Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология, антимикробная терапия (435) 2012 (тематический номер)

В связи со значительной распространенностью бронхиальной астмы (БА), аллергических заболеваний (АЗ) практикующим врачам все чаще приходится решать вопросы ее диагностики и лечения во время беременности, при которой БА встречается в 2–9 % случаев [1, 2, 4, 6, 11]. БА развивается чаще в детском или юношеском возрасте и впервые во время беременности диагностируется редко. При этом физио­логически обусловленные изменения функционирования нейроиммунноэндокринной системы беременных могут существенно повлиять на клиническое течение этого заболевания [10, 17], а с другой стороны, сама БА за счет нарушения функционирования иммунной системы будущей матери также отражается на течении беременности [2, 10, 14]. Необходимо отметить, что при наличии современного арсенала эффективных противоаллергических препаратов наличие БА не является противопоказанием для беременности и рождения ребенка. В этой ситуации беременность лишь определяет специфические подходы к диагностике и лечению БА [24, 29, 31].

Тяжесть БА во время беременности часто претерпевает изменения, а пациентки нуждаются в более строгом наблюдении и подборе терапии. Приблизительно у 1/3 женщин во время беременности БА протекает более тяжело, у 1/3 течение БА становится менее тяжелым, и у 1/3 беременных астма не претерпевает изменений [23]. По данным других авторов [21], улучшение БА во время беременности отмечали у 30 % женщин, ухудшение — у 20 %, БА оставалась стабильной у 50 %. В целом же БА в периоде беременности имеет склонность к прогрессирующему течению. Так, М. Шехтман [19] отметил улучшение течения БА всего у 10 % больных, стойкую ремиссию — у 20 %, заболевание приобрело тяжелое течение у 70 % пациенток. Н.А. Распопина [16] наблюдала ухудшение течения БА у 44 % женщин, уменьшение количества симптомов — у 20 %, течение БА не изменялось в 36 % случаев. Кроме того, автор отмечала, что при исходно высоком уровне IgE независимо от тяжести обострение БА, как правило, развивалось во II триместре, ближе к родам, а в родах интенсивность симптомов БА снижалась, но у 10–20 % беременных наблюдалось ухудшение состояния в родах и при родоразрешении. Вероятное неблагоприятное течение БА в родах или при родоразрешении прогнозируется клиницистами у 10–20 % женщин [1, 8, 20]. Однако это довольно условно, так как в основном ситуация зависит от степени тяжести БА и уровня ее контроля. Как правило, ухудшается состояние больных с тяжелой формой БА. Обычно обострение заболевания возникает на 24–36­недельных сроках беременности, а в течение последних 4 ее недель практически у всех женщин, страдающих БА, отмечается улучшение состояния, что обычно связано с увеличением уровня свободного кортизола [29]. При БА средней и тяжелой степени тяжести у 42 % беременных возникает необходимость в усилении базисной терапии БА, у 18 % — в снижении ее интенсивности, а у 40 % нет необходимости производить коррекцию тактики ведения пациенток [6, 24, 31].

Клиническое течение БА может иметь свои особенности в различные сроки беременности. Так, российскими авторами [14] были изучены особенности клинического течения БА у 114 больных в динамике беременности. При этом легкое течение заболевания отмечалось у 62,3 % пациенток, среднетяжелое — у 29,8 %, тяжелое — у 7,9 % беременных. Обострения БА, к сожалению, наблюдались в 68,4 % случаев, из них в I триместре — у 40,5 % женщин, во II — у 55,7 %, в III — у 54,4 % пациенток. Также вышеуказанными авторами было установлено, что у 43,0% больных течение БА не претерпело перемен, у 14,0 % женщин отмечалось улучшение состояния, а у 43,0 % беременных — его утяжеление. В нашей стране, по данным Т.А. Перцевой и Т.В. Чурсиновой [12], беременность приводит к обострению БА у 22,2 % женщин, а ухудшение течения БА регистрируется у 75,0 % больных на 20–34­й неделе гестационного периода. Стихание симптомов БА в предродовом периоде связывают с физиологическим повышением уровня свободного кортизола и прогестерона, увеличением активности гистаминазы, но к третьему месяцу после родов течение БА возвращается к исходному. Всего около 10 % женщин отмечают симптомы БА во время родов, причем они выражены незначительно и легко контролируются [31]. Течение БА при последующих беременностях, как правило, повторяется, а утяжеление симптомов заболевания в сравнении с периодом до беременности наблюдается в редких случаях [1, 5, 22, 25].

Несмотря на то что существует определенная обеспокоенность по поводу использования лекарственных средств во время беременности, доказано, что именно плохой контроль БА у беременных ассоциируется с рядом негативных воздействий на плод, что в результате приводит к повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов, а также низкой массе плода при рождении. В целом перинатальный прогноз для детей, рожденных от матерей, больных БА, получавших адекватную терапию в течение беременности, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных от здоровых матерей. В связи с этим абсолютно оправдано использование медикаментозных препаратов для поддержания адекватного контроля БА у беременных женщин [26, 30].

В ряде исследований установлено [6, 24, 29, 31], что в большинстве случаев обострение БА у беременных и развитие более тяжелого клинического течения заболевания могут быть связаны с отсутствием оптимизированных схем лечения как до начала, так и во время беременности. При этом наличие тяжелой и плохо контролируемой БА во время беременности четко ассо­циируется с увеличением числа прежде­временных родов, рождением детей с гипотрофией, гипоксией новорожденных, их смертью, а также развитием осложнений у матерей в виде крайне тяжелых и даже фатальных обострений БА. Поэтому необходимо адекватно лечить БА во время беременности, избегая симптомов затруднения дыхания и тем более обострений заболевания. Следует учитывать, что к обострению БА могут также приводить острые респираторные заболевания — у 22,2 % женщин, гастроэзофагальный рефлюкс — у 11,1 % и особенно отмена базисной терапии — у 44,4 % беременных. Поэтому женщины с БА должны наблюдаться у акушера­гинеколога в течение всей беременности, а также у терапевта (или семейного врача), пульмонолога и аллерголога, а в послеродовой период — еще и у неонатолога [1, 5].

Как правило, очень сложно предсказать, какую пациентку ожидает ухудшение течения БА во время беременности, так как варианты ее клиники определяются в этот период также и физио­логическими особенностями бронхолегочной системы будущей матери. Установлено [6, 24, 29, 31], что во время беременности отмечается незначительное снижение общей емкости легких, которое особенно усиливается на 24–26­й неделях беременности. Поэтому в эти сроки чаще и наблюдается об­острение БА. Кроме того, при беременности отмечается уплощение купола диафрагмы и повышение внутригрудного давления за счет объема растущей матки. Поскольку у беременной женщины примерно на 30 % увеличивается потребность в кислороде, это приводит к увеличению дыхательного объема и повышению минутной вентиляции легких на 19–50 % [10]. У беременных также отмечается повышение уровня парциального давления кислорода (рО₂) и снижение парциального давления углекислого газа (рСО₂), развивается компенсированный респираторный алкалоз с колебаниями рН от 7,4 до 7,47. При этом у плода рО₂ составляет лишь 1/3–1/4 от рО₂ взрослого человека, поэтому плод и становится крайне чувствительным к гипоксии. Длительное существование гипоксии может приводить к преждевременно развивающимся регрессивным изменениям ворсинок плаценты, затрудняющим газообмен, и в свою очередь способствовать развитию внутриутробной гипотрофии плода [6, 10, 24, 29, 31].

Следует отметить, что не только беременность влияет на течение БА, но и наоборот. Нередко у беременных с БА более тяжело протекает гестоз обеих половин беременности, может развиваться неукротимая рвота, начинают беспокоить головные боли, головокружение, отсутствие аппетита, возможно развитие вагинальных кровотечений, что также следует учитывать при ведении подобных пациенток [6, 10].

Диагностика БА при беременности имеет ряд особенностей, поскольку не все традиционные методы аллергологического обследования могут быть использованы в полном объеме. В связи с этим диагностический процесс базируется на результатах сбора аллергологического анамнеза, клинической оценке приступов затрудненного дыхания, лабораторных данных уровня аллергенспецифических IgE, показателей спирографии и пикфлоуметрии. Анализ результатов аллергологического анамнеза позволяет выяснить группу «виновных» в возникновении БА аллергенов, что необходимо для дальнейших рекомендаций по их возможной элиминации. БА может проявляться типичными приступами экспираторной одышки и в виде эквивалентов — эпизодов бронхоспазма с появлением сухого приступо­образного кашля, сухих хрипов, чувства тяжести в груди. Симптомы при легком течении БА быстро проходят самостоятельно либо легко купируются, что объясняет часто несвоевременное обращение пациенток к врачу. Возможно сочетание БА с симптомами аллергического ринита, полипозом носа, крапивницей, отеком Квинке, атопическим дерматитом. При этом проведение таких информативных в аллергологии тестов, как кожные и провокационные тесты с причинно­значимыми аллергенами, противопоказано в связи с возможностью развития системных проявлений аллергических реакций. Во время беременности также запрещается применение провокационных ингаляционных тестов с гистамином, метахолином, ацетилхолином и прочими медиаторами. В тех случаях, когда симптомы аллергопатологии впервые возникают на фоне беременности, а данные анамнеза не позволяют окончательно определить аллергический характер реакции, для выявления спектра причинно­значимых аллергенов используются лабораторные методы специфической аллергодиагностики (радиоаллергосорбентный тест, иммуноферментный анализ, метод хемилюминесценции, базофильные тесты и др.), выбор которых зависит от преобладающего типа аллергической реакции по классификации Gell — Coombs.

Поскольку БА относится к бронхообструктивным заболеваниям, то для ее диагностики важны данные исследования функции внешнего дыхания. При спирографическом исследовании регистрируют нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному или смешанному типу. Пикфлоуметрия необходима для выявления скрытого бронхоспазма и определения его выраженности, а в дальнейшем — для контро­ля лечения, подбора b₂­агонистов, диагностического поиска «виновного» аллергена. Комплексная оценка функции внешнего дыхания у больных БА во время беременности с использованием методов спирографии и зональной реографии легких позволяет выявить ранние признаки скрытой дыхательной недостаточности и диагностировать утяжеление течения данного заболевания на ранних этапах развития [13, 14].

Правильный выбор тактики ведения женщин с БА в гестационный период актуален по многим причинам. В частности, в работах ряда авторов [3, 5, 9, 10, 14, 17] показаны:

— повышение риска обострения БА и сопутствующих аллергических заболеваний в данный период, что часто коррелирует с длительностью течения заболевания у пациентки;

— возможность развития сочетанного гестоза (у 48 % беременных);

— увеличение риска таких осложнений беременности, как невынашивание плода (26 % случаев), преждевременные роды (до 14 % случаев), самопроизвольные аборты, гипертензия, преэкламп­сия;

— развитие патологии плода (гипоксия, гипотрофия, транзиторное тахипноэ, врожденные пороки (синдром заячьей губы)), неврологические расстройства, гипербилирубинемия (до 15,2–16,1 % случаев);

— внутриутробная, перинатальная и ранняя детская смертность;

— возникновение у ребенка в будущем АЗ, хронического обструктивного заболевания легких;

— стимулированные, осложненные роды, кесарево сечение (10–20 % случаев);

— материнская смертность при плохом контроле БА.

В связи со всем вышесказанным беременность на фоне БА следует признавать беременностью высокого риска [15]. Однако необходимо отметить, что существуют и более оптимистичные взгляды на течение БА у беременных. Так, в обзоре [27] приведены данные исследований, показавшие отсутствие различий в показателях здоровья детей (масса тела при рождении, значения шкалы Апгар, врожденные пороки и пр.), родившихся от матерей с контролируемой (т.е. леченной) БА и от здоровых женщин. Поэтому глубоко ошибочным во всех отношениях является мнение части пациентов и даже врачей, что во время беременности следует отказаться от лечения БА и прекратить прием лекарственных препаратов вследствие их возможных побочных эффектов. Как правило, такой подход является основной причиной развития обострений и осложнений как самой БА, так и течения беременности и родов. Современные стандарты лечения БА у беременных включают использование:

— образования больных;

— элиминационной терапии;

— фармакотерапии;

— аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

Проведение образовательных программ и элиминационной терапии для пациенток с БА, которые ожидают наступления беременности или уже беременны, имеет очень большое значение. В идеале аллергологическое обследование для них должно быть завершено еще до наступления беременности, после чего следует получить у аллерголога рекомендации по организации гипоаллергенных мероприятий. Исключение или максимальное уменьшение воздействия триггерных факторов, к которым относятся причинно­значимые аллергены, высокоаллергенные пищевые продукты, косметические средства и средства бытовой химии, раздражающая тело одежда, производственные факторы, активное и пассивное курение, респираторные инфекции и пр., позволяют добиться улучшения течения заболевания и снижения риска его обострений при том же или даже меньшем объеме лекарственной терапии, что особенно важно при беременности. При БА пациентке желательно пройти курс обучения в астма­школе, который позволит ей лучше ознакомиться с принципами элиминационной терапии, освоить технику проведения ингаляционной терапии, использования спейсера, небулайзера, технику проведения пикфлоуметрии и пр. При наличии сопутствующих заболеваний, требующих проведения плановой терапии, необходима консультация специалиста соответствующего профиля для коррекции терапии с учетом планируемой или имеющейся беременности. Важное значение имеют также санация очагов хронической инфекции, иммунопрофилактика вирусных и бактериальных инфекций, дегельминтизация.

Основной стратегией в лечении БА при беременности является использование лекарственных средств, способных эффективно контролировать симптомы заболевания, но не влияющих на течение беременности и развитие плода, т.е. с доказанным уровнем безопасности. Особо строгие требования должны предъявляться в отношении І триместра беременности, как наиболее уязвимого в плане любых медикаментозных воздействий. Идеальной при этом является организация консилиума в составе аллерголога, пульмонолога, акушера­гинеколога, а при необходимости и других специалистов с целью определения тактики лечения БА во время беременности. При этом у беременных, страдающих БА, на таком консилиуме должны в первую очередь обсуждаться вопросы безопасности использования глюкокортикостероидов (ГКС), бронхолитиков, муколитиков, кромонов, ксантинов, а при наличии сопутствующего аллергического ринита — также антигистаминных препаратов (АГП) и деконгестантов. В табл. 1 нами на основании анализа регистрационных документов на указанные препараты в Украине и России [7, 17, 18] дана характеристика возможности или невозможности их применения при беременности.

Эксперты FDA (США) провели разделение всех лекарственных средств по их потенциальной вредности для зародыша и плода на пять групп по риску тератогенности. Данная характеристика препаратов маркируется в инструкции­вкладыше для их практического применения с помощью букв А, В, С, D или Х:

— А — при специальных исследованиях вредное действие лекарства на плод не обнаружено;

— B — эксперименты с животными не обнаружили вредности для плода, информации о вреде для человека нет (специальные исследования не проводились);

— C — эксперименты с животными обнаружили вредное воздействие на плод, но для человека эта вредность не доказана. Препараты из этой группы назначаются беременной лишь в случаях, когда полезный эффект препарата превышает риск его возможного вредного эффекта;

— D — есть доказательства вредного влияния медикамента на плод человека, но назначение этого препарата беременным женщинам оправдано, несмотря на риск (в угрожающих жизни ситуациях, при тяжелых заболеваниях в случаях, когда более безопасные лекарственные средства неэффективны);

— X — безусловно вредный для плода препарат, причем вредное воздействие его перевешивает любую возможную пользу для организма женщины. Препараты из этой группы абсолютно противопоказаны беременным и женщинам, которые в ближайшее время собираются заводить детей.

К категории А, к сожалению, не относится ни один из препаратов, применяемых для лечения БА. В категорию B входят такие лекарственные средства, как ипратропия бромид, салметерол, сальбутамол, тербуталин, кромолин натрия, недокромил, зилеутон, зафирлукаст, будесонид, хлорфенирамин, клемастин, лоратадин, цетиризин. К категории C относятся преднизон, преднизолон, дексаметазон, бекламета­зон, флунизолид, флутиказон, трамцинолон, теофиллин, альбутерол, адренергические и антихолинергические препараты.

Как и у обычных пациенток с БА, лечение этого заболевания у беременных состоит из базисной терапии (препараты для контроля заболевания), направленной на контроль над воспалением, и препаратов для облегчения симптомов и лечения обострений. Основной задачей базисной терапии БА при беременности является сохранение нормальной функции легких, снижение частоты и тяжести обострений, повышение толерантности к физическим нагрузкам. Адекватная базисная терапия значительно снижает риск обострений и позволяет свести к минимуму потребность в препаратах для облегчения симптомов. Плановая базисная терапия для контроля БА обязательно должна соответствовать тяжести заболевания, что является необходимым условием снижения потребности в медикаментозных препаратах. Если степень тяжести БА требует обязательной базисной терапии, а пациентка только купирует симптомы заболевания, астма становится неконтролируемой, опасной для матери и наносящей вред плоду. Назначение плановой терапии, необходимой для контроля астмы, предупреждает приступы и обос­трения, вызывающие гипоксию плода, т.е. способствует не только нормальному течению беременности, но и нормальному развитию ребенка.

Наиболее эффективными препаратами в составе базисной терапии БА у беременных традиционно остаются ингаляционные ГКС. Это основа базисной терапии БА во всех ее случаях, кроме самых легких. В ряде исследований ранее была показана относительная безопасность этих препаратов в лечении БА у беременных. Наиболее хорошо изученными в этом плане являются беклометазон и будесонид, в связи с чем при БА у беременных их рекомендовано использовать в первую очередь. Назначение ингаляционных ГКС при беременности имеет свои особенности. Если препарат должен быть назначен впервые, то предпочтение должно отдаваться будесониду, так как анализ 2014 беременностей, проведенный в 2000 г., не выявил увеличения риска для плода у женщин, принимавших в период беременности будесонид [5, 15]. Также может быть назначен и беклометазон. Если же до беременности БА успешно контролировалась другим ингаляционным ГКС, то возможно продолжение этой терапии. При ингалировании ГКС рекомендуется применять ингаляторы, не содержащие фреон, ингалирование проводить со спейсером для снижения риска побочных эффектов. Схемы и дозы введения ингаляционных ГКС при БА у беременных такие же, как и у прочих пациенток.

Парентеральное и пероральное введение ГКС (преднизолон, дексаметазон) при БА у беременных возможно лишь по строгим показаниям. Однако ни при БА, ни при других АЗ во время беременности категорически не рекомендуется применение депонированных форм системных ГКС длительного действия (кеналог, дипроспан).

В ряде исследований [1, 5, 15, 28] показана безопасность и хорошая переносимость препаратов кромоглициевой кислоты в качестве базисной профилактической терапии при легком течении БА, хотя их применение при более тяжелых формах БА нельзя считать оправданным. Дозы этих препаратов и схемы лечения ими беременных такие же, как и для других больных АЗ. Если препарат назначается впервые во время беременности, то в этом случае применяют кромогликат натрия. Если пациентка до беременности получала недокромил с хорошим эффектом, то терапию им можно продолжить. Но если кромоны не обеспечивают адекватный контроль заболевания, то они должны быть заменены ингаляционными ГКС.

b₂­агонисты короткого действия, особенно их ингаляционные формы, при БА являются главными препаратами для лечения обострения заболевания. Большинство из них (за исключением кленбутерола и тровентола) являются достаточно безопасными при беременности. При этом предпочтение должно отдаваться наиболее селективным препаратам, избирательно воздействующим на бронхи при минимальном влиянии на сердечно­сосудистую систему. При обострении БА у беременных лучше пользоваться небулайзерными формами b₂­агонистов. Наиболее эффективными и ­изученными b₂­агонистами при беременности являются сальбутамол и тербуталин, несколько меньше — фенотерол. Применение фенотерола и комбинации его с холинолитиком в І триместре беременности допускают, если ожидаемая польза для матери превосходит возможный риск для плода. Для ингаляционных холинолитиков (ипратропия бромид) не выявлено отрицательного влияния на развитие плода, но этот препарат обычно применяется для лечения БА только в комбинациях с b₂­агонистами, поскольку действие его развивается более медленно.

Применение инъекционных форм b₂­агонистов при беременности требует осторожности и врачебного наблюдения. Ограничения в первую очередь связаны с тем, что они способны расслаблять мускулатуру матки, в связи с чем при угрозе выкидыша в І и ІІ триместре беременности, преждевременной отслойке плаценты, кровотечении и токсикозе в ІІІ триместре существует возможность усиления кровотечения. В ингаляционной форме и в рекомендованных дозах влияние b₂­агонистов на мускулатуру матки очень незначительно, но эту теоретическую возможность следует учитывать. Бесконтрольное применение бронхолитиков в конце беременности способно удлинить продолжительность родов.

Данных по безопасности применения пролонгированных b₂­агонистов (салметерол, форметерол) и антихолинергических средств (тиотропия бромид) при БА во время беременности в настоящее время недостаточно, поэтому следует отдавать преимущество препаратам короткого действия. Хотя ксантины (например, теофиллин) и не обладают тератогенным влиянием на плод, все же рекомендуется их использование при обострении БА у беременных только в исключительных случаях, особенно в ІІІ триместре, поскольку скорость выведения теофиллина из организма снижается, в результате чего препарат свободно проникает через плаценту и может вызвать тахикардию, нарушение сердечного ритма у плода и новорожденного. При беременности абсолютно противопоказано применение любых препаратов эфедрина, так как он усугубляет гипоксию плода. Применение адреналина при обострениях БА не рекомендуется.

Антагонисты лейкотриенов при БА у беременных могут применяться с осторожностью и только по строгим показаниям. АГП не применяются для лечения БА у беременных, но потребность в них может быть связана с наличием других АЗ, например аллергического ринита или атопического дерматита. Из муколитических средств противопоказаны препараты йода и йодсодержащие вещества (например, йодид калия), поскольку они могут повлиять на функцию щитовидной железы плода, а также в І триместре беременности противопоказано применение амброксола, ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина.

В целом нет оснований предполагать повышенный риск побочных эффектов на плод при применении большинства препаратов, используемых для лечения БА. Исключение составляют альфа­адренергические лекарственные средства, бромфенирамин и эпинефрин. При адекватном наблюдении лечение беременной с БА ингаляционными ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид) и ингаляционными b₂­агонистами (сальбутамол, тровентол), кромонами и даже теофиллином не сопровождается повышением частоты врожденных пороков развития плода [6, 24, 29, 31]. Так, доказано, что ингаляционные ГКС позволяют предотвратить обос­трение БА, особенно во время беременности. Быстро развивающееся обострение БА следует лечить очень активно во избежание развития гипоксии плода. При обострении БА женщина должна быть госпитализирована даже при удовлетворительном состоянии, так как дальнейшее течение заболевания может быть непредсказуемым. Лечение обострения БА должно включать в себя применение b₂­агонистов быстрого действия через небулайзер с кислородом, а при необходимости следует назначать и системные ГКС, среди которых наиболее предпочтителен преднизолон. При обострении, вы­званном инфекцией, нужно дополнить лечение антибактериальными препаратами. Следует помнить, что женщинам в гестационный период противопоказаны препараты, содержащие йод (он может быть причиной врожденной зобноизмененной щитовидной железы), седативные препараты, так как они угнетают дыхательный центр и тормозят кашлевой рефлекс, антибиотики тетрациклинового ряда (влияют на зачатки зубов у плода), сульфаниламиды, азитромицин, кларитромицин, нестероидные противовоспалительные средства у лиц с аспириновой астмой, эфедрин (усиливает гипоксию плода) и др. Акушер­гинеколог должен постоянно осуществлять контроль за состоянием плода.

Ниже приведены стандартные рекомендации по купированию обострения БА в период беременности [1]:

— оксигенотерапия для предупреждения гипоксии матери и плода;

— бронхолитики: сальбутамол 5 мг или тербуталин 10 мг и ипратропия бромид 0,5 мг через небулайзер или по 1 дозе дозированного аэрозольного ингалятора (сальбутамол или его комбинация с антихолинергическим препаратом) через спейсер, повторять при необходимости до 10–20 раз;

— 40–50 мг преднизолона (метипреда в пересчете на преднизолон) или 100 мг гидрокортизона; продолжительность приема не должна превышать 7–14 дней; после восстановления бронхиальной проходимости следует возобновить терапию ингаляционными ГКС в средних или высоких дозах;

— при недостаточной эффективности можно использовать внутривенное введение 2,4% раствора аминофиллина в дозе 5–10 мл;

— возможно использование ингаляционных ГКС через небулайзер.

В случае достижения контроля над БА в дальнейшем следует максимально уменьшить объем базисной терапии и контролировать эффективность лечения с помощью показателей пикфлоуметрии. Объем противовоспалительной терапии должен пересматриваться каждые 3–6 месяцев.

Рекомендации по лечению БА у беременных были также сформулированы в международном соглашении GINA в 2006 г. [23]. В нем указывается, что использование таких препаратов, как теофиллин, ингаляционные ГКС (наиболее изучен будесонид), b₂­агонисты и модификаторы лейкотриенов (только монтелукаст), не ассоциируется с повышением случаев аномалий развития у плода. В ряде исследований было продемонстрировано, что ингаляционные ГКС предотвращают возникновение обострений БА во время беременности. При беременности, как и в любых других ситуациях, необходимо ориентироваться на поддержание адекватного контроля над симптомами БА и нормальной функции легких. Обострения БА у беременных нуждаются в активной терапии для предупреждения гипоксии плода. Лечение должно включать быстродействующие b₂­агонисты в небулайзерах и кислород, а также ингаляционные ГКС. Все пациенты с БА должны иметь возможность обсуждать со своим лечащим врачом вопросы безопасности используемых для их лечения препаратов. Важно также проводить разъяснительную работу среди беременных женщин с БА о вреде для их ребенка плохого контроля заболевания и безопасности современных средств для лечения БА.

АСИТ на сегодня считается эффективным патогенетическим методом лечения большинства АЗ. В литературе давно дискутируется вопрос о возможности проведения ее во время беременности. Ранее в Украине, России и других странах СНГ беременность являлась противопоказанием для проведения АСИТ. В последние годы в США, некоторых странах Европы (Италия, Испания) была доказана безопасность и целесообразность проведения АСИТ во время беременности. Согласно литературным данным, у детей, рожденных от матерей, которым во время беременности проводили АСИТ, никаких признаков повышенной склонности к атопии не выявлено [6]. В настоящее время сформулированы следующие рекомендации относительно проведения АСИТ аллергенами у беременных:

— если беременность наступила во время проведения АСИТ, то ее проведение следует довести до конца;

— однако не рекомендуется назначать АСИТ во время беременности;

— проведение АСИТ во время беременности должно проходить строго индивидуально, а наращивание дозы последующего введения аллергена должно быть более медленным, чем у небеременных пациенток.

В заключение следует еще раз отметить, что поскольку беременность и бронхиальная астма могут взаимно отягощать свое клиническое течение, необходимы особые подходы к ведению беременности и лечению астмы. Диагностика и лечение бронхиальной астмы у беременных также требуют особого контроля врачей с акцентом на проведение профилактических мероприятий. При лечении беременных с бронхиальной астмой необходимо учитывать возможные побочные эффекты медикаментозных препаратов. При этом назначение современных и эффективных лекарственных средств позволяет в большинстве случаев контролировать течение астмы и избегать развития побочных эффектов медикаментозных препаратов. Благодаря этому наличие бронхиальной астмы не должно быть причиной отказа от желания иметь детей, хотя беременность следует планировать с учетом индивидуального течения бронхиальной астмы.