоронарное введение оказывает быстрый вазодилатирующий эффект, не сопровождающийся синдромом обкрадывания (Березин А.Е., 2010). Результаты повторной коронарографии в нескольких проекциях до и через 2 мин после внутрикоронарного введения SIN­1 в дозе 1 мг, а также до и после второй инъекции через 60 мин показали ­увеличение среднего диаметра 44 нормальных сегментов левой коронарной артерии на 12 % непосредственно после введения SIN­1 и на 8 % — спустя 60 минут (Serruys P.W. et al., 1987).

В рандомизированном двойном слепом плацебо­контролируемом исследовании применение у пациентов с ИБС молсидомина (Сиднофарм) в дозе 12 мг/сут в течение 48 часов увеличило на 60 % поток­опосредованную дилатацию сосудов после первого приема препарата (Herman A.G., Moncada S., 2005).

Антитромбоцитарные свойства молсидомина (Сиднофарм) и его активного метаболита SIN­1 изучены при применении per os у здоровых добровольцев и внутривенно у пациентов с инфарктом миокарда (Wautier J.L. et al., 1989), а также в сравнении с аналогичными свойствами изосорбида­5­мононитрата и плацебо. В отличие от изосорбида­5­мононитрата через 30 и 60 минут после применения молсидомина (Сиднофарм) отмечено значительное (на 100 и 120 % соответственно) повышение пороговых уровней фактора активации тромбоцитов, вызвавшее их необратимую агрегацию, и значительное снижение кривых агрегации, что очень важно при лечении сердечной недостаточности.

В ряде специально спланированных рандомизированных контролируемых исследований выявлен благоприятный гемодинамический и клинический эффект молсидомина (Сиднофарм) у пациентов с сердечной недостаточностью, развившейся вследствие ИБС, артериальной гипертензии, кардиомио­патии и хронической обструктивной болезни легких (Kmiec M., Ochman­ski W., 1998). W. Rudolph, J. Sirshinger (1985) отмечали не только повышение фракции выброса левого желудочка, но и существенный регресс клинических симптомов заболевания, повышение переносимости физических нагрузок, улучшение качества жизни при вполне приемлемом профиле переносимости этого лекарственного средства.

У пациентов со сниженной ФВ левого желудочка добавление молсидомина (Сиднофарм) в дозе 6 мг/сут к стандартной терапии сопровождалось существенным достоверным возрастанием ФВ ЛЖ после 3 месяцев его приема (Spring A. еt al., 1998). По данным Н.М. Мухарлямова и В.Ю. Мареева (1985), на фоне лечения молсидомином (Сиднофарм) в разовых дозах 6–8 мг наблюдалось выраженное клиническое и гемодинамическое (объективизированное результатами эхокардиографии и катетеризации легочной артерии) улучшение у пациентов с тяжелой декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью.

Клиническая эффективность адъювантного применения молсидомина (Сиднофарм) оценивалась у пациентов с легочной гипертензией. В испытании были отобраны пациенты с сердечной недостаточностью, развившейся вследствие документированной легочной артериальной гипертензии, отвечающие на ингаляционное введение синтетического простагландина или прием силденафила в рекомендованных дозах. Оказалось, что 24­часовая внутривенная инфузия молсидомина (Сиднофарм) более эффективно способствует реверсии признаков сердечной недостаточности и уровня систо­лического давления в легочной артерии, чем изосорбид­5­мононитрат (Lehmann G. еt al., 1998).

Таким образом, Сиднофарм (молсидомин) сохраняет свои позиции как лекарственное средство, позволяющее эффективно контролировать симптомы сердечной недостаточности при проведении комбинированной терапии. Улучшение физического состояния на фоне терапии Сиднофармом (молсидомином) позволяет пациентам сохранять не только повседневную, но и во многих случаях профессиональную активность, если она не связана с тяжелым физическим трудом, а положительная динамика физического и психологического статуса способствует существенному улучшению качества жизни.

Подготовила Т. Чистик