Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология, антимикробная терапия (435) 2012 (тематический номер)

Все более актуальной проблемой аллергологии в последние годы становится аллергия к домашним животным. Так, в некоторых регионах эпидермальные аллергены (Ал) животных с шерстяным покровом играют ведущую роль в развитии бронхиальной астмы (БА) и аллергического ринита (АР), особенно у детей [16–18]. Сенсибилизация к Ал животных наиболее часто связана с домашними (кошки, собаки) и лабораторными (грызуны, кролики) животными, хотя описаны случаи тяжелых аллергических реакций после контакта и с более редкими животными. Гиперчувствительность (ГЧ) к Ал кошек и собак в разных регионах мира колеб­лется от 11 до 76,5 % [6]. Так, около 15 % жителей Швеции в возрасте 20–45 лет страдают аллергией к кошкам, и у большинства из них экспозиция данных Ал вызывает клинические симптомы БА. Однако в Турции, Пакистане и на Кипре, где традиционно мало семей содержат дома кошек, также отмечено повышение численности больных с аллергией на домашних животных [8]. По мнению Г.Н. Дранника [3], частота аллергии к домашним животным (чаще к аллергенам шерсти кошек и собак) колеблется от 1 до 4 % у взрослых и составляет до 11 % у детей. В работе [19] также сообщается о высокой распространенности (более 60–70 % случаев) ГЧ к эпидермальным Ал среди больных АР и БА.

Высокая распространенность аллергии к домашним животным отмечается и в России. Так, авторы работы [20] установили, что 57,3 % лиц с БА имели сенсибилизацию к большому Ал кошки, а другими причинно­значимыми Ал были клещи домашней пыли и Ал собаки (30 % случаев). В результате совместных исследований финских и российских аллергологов [21] было установлено, что в России риск развития атопической БА у школьников в возрасте 7–16 лет был достоверно связан с наличием дома кошек и контактом с ними в постнатальном и раннем возрасте, тогда как в Финляндии дети чаще контактировали с собаками и в развитии БА этот фактор носил превалирующий характер. Таким образом, по заключению исследователей, постоянная экспозиция Ал домашних животных уже с раннего возраста существенно повышает риск возникновения БА. Кроме того, в 2007 г. авторами работы [9] было установлено, что 1/2 детей с АР реагировали появлением/уси­лением симптомов заболевания после контакта с домашними животными (в основном с кошками). Этими же авторами в другой работе [8] приведены данные о высокой заболеваемости аллергией к домашним животным среди детей г. Москвы, страдающих БА. По данным Э.А. Гусейновой [8], у 46,7 % детей и 42,8 % взрослых, проживающих в г. Коломне, выявлена сенсибилизация к эпидермальным Ал кошки. В Украине изучением проблемы эпидермальной аллергии у детей с БА занимались Т.Г. Бессикало и С.Н. Недельская [1, 2]. Ими установлено, что ГЧ к эпидермальным Ал выявлена у 96,4 % детей с БА, проживающих в г. Запорожье, и конкурирует с бытовой (92,4 %) в структуре реакций на причинные аллергены. При этом у 56,6 % обследованных детей выявлена сенсибилизация только к Ал кошек и/или собак.

Ал животных являются одними из наиболее распространенных и определяются практически во всех образцах пыли из жилых домов и общественных мест, даже тех, где животные никогда не содержались [13–15]. Группа Ал животного происхождения включает в себя шерсть, перхоть, слюну, мочу животных, выделения сальных желез кожи, белки сыворотки [10, 16]. При этом сама шерсть животных не обладает сенсибилизирующими свойствами, однако выраженная аллергенность присуща прикрепленным к шерсти, растворимым в воде белкам эпидермиса и слюны. Таким образом, большинство Ал домашних животных входят в группу эпидермальных, к которым относятся шерсть животных, волос и перхоть человека, эпидермис, пух и перо животных и птиц, чешуйчатый покров рыб и земноводных. Эти Ал могут входить в состав домашней пыли и иметь собственное значение в развитии клинической картины аллергопатологии. Среди эпидермальных Ал наиболее часто причиной развития ГЧ являются шерсть кошки и собаки, перхоть лошади, овцы, шерсть кролика, морской свинки, мыши, овцы, козы и др. [3]. Хотя известно, что и мини­свинки, бесшерстные мыши, шиншиллы и короткошерстные китайские пудели также могут вызывать состояние ГЧ [10, 18].

Существуют также региональные особенности спектра причинно­значимых эпидермальных Ал. Так, в Северокавказском регионе России среди больных БА, обусловленной сенсибилизацией к бытовым и эпидермальным Ал, практически у всех пациентов выявляется сенсибилизация к шерсти овцы, но реже отмечается аллергия к шерсти собаки и кошки, что обусловлено широким использованием шерсти овцы на производстве, в быту, в народных промыслах [7]. Следует отметить, что когда говорят об эпидермальной аллергии, то имеют в виду прежде всего аллергические реакции на Ал эпидермального происхождения — шерсть и перхоть животных, хотя в действительности наиболее сильные Ал содержатся в перхоти и секретах животных.

К основным источникам Ал кошки относятся слюна, сальные и перианальные железы, шерсть. Все без исключения породы кошек и собак, независимо от размера и количества шерсти, являются источниками Ал, но в различном количестве и разного типа. Продукция Ал кошки находится под гормональным контролем, поэтому кастрация самцов приводит к снижению уровня главных Ал. При этом аллергенные свойства шерсти и перхоти животных не зависят от их породы или длины шерсти [8]. Так называемый большой аллерген (белок Fel d 1) обнаружен на шкуре и эпителии кожи, а также в секрете сальных желез и моче кошек. Более 80 % больных с аллергией на кошек имеют IgE­антитела именно к этому гликопротеину. Благодаря микроскопическим размерам частиц (3–4 микрона) Fel d 1 легко переносится по воздуху и при попадании в дыхательные пути вызывает развитие симптомов респираторной аллергии у сенсибилизированных к нему лиц. Около 25 % людей с аллергией на кошек чувствительны также к их альбумину — Fel d 2, который содержится в сыворотке, перхоти и слюне, а 12 % таких пациентов сенсибилизированы и к моче кошек. Главные Ал кошек (Fel d 1 и Fel d 2) могут оставаться в помещении неделями и месяцами после удаления из него животного. У людей с IgE­cенсибилизацией к Fel d 1 встречается перекрестная аллергия на другие виды животных (тигр, лев, ягуар, леопард), а также собаку, свинью и лошадь. Известны также случаи анафилаксии у лиц с ГЧ к Ал кошек после употребления свинины или говядины [8].

Главный Ал собаки (Can f 1) присутствует в больших количествах в домашней пыли, матрасах, кровати, а также там, где животные не живут. Основные аллергены собак (Can f 1, Can f 2 (2S альбумин)) выделены из собачьей перхоти и шерсти, хотя в качестве источников Ал выступают также слюна и моча. В связи с этим для диагностики аллергии к собаке важно определить три Ал: перхоть, эпителий и сывороточный альбумин. Эпителий животных с диагностической целью получают путем соскабливания эпителиального слоя кожи. У пациентов с аллергией на кошек и собак часто обнаруживается IgE­реактивность на Ал других домашних животных и грызунов. В качестве источников Ал последних выступают шерсть, моча и слюна. При этом между Ал грызунов (хомяки, кролики, мыши, крысы и пр.) часто наблюдается перекрестная реактивность.

Аллергенная гетерогенность домашних животных еще больше увеличивается за счет изоформ Ал. Например, имеется не менее 4 изоформ главного Ал мышей Mus m 1 (преальбумин, обнаруживаемый в моче и волосяных фолликулах) [5]. Кроме Ал кошек, собак и домашней мыши, в перечень Ал подкомитет по номенклатуре аллергенов IUIS включил Ал домашнего коня (Equ c 1 (липокаин) и Equ c 2 (липокаин)), домашней коровы (Bos d 2 (Ar 3, липокаин), Bos d 4 (альфа­лактальбумин), Bos d 6 (сывороточный альбумин), Bos d 7 (Ig), Bos d 8 (казеины)) и серой крысы (Rat n 1­3 (аллергены мочи)). Частота ГЧ к Ал лошади, источниками которых являются грива, моча и пот, в последнее время стала увеличиваться, а к Ал домашних коров, наоборот, снижаться вследствие автоматизации процесса их разведения и доения. Также наблюдаются перекрестные реакции между Ал лошади и альбуминами кошки, собаки, мула, осла, зебры, пони.

Пути попадания Ал домашних животных в организм человека могут быть различными: ингаляционный, контактный, алиментарный, при укусах животных со слюной и пр. Однако развитие аллергических реакций (чаще немедленного типа) на эпидермальные Ал возможно не только при непосредственном контакте человека с животными, но и при соприкосновении с различными изделиями (пуховые и перовые одеяла, одежда из меха и пр.) [3]. Ал животных чаще всего водорастворимы, легко высвобождаются из аллергенных частиц, обладают очень высокой летучестью, поскольку прикреплены к мелким частицам пыли, которые парят в воздухе длительное время [10, 16]. Они способны переноситься с одеждой и высвобождаться через какое­то время, например, в связи с возросшей физической активностью человека. Необходимо отметить, что в домах, где держат кошек или собак, обнаруживается от 1000 до 1 000 000 нг Ал/г чистой пыли, что свидетельствует о высокой концентрации Ал домашних животных в помещении, особенно имеющем ковровое покрытие. Кроме того, в общественных местах концентрация Ал домашних животных (обычно кошек и собак) в пыли часто находится на том же уровне, что и в домах, где содержат этих животных, поскольку Ал легко переносятся на одежде и обуви. Особенно актуален вопрос об аллергии к эпидермальным Ал для лиц, постоянно работающих с животными и птицами, зоотехников, работников вивария, зоопарка, цирка, ветеринарных лечебниц, лаборантов и научных работников, имеющих постоянный контакт с животными и пр. У детей контакт с животными в быту необязателен для формирования эпидермальной сенсибилизации, а наличие животных в жилище не влияет на акарологическую ситуацию в нем, однако содержание кошек и собак достоверно увеличивает частоту возникновения аллергических заболеваний [1, 2].

Клинические проявления аллергии к домашним животным могут быть различными и включать в себя:

— АР (чихание, ринорея, зуд, заложенность носа);

— аллергический конъюнктивит (зуд, отечность, покраснение глаз, слезотечение);

— БА (сухой кашель, свистящие хрипы в грудной клетке, затруднение дыхания, одышка или удушье);

— атопический дерматит или аллергическую крапивницу (высыпания на коже, зуд, гиперемия и пр.).

Наиболее типичные проявления ГЧ на Ал животных развиваются при их воздействии на систему органов дыхания и конъюнктиву глаз. И хотя в развитии БА ведущую роль играют бытовые Ал (клещи домашней пыли), Ал домашних животных могут сыграть не менее существенную роль, особенно в детском возрасте. Так, авторы работы [8] при обследовании детей с БА, имеющих клинические симптомы аллергии к домашним животным, выявили в 60,3 % случаев риноконъюнктивальный синдром, в 16 % наблюдений — его сочетание с удушьем, а у 7,3 % обследованных были обнаружены кожные проявления аллергии в виде высыпаний и зуда. Обычно указанные симптомы появляются уже через 5 минут после контакта с домашним животным, со временем нарастают и достигают максимума через 3 часа. У сенсибилизированных лиц с БА, как правило, ингалирование Ал животных уже через 20–30 мин может вы­звать кашель, одышку, бронхоспазм. Иногда реакция ГЧ к АЛ домашних животных протекает по замедленному типу. Тогда снижение бронхиальной проходимости начинается у больных через 3–4 ч. Редко (всего в 2 % случаев) симптомы БА наблюдаются без сочетания с назальными.

Диагностика аллергии к домашним животным основана на общих принципах диагностики аллергических заболеваний и включает:

— сбор аллергологического анамнеза;

— оценку клинических симптомов;

— кожные (прик­тест), провокационные (конъюнктивальный и/или назальный, реже ингаляционный) тесты с аллергенами домашних животных;

— лабораторное тестирование (методы, предназначенные для регистрации реакций анафилактического типа) с аллергенами домашних животных;

— общелабораторные и инструментальные методы обследования.

Сбор аллергологического анамнеза имеет очень важное значение не только в диагностике аллергических заболеваний, но и в выявлении причинно­значимых Ал домашних животных. К наиболее характерным анамнестическим признакам данного вида аллергии относится развитие регулярных симптомов аллергического заболевания после контакта с животными. Для сенсибилизации к эпидермальным Ал характерен также медленный положительный эффект их элиминации. При сборе анамнеза следует учитывать, что появление клинических симптомов аллергии не всегда связано с прямым контактом с домашним животным и, как правило, не зависит от концентрации аллергенов. В частности, одежда владельцев кошек является средством переноса основного аллергена (Fel d 1) в среду, где нет кошек. Даже в таком случае у сенсибилизированных людей может развиться приступ БА. Пассивный перенос Ал кошки возможен также через волосы и ­обувь владельцев кошек. Ал кошек находят в самолетах, автобусах, в школах и детских садах, что говорит об их крайне широкой распространенности и опасности для пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями.

Для диагностики аллергии к домашним животным необходимо проведение кожных проб (прик­тест) с эпидермальными Ал. В Украине официально зарегистрированы Ал шерсти кошки, собаки, овцы и кролика, которые могут быть использованы для специфической диагностики ГЧ к соответствующим Ал методом in vivo. В частности, эпидермальный Ал из шерсти кошки представляет собой водно­солевой раствор белково­полисахаридных комплексов, выделенных из шерсти и перхоти животного. В других странах с этой целью в основном используют экстракт из эпителия кошки (собаки), а также перхоти этих животных. Если при проведении прик­теста с Ал из эпителия кошки образуется папула диаметром 6 мм и более, то у обследованного с высокой долей вероятности можно диагностировать аллергию к кошке [25]. На более высокую диагностическую значимость кожных проб с Ал из эпителия кошки по сравнению с Ал из ее шерсти указывают авторы работы [8]. Так, кожные пробы с Ал из эпителия кошки дали позитивные результаты у 55 % больных БА, тогда как сенсибилизация к шерсти кошки была выявлена лишь у 11 % из них, что следует учитывать при диагностике сенсибилизации к кошке у больных с аллергическими заболеваниями. Необходимости в проведении внутрикожных проб с Ал домашних животных обычно не возникает.

Важную диагностическую ценность представляет собой определение специфических IgE­антител к Ал домашних животных при помощи радиоаллергосорбентного, иммуноферментного или хемилюминесцентного анализа, особенно в тех случаях, когда имеются противопоказания для постановки кожных проб. Доказано, что эти тесты практически сопоставимы, в частности, в 100–94 % случаев при сравнении результатов тест­системы PharmaciaCAPsystem и кожных проб с Ал из эпителия кошки [24]. Другие тесты (назальный/бронхопровокационный) с эпителием кошки или тесты с использованием определенных условий (environmental exposure chamber) имеют научный интерес и ставят своей целью изучение патогенеза заболеваний, а также оценку эффективности проводимой терапии [8]. В целом же, по мнению Т.Г. Бессикало и С.Н. Недельской [1, 2], ГЧ к аллергенам кошек и собак в 96,7–100 % случаев может быть выявлена при использовании комбинации двух любых методов: анамнеза, кожных проб и/или выявления специфических антител с помощью лабораторных тестов с соответству­ющими Ал.

Лечение пациентов с аллергией к домашним животным проводится по существующим стандартам терапии соответствующих аллергических заболеваний и включает в себя образование пациентов, элиминацию Ал, фармакотерапию и аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ). Стратегия образования включает информированное понимание больными симптомов аллергии, их самомониторирование, выполнение заранее разработанного аллергологом плана действий, письменный инструктаж пациентов, элиминацию эпидермальных и других причинно­значимых Ал и пр. Важное значение в лечении аллергии к домашним животным имеют элиминационные мероприятия, направленные на полное устранение или по крайней мере уменьшение контакта с «виновными» Ал животных, хотя они часто уже недостаточно эффективны на этапе манифестации аллергического заболевания, поскольку ГЧ может развиться в ответ на экспозицию даже низкого уровня Ал, когда животные в жилом помещении уже отсутствуют [3, 4, 10, 12]. В связи с этим больных с аллергией к домашним животным следует отнести к группе риска развития тяжелой аллергической реакции, так как описаны летальные случаи вследствие тяжелого обострения БА и/или АР после возобновления контакта с домашними животными. В таких ситуациях лучшая рекомендация для всех больных с аллергией к домашним животным — абсолютное исключение контакта с животными. Если кто­то из детей страдает аллергией к домашним животным, то персоналу детских садов и учителям следует обратиться к родителям с просьбой о том, чтобы их дети приходили в одежде, которая не была в контакте с домашними животными. Важно также оставлять уличную одежду в прихожей, а не заносить ее в класс. Следует ввести полный запрет на содержание кошек и собак в детских садах и школах.

В настоящее время предлагается обработка животных, особенно кошек, различными моющими средствами для снижения концентрации их Ал в жилых помещениях. Однако в лучшем случае моющие средства могут дать лишь временный эффект, поскольку даже частое мытье кошки и собаки не способно избавить помещение от Ал животных. Кроме того, по мнению ряда авторов [23], физические методы, направленные на снижение содержания Ал животных в воздухе, абсолютно не оправданы, так как установлено, что после мытья кошек уже через 24 часа уровень их основного Ал Fel d 1 в помещении возвращается к исходному. Кроме того, около половины пациентов с аллергией к домашним животным не имеют их в квартире. Даже после удаления животного его аллергены обнаруживаются внутри дома еще в течение 5–6 месяцев.

Фармакотерапия больных с аллергией к домашним животным включает использование всех классов антиаллергических лекарственных средств, в том числе антигистаминных препаратов, стабилизаторов мембран тучных клеток, топических и системных глюкокортикостероидов, а также антагонистов лейкотриеновых рецепторов, бронхолитиков, деконгестантов и пр. Перспективным в лечении аллергического ринита является зарегистрированный в ряде стран микродисперс­ный порошок на основе целлюлозы, который после распыления образует на слизистой носа прозрачный гелеобразный защитный слой, выстилающий носовую полость и препятствующий проникновению аэроаллергенов и поллютантов в организм [11].

Единственный метод, который может принципиально изменить чувствительность больного к аллергену и действует практически на все фазы аллергической реакции, — это АСИТ. В настоящее время уже установлены многие патогенетические механизмы АСИТ: увеличение количества розеткообразующих Т­ и ­В­лимфоцитов, наработки блокирующих антител, уменьшение выделения медиаторов аллергии, повышение активности супрессорных клеток и механизмов, увеличение количества клеток, продуцирующих интерлейкин­2, усиление функции лимфоцитов Тh1 и снижение — Тh2, переключение CD4+­клеток с Th2­ на Th1­фенотип, повышение функциональной активности Т­лимфоцитов, уменьшение бластообразования лимфоцитов под влиянием специфического Ал, повышение выделения ингибирующего миграцию фактора, индуцирование толерантности ­В­лимфоцитов, которые продуцируют IgE, усиление функции изотипических Т­супрессоров, регуляция индукции IgE идиотипическими антителами, снижение реактивности медиаторпродуцирующих клеток [3, 10]. В официальном документе ВОЗ (WHO Position paper in Allergen Immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases, 1997) неоднократно подчеркивается, что только АСИТ может естественным образом изменить течение аллергического заболевания. Этот вид терапии имеет ряд существенных преимуществ:

— сохранение длительной (иногда — на десятки лет и даже на всю жизнь) ремиссии после завершения успешных курсов АСИТ;

— предупреждение расширения спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность;

— предупреждение ухудшения течения заболевания и перехода более легких проявлений аллергии в более тяжелые;

— уменьшение потребности в фармакологических препаратах.

Во многих странах для лечения пациентов с аллергией к домашним животным с успехом применяют АСИТ эпителием кошки (реже — Ал собаки) [22]. По данным авторов работ [1, 2], проведение АСИТ эпидермальными Ал кошек и собак в сочетании с базис­ной терапией БА оказалось в 1,85 раза эффективнее изолированной базисной терапии относительно длительности приступов, в 1,5 раза эффективнее снижает частоту возникновения приступов удушья, а положительный эффект АСИТ усиливается с удлинением сроков ее проведения. В международном согласительном документе по АСИТ эффективность лечения Ал кошки оценена по критериям доказательной медицины как уровень 1а [15]. В последние годы появились сообщения по оценке эффективности и безопасности АСИТ рекомбинант­ным Ал кошки.

Таким образом, аллергия к домашним животным является достаточно распространенным заболеванием, которому врачи и пациенты уделяют пока недостаточно внимания. Усилия аллергологов и врачей общей практики должны быть направлены в первую очередь на раннюю диагностику заболевания, для чего необходимо шире применять специфические методы обследования больных. С целью лечения и профилактики аллергии к домашним животным следует использовать образовательные программы для пациентов и членов их семей, элиминацию эпидермальных, а также прочих «виновных» аллергенов, фармакотерапию и аллергенспецифическую иммунотерапию.