Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология, антимикробная терапия (435) 2012 (тематический номер)

Есть разные пути, по которым уже прошла или дожна идти отечественная аллергология. Так, иммунологи, с которыми у аллергологов одно время были чрезвычайно тесные связи, считали, что аллергологи должны учитывать общеизвестные истины о том, что аллергия — это извращенная неадекватная иммунная реакция, которая сопровождается повреждением собственных тканей. В связи с этим, по их мнению, основное внимание должно уделяться иммунокорригирующим мероприятиям, нормализующим иммунный ответ.

Пульмонологи, с которыми аллергологи «делят» бронхиальную астму, считают единственно правильным проводить фармакотерапию этого заболевания.

Значительно менее категоричными являются оториноларингологи, с которыми у аллергологов еще больше общих нозологических форм (поллиноз, аллергический ринит) и которые также широко используют фармакотерапию этих заболеваний, однако положительно оценивают возможности аллергенспецифической иммунотерапии (СИТ).

Можно еще вспомнить дерматологов, которые, как и аллергологи, лечат атопический и контактный дерматиты, однако они к аллергологии относятся почти индифферентно.

Примерно так же (и это очень плохо) к аллергологии относятся терапевты и педиатры, с которыми у аллергологов должно быть очень много связей. Если на практике это прослеживается, то организационно, к сожалению, почти отсутствует.

На наш взгляд, эти вопросы являются весьма важными не только для аллергологии, но и для здравоохранения любой страны вообще, поскольку касаются не только огромного массива больных, но и базовых проблем терапии большинства заболеваний. Причем, к сожалению, «подсмотреть» ответ за рубежом не удастся, поскольку наше здравоохранение пока ни на что не похоже. Это касается не только Украины, но и всех постсоветских стран, где пока тоже не создали ничего образцового.

Сложилось так, что, скажу без ложной скромности, именно мне приходится в значительной мере влиять на «ориентацию» украинской аллергологии. С одной стороны, это объясняется безразличием МЗ к ее судьбе, отсутствием института или иной штатной руководящей структуры в аллергологической службе, с другой — некомпетентностью специалистов, которые надолго не задерживаются в главном штабе нашего здравоохранения и не успевают разобраться в нюансах аллергологической службы. Скажу лишь, что за 20 лет независимости вопросам аллергологии ни разу в МЗ не было посвящено никакого совещания, коллегии, оперативки и т.п. Издать какой­либо нормативный документ главным специалистам­«общественникам» крайне сложно, поэтому служба «плывет без руля и без ветрил» и даже сейчас, когда уже осуществляется реформирование отечественного здравоохранения, о вопросах аллергологической службы никто не задумывался.

Почему нужно опасаться за перспективу отечественной аллергологии? Прежде всего потому, что в стране аллергическими заболеваниями (АЗ), по расчетам (отечественная статистика крайне несостоятельна), должно болеть около 10 млн человек и поставить этиологический диагноз АЗ, назначить аллерген­специфическую иммунотерапию может только аллерголог.

А все остальное: отсутствие профильного института (читай — отсутствие научной, организационной и методической базы), крайне низкая обеспеченность аллергологическими кабинетами, врачами, аллергенами, лабораторной, функциональной поддержкой, реактивами и пр. — делает службу крайне уязвимой и подверженной, в случае неверных организационных решений, исчезновению или слиянию с какой­либо из вышеприведенных служб.

В качестве примера можно упомянуть о существовании в Российской Федерации специальности «аллерголог­иммунолог». Теоретически — прекрасное сочетание. Однако только теоретически. Реально ли среднему врачу разобраться в нюансах аллергологии (т.е. знать клинику, диагностику, лечение всех «наших» нозологических форм) и иммунологии, которая подразделяется на инфекционную, трансплантационную, репродуктивную, а также курирующую проблемы иммунодефицитов, аутоиммунных, лимфопролиферативных, ряда других состояний и требует, с одной стороны, наличия аллергологических кабинетов, умения проводить СИТ, с другой — иммунологических лабораторий и умения проводить иммунокоррекцию? То есть, безусловно, можно получить эрзац­врача, который будет носить звание такого специалиста, а на самом деле не будет ни иммунологом, ни аллергологом­клиницистом.

Уже сегодня мы имеем в Украине «аллергологов», которые не имеют аллергологических кабинетов (12 %), не проводят специфическую диагностику и СИТ, но имеют первую или высшую категорию специалиста. Имеем «аллергологов», которые никогда не были терапевтами или педиатрами, т.е. им затруднительно осмотреть, аускультировать больного, а значит, они будут совершать элементарные ошибки при наличии неаллергических кожных заболеваний, воспалительных процессов в легких и пр.

Именно такие «специалисты» делают аллергологию крайне уязвимой и подвергают сомнению целесообразность ее существования. Действительно, зачем нужна специальность, если ее представители ничем не отличаются от терапевтов, педиатров, семейных врачей или пульмонологов?

В то же время декларация ЕААСI (2011), обращенная даже не к руководителям здравоохранения, а к первым руководителям стран Европы, подчеркивает необходимость переориентации с лечения АЗ фармакопрепаратами на СИТ, а «Белая книга» WAO (Всемирной организации здравоохранения) указывает на особую важность существования врачебной специальности «аллергология». Прислушаемся ли мы к лидерам мировой аллергологии или, как всегда, будем искать «свой путь» — зависит от перманентно сменяющихся руководителей отечественного здравоохранения.

Если все­таки сочтут нужным спросить мнение аллергологов, то мы готовы предложить схему деятельности нашей службы, хорошо вписывающуюся в реформированное здравоохранение Украины (табл. 1).

Что является существенным:

1. Необходимость вменения в обязанность врачам общей практики проводить скрининг АЗ и кожную диагностику лекарственной аллергии (ЛА). Все это легко осуществимо, для этого есть отечественные диагностические наборы и нужна только воля МЗ. В идеале, если семейные врачи будут реально этим заниматься, мы улучшим раннее выявление АЗ, которое сегодня охватывает не более 10–15 % больных АЗ в стране. И наоборот, если, как это уже пытаются сделать сегодня в пилотных регионах, семейный врач будет безосновательно «придерживать» у себя всех больных АЗ, то ситуация с ранним выявлением больных, охватом их специфическими методами диагностики и лечения еще ухудшится.

Сегодня СИТ охватывается не более 8 % подлежащих этому методу лечения больных АЗ. Украинские аллергологи (к сожалению, не все) прекрасно владеют этим методом, а служба (как никакая в СНГ) имеет все необходимые для этого средства. Сегодня не где­нибудь, а в Украине доказано, что эффективность СИТ при поллинозе, аллергическом рините, бронхиальной астме, инсектной аллергии может превышать 90 %, а длительность ремиссии — 10 лет. Поэтому будет очень неразумно, если мы будем не расширять охват этим методом, а, наоборот, снижать.

У нас накоплены результаты по применению СИТ во всех регионах Украины с числом взрослых больных 38 397 человек и детей — 14 184 человека. При этом средние проспективные результаты эффективности превышали 73 % при доле устранимых побочных реакций не больше 6 %.

Что же касается отечественных ретроспективных результатов, то ранее (2002 год) Р.М. Алешина приводила данные о том, что у более 70 % больных через десять лет после проведения СИТ сохраняется удовлетворительная ремиссия АЗ. Проведенное недавно (2011) сходное исследование И.В. Гогунской показало, что при анализе 5­летнего ретроспективного исследования эффективности применения СИТ инъекционным, пероральным и комбинированным методами, проведенного в Центре АЗ верхних дыхательных путей и уха при Институте отоларингологии НАМНУ, 750 больных отметили, что оценивают свое состояние как отличное и хорошее (83 % больных с круглогодичным АР, 93 % больных с сезонным АР и 84 % больных с АР с поливалентной сенсибилизацией). Через 5 лет пациенты с различными вариантами АР считали себя полностью работоспособными соответственно в 98, 96 и 94 % случаев.

2. Вторичный уровень относительно аллергологии, как мы понимаем, это те же аллергологические кабинеты при областных и городских больницах, не должен претерпеть существенных изменений, а вот третичный уровень для аллергологии, по существу, нужно еще только создавать. Это же касается и реабилитационных центров для больных АЗ. Пока они есть лишь в Закарпатской области (НПО «Реабилитация», Ужгород, и Республиканская аллергологическая больница, с. Солотвино). Однако последняя нуждается в восстановлении спелеотерапевтических стационаров, которые пока остаются разрушенными.

Таким образом, как видно из вышеприведенного и многочисленных других источников, очевидно, что есть все основания для реформирования отечественного здравоохранения. Однако при этом следует сохранить прогрессивные наработки аллергологической службы Украины, внедрить передовой опыт отечественных аллергологов и продолжить развитие службы.