Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (428) 2012 (тематический номер)

Количество цереброваскулярных заболеваний, в том числе ишемических инсультов, как во всем мире, так и в Украине велико. Велико также число больных, страдающих дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатией, больных, перенесших лакунарные инфаркты головного мозга, атипичные инсульты (в том числе в молодом и среднем возрасте). Среди населения постепенно накапливается число больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), нуждающихся в реабилитации (Винничук С.М., Дубенко Е.Г., Мачерет Е.Л. и др., 2001; Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В., 2006; Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2009; Маркин С.П., 2011; Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2010).

Если раньше фармацевтическая отрасль для этой цели предлагала ограниченное число лекарственных препаратов, то в последнее десятилетие ассортимент медикаментов, используемых в лечении, значительно возрос. Современный врач-невролог должен уметь выбрать комплекс лечения для таких больных, который будет наиболее целесообразен в каждом конкретном случае.

Нами в условиях неврологического отделения наблюдались 100 больных, перенесших ОНМК по ишемическому типу. Возраст больных составил от 48 до 75 лет. Мужчин было 54, женщин — 46. Сроки наблюдения после перенесенного ОНМК составляли от 2 месяцев до 15 лет. Все больные были разделены на 2 группы: I — перенесшие ОНМК в вертебробазилярном бассейне (56 человек) и II — в бассейне правой и левой средней мозговой артерии (44 человека). Результаты проведенного наблюдения и лечения больных были статистически обработаны с помощью метода Фишера (F).

В зависимости от принадлежности к I или II группе жалобы больных могли отличаться. Так, больные I выделенной нами группы чаще предъявляли жалобы на головокружение, шаткость при ходьбе, головные боли, повышенную утомляемость, снижение внимания, памяти, трудоспособности. Иногда отмечались ощущение двоения в глазах, поперхивание при проглатывании пищи (особенно жидкости), нарушения речи. Больные II группы обычно предъявляли жалобы на ощущение слабости в противоположных патологическому очагу в мозге руке и ноге, нарушение в них чувствительности, затруднения при ходьбе. В ряде случаев (42 %) отмечались головные боли в области лба и висков, в затылочной области в различные часы дня (обычно без тошноты и рвоты), головокружения (24 % случаев).

При объективном неврологическом обследовании больных I группы отмечались: слабость конвергенции, парез лицевого нерва по центральному типу с одной стороны, девиация кончика языка в сторону, иногда снижение подвижности мягкого неба, горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок. Часто отмечались положительные субкортикальные рефлексы. В ряде случаев наблюдались дизартрия, насильственный смех и плач. У большинства больных (96 % случаев) — повышение и асимметрия периостальных и сухожильных рефлексов на руках и ногах, патологические стопные рефлексы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского и др., нарушение в выполнении координаторных проб, неустойчивость в позе Ромберга. Иногда отмечалась слабость конечностей в пробе Барре.

У больных II группы, помимо слабости конвергенции, пареза лицевого нерва по центральному типу, иногда девиации кончика языка в сторону, нередко отмечались положительные субкортикальные рефлексы. У 40 из 44 человек II группы наблюдались гемипарез (или гемиплегия) по центральному типу на стороне, противоположной патологическому очагу в головном мозгу, патологические стопные рефлексы, чувствительные нарушения (обычно болевая гемигипестезия на противоположной очагу стороне). Нередко отмечались поза Вернике — Манна, нарушение функции ходьбы, неустойчивость в позе Ромберга. Нарушения в проведении координаторных проб встречались реже, чем у больных I группы.

Для лечения больных I и II групп применялась комбинированная терапия. Прежде всего в лечении использовали вазоактивные препараты: раствор эуфиллина (2% по 5,0–10,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно 1 раз в день), циннаризин (по 0,025 г 3 раза в день перорально), кавинтон или винпоцетин (по 0,005 мг 3 раза в день перорально) или кавинтон форте (по 0,01 г 3 раза в день перорально), раствор трентала (пентоксифиллина) по 5,0 мл на 200,0–400,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно 1 раз в день, раствор платифиллина (0,2% по 1,0 мл подкожно 1 раз в день). Назначали препараты ноотропного ряда: перорально аминалон (0,25 мг 3 раза в день), ноотропил или пирацетам (по 0,4 мг 3 раза в день внутрь или в инъекциях — 20% раствор по 5,0–10,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно 1–2 раза в день, или внутривенно струйно, медленно на 10,0–15,0 мл физиологического раствора, или внутримышечно без физиологического раствора) в тех же дозах, тиоцетам (по 5,0–10,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно 1–2 раза в день), милдронат (внутрь по 0,25 мг 3 раза в день или его 10% раствор по 5,0 внутримышечно, или внутривенно на физиологическом растворе струйно, или капельно на физиологическом растворе 1–2 раза в день).

Хорошо зарекомендовал себя препарат церебролизин, который назначали внутримышечно (по 2,0 мл 1–2 раза в день) или, предпочтительнее, внутривенно капельно (по 5,0–10,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора 1–2 раза в день), а также препарат цереброкурин, который применяли по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней. По результатам наших наблюдений, препараты церебролизин и цереброкурин особенно благоприятно действуют при двигательных постинсультных нарушениях.

В комплекс лечения обычно включали аспекард (по 1 таблетке (100 мг) 1 раз вечером после еды) или кардиомагнил (по 1 таблетке (75 мг) вечером после еды), препараты из группы статинов: аторвастатин — аторис (по 20 мг 1 раз вечером) или вазилип (по 10–20 мг 1 раз вечером), оказывающие антихолестериновое действие. Применяли как антиоксидант витамин Е (по 1 капсуле 2 раза в день).

Очень хороший эффект получен при применении препарата актовегин, который обладает, помимо вазоактивного действия, и другими положительными свойствами. Препарат назначали внутримышечно по 2,0 мл, или внутривенно струйно, или капельно (по 5,0–10,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора 1–2 раза в день). Близким по эффекту является препарат солкосерил, который использовали в тех же дозах. Наблюдения показали хорошую эффективность от комплексного применения препаратов церебролизин и актовегин, чередуя их по дням.

В последнее время приобрел известность препарат кортексин (по 10 мг внутримышечно 1 раз в день). Наши наблюдения позволяют рекомендовать его особенно при интеллектуально-мнестическом снижении у больных, перенесших ОНМК. С восстановительной целью (особенно при двигательных нарушениях) использовали нейромидин (по 1 таблетке 2 раза в день или внутримышечно по 1,0 мл 1 раз в день), прозерин (по схеме подкожно, начиная с 0,2 мл и прибавляя ежедневно по 0,2 мл до 1,0 мл, а далее по 1,0 мл подкожно 1 раз в день — всего 10–20 инъекций), нуклео Ц.M.Ф. форте (по 1 таблетке 2 раза в день или внутримышечно по 1,0 мл 1 раз в день), раствор АТФ (1% по 1,0 мл 1 раз в день), витамины группы В (В₁ и В₆ по 1,0 мл; витамин В₁₂ по 200 мкг внутримышечно, чередуя их по дням).

В последнее время стали использовать комбинацию препаратов семакс (0,1% раствор эндоназально по 2–3 капли в каждую ноздрю — 3 раза в день) и глиатилин (по 400 мг 2 раза в день внутрь). По нашим наблюдениям, комбинация указанных препаратов особенно благоприятна при постинсультном интеллектуально-мнестическом снижении. В необходимых случаях назначалась гипотензивная терапия (энап, энап Н, энап НЛ, каптоприл, каптопрес, экватор, диротон и др.), противосудорожная терапия (финлепсин, карбамазепин, ламотриджин).

В комплекс реабилитационного лечения больных, перенесших ОНМК по ишемическому типу, обычно включали массаж паретичных конечностей, лечебную физкультуру, проводили психотерапевтические беседы. В необходимых случаях больным, которые продолжали работать после перенесенного ОНМК, рекомендовалось изменить условия работы или пройти МСЭК для установления инвалидности.

Реабилитационное лечение проводилось комплекс-но с учетом предъявляемых жалоб, наличия объективной неврологической симптоматики, изменений в психической сфере, сопутствующих хронических заболеваний, возраста больных.

В зависимости от жалоб больных, принадлежности к I или II выделенной нами группе лечение могло несколько изменяться. Так, при наличии у больных жалоб на головокружение, шаткость при ходьбе (помимо ноотропов) часто назначали препараты перорально— циннаризин (0,025 г 3 раза в день), винпоцетин (0,005 г 3 раза в день), бетасерк (24 мг 2 раза в день). Наблюдения показали целесообразность сочетанного назначения циннаризина и бетасерка, витамина В₆ (5% по 1,0 мл внутримышечно). У больных II группы акцент делали на назначение ноотропила (пирацетама), тиоцетама, милдроната (особенно при наличии патологии со стороны сердца, печени), цереброкурина, церебролизина, кортексина.

Улучшение состояния больных наблюдалось при учете соблюдения патогенетического лечения в 85 % случаев (85 человек). В большей степени положительный эффект от лечения отмечен у больных I группы и в меньшей — II группы (52 и 33 больных соответственно). Положительный эффект от лечения увеличивался при лечении у больных сопутствующих хронических заболеваний.

По нашему мнению, при проведении реабилитации больных, перенесших ОНМК по ишемическому типу, следует придерживаться принципа: вместо РЕАБИЛИТАЦИИ человека следует проводить реабилитацию ЧЕЛОВЕКА. Только в этом случае можно достичь хорошего и стойкого положительного эффекта. Шаблонное реабилитационное лечение больных снижает эффект от проводимой терапии. Нельзя ограничиваться только назначением медикаментов. Лечение должно быть комплексным, адекватным и обязательно индивидуальным. При выписке из неврологического отделения больной должен получить соответствующие рекомендации, желательно в письменном виде, в отношении дальнейшей реабилитации.