Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (429) 2012 (тематический номер)

Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных септ, узлов гиперрегенерации печеночной ткани, состоящих из функционально неполноценных гепатоцитов, изменением архитектоники печени с развитием псевдодолек, портальной гипертензии, значительным уменьшением массы гепатоцитов и различной степенью гепатоцеллюлярной недостаточности.

Из определения ЦП видно, что нарастающие морфологические изменения печени влекут за собой развитие новых по сравнению с хроническим гепатитом (ХГ) клинических синдромов — портальной гипертензии, снижения синтетической функции печени (гепатопривный синдром), изменение метаболизма медикаментов и в перспективе гиперазотемию.

Прогноз жизни пациентов с ЦП определяется в зависимости от развития у больного целого ряда синдромов (печеночной энцефалопатии (ПЭ), портальной гипертензии и др.). Одним из таких синдромов, существенно влияющих на течение заболевания, является трофологическая недостаточность (ТН) [1, 3].

При ЦП необходима коррекция целого ряда метаболических нарушений. Одним из важных направлений терапии является устранение белковой недостаточности и коррекция аминокислотного дисбаланса, особенно при ПЭ и ТН. Этот дисбаланс развивается из­за нарушения синтетической функции печени, панкреатической недостаточности, снижения продукции хлористоводородной кислоты, пепсина, кишечных ферментов. Механизмы формирования аминокислотного дисбаланса и его последствия при ЦП подробно описаны нами ранее [5]. Аминокислотный дисбаланс лежит в основе ПЭ, для лечения которой необходимо назначение препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза этого синдрома. Однако полипрагмазия при ЦП недопустима, т.к. одним из принципиальных отличий ЦП от ХГ является именно извращение метаболизма лекарственных средств. Поэтому наиболее целесообразным является применение комбинированных препаратов, включающих сбалансированные в количественном и качественном отношении компоненты.

Одним из лучших препаратов этой группы является Гепасол Нео. Его преимущества:

— высокое содержание незаменимых аминокислот (валин, лейцин, изолейцин) с разветвленной цепью (42 %);

— низкое содержание ароматических аминокислот (2 %);

— высокий коэффициент Фишера — 21,25;

— высокое содержание незаменимых аминокислот (59,4 %);

— высокая биологическая ценность.

Однако нам хотелось бы обратить внимание на целесообразность применения Гепасола Нео не только для лечения ПЭ, но и для терапии ТН у больных с ЦП.

Основная причина ТН при ЦП — снижение белковосинтетической функции печени. Результатом этого является уменьшение не только онкотического давления плазмы с появлением периферических отеков и асцита, но и висцерального пула белка. Это приводит к формированию обоих типов ТН: квашиоркора и маразма, то есть у больных имеет место смешанный тип ТН. Последствия этой недостаточности затрагивают все органы и системы, в т.ч. кроветворение, иммунитет [3].

Мы хотели бы обратить внимание на достаточно широкий спектр терапевтических возможностей препарата, которые не ограничиваются только эффективностью при ПЭ. Рассмотрим особенности клинического значения аминокислот, входящих в состав Гепасола Нео. Препарат представляет собой 8% раствор, в 1 л которого содержится следующее количество аминокислот: L­валин — 10,08 г, L­изолейцин — 10,4, L­лей­цин — 13,09 г, L­лизина моноацетат — 9,71 г (что соответствует содержанию L­лизина 6,88 г), L­метионин — 1,1 г, L­треонин — 4,4 г, L­фенилаланин — 880 мг, L­триптофан — 700 мг, L­аланин — 4,64 г, L­арги­нин — 10,72 г, глицин — 5,82 г, L­гистидин — 2,8 г, L­пролин — 5,73 г, L­серин — 2,24 г, N­ацетил­L­цистеин — 700 мг (что соответствует содержанию L­цис­теина 520 мг).

Для того чтобы продемонстрировать, что Гепасол Нео показан не только при ПЭ и ТН, но и обладает гепатопротекторными, антиоксидантными, иммунотропными свойствами, а также способностью уменьшать выраженность портальной гипертензии и жировой дистрофии печени, повторим описание свойств аминокислот, которые входят в состав препарата [5].

Метионин — незаменимая серосодержащая аминокислота, входящая в состав многих белков. Благодаря наличию лабильной метильной группы метионин необходим для осуществления реакции трансметилирования, приводящей к биосинтезу креатина, холина, адреналина и других биологически активных веществ, а также для обезвреживания различных токсических метаболитов. Недостаток метионина сопровождается серьезными нарушениями обмена веществ, в первую очередь обмена липидов, и является причиной тяжелых поражений печени, в частности ее жировой инфильтрации. Превращение метионина в гомоцистеин осуществляется через стадию образования активной формы метионина — S­аденозилметионина, с которым связано участие метионина в реакциях трансметилирования. S­аденозилметионин участвует в различных реакциях метилирования, в т.ч. рибонуклеиновых кислот. Кроме того, S­аденозилметионин участвует в биосинтезе полиаминов. Метионин обладает выраженным липотропным действием, обусловленным его способностью передавать подвижную СН₃­группу на фосфатидилэтаноламин при образовании холина в организме. Метионин применяют для лечения и предупреждения заболеваний и токсических поражений печени, при сахарном диабете, хроническом алкоголизме. Особенно эффективен метионин при жировой дистрофии печени, а также при дистрофии, возникающей при белковой недостаточности. Метионин назначают также при заболеваниях печени у больных с атеросклерозом. У больных с недостаточным содержанием фосфолипидов в печени лечение метионином может привести к снижению концентрации холестерина и повышению содержания фосфолипидов в крови. То есть значение метионина в лечении хронических диффузных заболеваний печени определяется его липотропными и гепатопротекторными свойствами [4].

Гистидин несколько повышает секреторную и моторную функцию органов пищеварения, что, вероятно, связано с образованием гистамина из гистидина. Гистидин имеет свойства адаптогена: при высоком содержании в пище он уменьшает отрицательное влияние на организм высокой температуры, пониженного атмо­сферного давления, ионизирующей радиации. Гистидин применяют для лечения хронических диффузных заболеваний печени, он улучшает самочувствие, сон, стимулирует регенерацию гастродуоденальной слизистой. При ХГ гистидин способствует более быстрой нормализации показателей билирубина и протромбина крови, улучшению синтетической функции печени. Отмечено позитивное влияние гистидина на показатели липидного обмена при атеросклерозе [4].

Валин — незаменимая аминокислота, при дефиците которой развиваются потеря аппетита, снижение веса, нарушение координации. При этих состояниях назначение валина способствует устранению соответствующих жалоб.

Лейцин — незаменимая аминокислота (a­амино­изо­капроновая кислота). Она является мощным стимулятором b­клеток островков Лангерганса. Изолейцин — также незаменимая аминокислота с разветвленной боковой цепью [4].

Аргинин — полузаменимая аминокислота, важное метаболическое звено в образовании мочевины в печени, уменьшает гипераммониемию. Дефицит аргинина в питании тормозит рост организма. Кроме того, повышая уровень соматотропного гормона, аргинин оказывает позитивный психотропный эффект, улучшает настроение, редуцирует симптомы депрессии, улучшает внимание, память. Он повышает иммунитет, влияя на активность Т­клеточного звена, увеличивает продукцию интерлейкина­2, лимфоцитов, рецепторную активность, уменьшает выраженность иммунодефицитных состояний. Введение аргинина существенно уменьшает потерю веса в посттравматическом и послеоперационном периодах. Длительное применение аргинина вызывает стойкую вазодилатацию. Аргинин повышает концентрацию инсулина в плазме крови, стимулирует адаптационные возможности организма [1].

Глутамин, который образуется из аргинина, является условно незаменимой аминокислотой. Глутамин препятствует атрофическим процессам в слизистой оболочке тонкой кишки, улучшает функциональное состояние энтероцитов, снижает продукцию провоспалительных цитокинов, улучшает обмен белков и предотвращает дефицит глутатиона в мышечной ткани, улучшает азотистый баланс [1].

Аргинин ускоряет заживление ран, способствует увеличению мышечной массы. Множество эффектов аргинина объясняется тем, что он является донатором оксида азота [1, 6, 8].

Аргинин с позитивным эффектом применяют при жировых гепатозах, ХГ и ЦП. Морфологическими исследованиями доказано, что аргинин значительно уменьшает выраженность жировой дистрофии гепатоцитов, некрозов, воспаления и фиброза в печени. С помощью иммуногистохимического анализа продемонстрировано, что in vivo аргинин уменьшает индуцированные этанолом перицеллюлярный фиброз и коллагенообразование в печени [9].

Донатор оксида азота аргинин является патогенетически обоснованным в лечении ЦП при наличии портальной гипертензии. В процессе лечения у больных значительно улучшались показатели портальной и печеночной гемодинамики и микроциркуляции, уменьшалась гипоксия гепатоцитов [7].

Лизин — это незаменимая аминокислота, входящая в состав практически любых белков, необходима для роста, восстановления тканей, продукции антител, гормонов, ферментов, альбуминов. Эта аминокислота оказывает противовирусное действие, особенно в отношении вирусов, вызывающих герпес и острые респираторные инфекции. Лизин участвует в формировании коллагена и восстановлении тканей. Его применяют в восстановительный период после операций и спортивных травм [4].

Аланин легко превращается в печени в глюкозу и наоборот. Этот процесс носит название глюкозо­аланинового цикла и является одним из основных путей глюконеогенеза в печени [4].

Глицин нормализует и активирует процессы защитного торможения в центральной нервной системе, уменьшает психоэмоциональное напряжение, повышает умственную работоспособность. Глицин обладает глицин­ и ГАМКергическим, a₁­адрено­бло­кирующим, антиоксидантным, антитоксическим действием; регулирует деятельность глутаматных рецепторов, за счет чего он способен уменьшать психоэмоциональное напряжение, агрессивность, конфликтность, повышать социальную адаптацию, улучшать настроение и т.д. [4].

Серин участвует в образовании активных центров ряда ферментов (эстераз, пептидгидролаз), обеспечивая их функцию. Кроме того, серин участвует в биосинтезе ряда других заменимых аминокислот: глицина, цистеина, метионина, триптофана. Серин является исходным продуктом синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, сфинголипидов, этаноламина и других важных продуктов обмена веществ. В процессе распада в организме серин подвергается прямому или непрямому дезаминированию с образованием пировиноградной кислоты, которая в дальнейшем включается в цикл Кребса [4].

Ацетилцистеин (N­ацетил­L­цистеин) — муколитическое, отхаркивающее, антибиотическое, гепатопротективное, детоксицирующее средство. Применяется также при отравлении парацетамолом. Как антиоксидант, он защищает печень от воздействия некоторых токсических веществ. Вносит существенный вклад в глутатионовый каскад, способствуя синтезу глутатиона в организме. Обмен и выработка ацетилцистеина и глутатиона тесно связаны: прием ацетилцистеина повышает уровень глутатиона в организме, чего нельзя достичь даже приемом добавок самого глутатиона. Способность ацетилцистеина обезвреживать некоторые химические вещества делает его эффективным детоксикантом [4].

Цель исследования: оценить эффективность Гепасола Нео в лечении ЦП.

Материалы и методы

Обследованы 38 больных с ЦП различной этиологии (вирусной, токсической, аутоиммунной). У 8 больных имела место стадия А, у 22 — стадия В, у 8 — стадия С по Чайлду — Пью. До и после лечения исследовали показатели общего белка, протеинограммы, общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, диаметр воротной вены, линейную и объемную скорости кровотока в портальной вене и селезеночной артерии, пульсовый индекс в селезеночной артерии. Кроме того, проводили тест связи чисел для оценки степени ПЭ. В работе использовали биохимический анализатор Vitalab Flexor (Нидерланды) и аппарат для ультразвукового исследования Logic 500 MD­MR3 (США).

Больные получали традиционную терапию ЦП, в которую при необходимости включали мочегонные средства. В качестве гепатопротектора применяли препараты силимарина. Всем пациентам был назначен Гепасол Нео по 500,0 мл в/в капельно № 5 через день.

Результаты

У обследованных больных отмечено существенное снижение средних показателей общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, то есть уменьшались биохимические проявления цитолиза. Достоверное снижение ГГТП является результатом детоксикационного эффекта лечения (табл. 1).

Показатели общего белка и альбумина под влиянием лечения достоверно повысились, что указывает, с одной стороны, на улучшение белково­синтетической функции печени, с другой стороны — на повышение онкотического давления плазмы. Действительно, у 12 больных, имевших асцит при поступлении в клинику, он исчез, а у 8 больных объем жидкости в брюшной полости значительно уменьшился (по данным соно­графии).

Диаметр воротной вены под влиянием лечения существенно не уменьшился. Однако отмечена тенденция к увеличению линейной скорости кровотока в воротной вене на 9 % (p > 0,05), а объемная скорость кровотока в портальной вене увеличилась существенно — на 24 % (p < 0,05).

Пульсовый индекс в селезеночной вене возрос на 10 % (p > 0,05). Более чем у половины больных (21 пациент — 55,3 %) снизился индекс застоя в воротной вене. Эти результаты, наряду с исчезновением или уменьшением асцита, мы связываем с действием аргинина, содержащегося в препарате Гепасол Нео. Особенно важным мы считаем снижение индекса застоя в воротной вене, что косвенно отражает уменьшение давления в этом сосуде, т.е. уменьшение выраженности портальной гипертензии.

Мы отметили положительную динамику под влиянием лечения и в отношении выраженности ПЭ.

До лечения 1­я степень ПЭ с помощью теста связи чисел была диагностирована у 9 (23,7 %) больных, 2­я степень — у 20 (52,6 %) больных, 3­я степень — у 7 (18,4 %) больных и 4­я степень — у 2 (5,3 %) больных (рис. 1). После лечения ситуация улучшилась. Мы выявили ПЭ 1­й степени у 12 (31,6 %) больных, 2­й степени — у 21 (55,3 %) больного, 3­й степени — у 4 (10,5 %) больных и 4­й степени — у 1 (2,6 %) больного. То есть частота ПЭ 1­й и 2­й степени увеличилась в 1,14 раза, а частота ПЭ 3­й и 4­й степени, наоборот, уменьшилась в 1,81 раза (рис. 1).

Выводы

Препарат Гепасол Нео эффективен в лечении ЦП. Он устраняет явления ТН, способствует улучшению белковосинтетической и детоксикационной функций печени, уменьшению выраженности портальной гипертензии и ПЭ, цитолиза гепатоцитов.