Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (429) 2012 (тематический номер)

Кожен лікар­гастроентеролог у своїй практичній діяльності зустрічається з пацієнтами, які страждають від цирозу печінки та його ускладнень. Щороку кількість таких пацієнтів неухильно збільшується, що пов’язано перш за все зі зростаючою захворюваністю на вірусні гепатити, що є головною причиною розвитку цирозу печінки [4, 18–20]. Під час розвитку циротичного процесу зростає внутрішньопечінковий опір портальному кровотоку, і, як наслідок, починається зростання тиску в портальній системі, що запускає ланцюжок гемодинамічних змін, що призводять надалі до декомпенсації. Одним із перших ускладнень портальної гіпертензії є синдром гіперспленізму, що пояснюється компенсаторним збільшенням об’ємного кровотоку по селезінковій артерії внаслідок зростаючого опору печінковому артеріальному кровотоку.

Синдром гіперспленізму в початковій стадії не має виражених специфічних симптомів і виявляється, як правило, випадково. За класифікацією Чайльда — Пью, найчастіше цей період відповідає стадіям А і В. При відсутності адекватного лікування портальна гіпертензія наростає і розвиваються такі ускладнення: асцит і варикозне розширення вен стравоходу. Перебіг захворювання і прогноз значно погіршує виражений синдром гіперспленізму, що характеризується значною інтенсифікацією і патологічним підвищенням нормальної функції селезінки з елімінації старіючих формених елементів крові (еритроцитів) і регуляції кровотворної функції кісткового мозку, а також підвищення антитілоутворюючої функції селезінки (антитіла проти зруйнованих елементів крові, перш за все еритроцитів). Для розвиненої картини гіперспленізму, крім спленомегалії, характерна анемія, частіше нормоцитарна або макроцитарна, також наявна зазвичай лейкопенія з нейтропенією і лімфомоноцитопенією, тромбоцитопенія і компенсаторна гіперплазія кісткового мозку з переважанням клітин — незрілих попередників еритроцитів і тромбоцитів, що з’являються в результаті затримки дозрівання кровотворних клітин кісткового мозку. У кістковому мозку виявляється також типова для цирозу плазмоклітинна реакція. Найчастіше при гіперспленізмі спостерігається тромбоцитопенія. Зниження числа тромбоцитів до 50–30 • 10⁹/л і менше часто супроводжується геморагічним синдромом: вираженою кровоточивістю ясен, носовими, матковими й нирковими кровотечами, постін’єкційними, посттравматичними і спонтанними крововиливами в шкіру і слизові оболонки. Можлива також лейкопенія зі зниженням числа лейкоцитів крові до 1–2 • 10⁹/л і небезпекою розвитку гнійно­септичних ускладнень [16].

У нашій клініці з 2003 року в лікуванні синдрому гіперспленізму застосовується операція ендоваскулярної емболізації селезінкової артерії. Емболізація селезінкової артерії може застосовуватися як самостійний метод лікування і як етап комплексного лікування, зокрема, як підготовка до «відкритого» — не ендоваскулярного втручання. За даними літератури, емболізація селезінкової артерії є досить безпечним і ефективним методом, що дозволяє на тривалий час нормалізувати показники згортання крові, рівень тромбоцитів, лейкоцитів і еритроцитів та знизити тиск у портальній системі [1–14, 18–20]. Проте існує ряд оригінальних методик виконання операції, використання яких, за нашим досвідом, значно впливає на прогноз подальшого перебігу портальної гіпертензії. Основні два методи емболізації селезінкової артерії — гостра (препарат емболін, 10% розчин глюкози, поролонові емболи та ін. [3, 7]) і хронічна оклюзія (із застосуванням спіралей типу Гіантурко, оклюдерів різної конструкції) за Л.Ф. Никішиним та співавт. [1, 2]. У нашій практиці ми використовували обидва методи емболізації селезінкової артерії при лікуванні пацієнтів із цирозом печінки різного ступеня компенсації.

Метою дослідження було виявлення ефективності різних методів емболізації селезінкової артерії в лікуванні пацієнтів, які страждають від цирозу печінки з портальною гіпертензією та гіперспленізмом різного ступеня компенсації.

Матеріали і методи

Протягом 2003–2011 років на базі Одеської обласної клінічної лікарні в лікуванні 117 пацієнтів із цирозом печінки і портальною гіпертензією нами була використана операція емболізації селезінкової артерії в різних варіантах редукції кровотоку. За віком досліджувані знаходилися в проміжку від 28 до 78 років. За ступенем компенсації цирозу пацієнти поділялися таким чином: стадія А за Чайльдом — Пью була діагностована у 23 пацієнтів, стадії В і С — у 66 і 28 хворих відповідно. Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу були в анамнезі у 4 хворих зі стадією А (17 %), у 41 пацієнта зі стадією В (61 %) і 25 хворих зі стадією С (89 %). Асцит різного ступеня вираженості було діагностовано у 4 пацієнтів із стадією В (6 %) і у 26 хворих зі стадією С (92 %). В жодного пацієнта зі стадією цирозу А не було виявлено асциту. Всім пацієнтам перед операцією виконувалося повне клінічне обстеження, що включало ізотопне сканування печінки і селезінки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. За даними УЗД у всіх пацієнтів визначалося виражене збільшення розмірів селезінки: площа її коливалася від 55 до 97 см². Показники периферичної крові коливалися в межах: рівень гемоглобіну від 112 до 72 г/л; кількість тромбоцитів від 85 до 40 • 10⁹/л; лейкоцити знаходилися в межах від 4,6 до 1,2 • 10⁹/л. Показники згортання крові — ПТІ і МНВ корелювали з абсолютним числом тромбоцитів, але у всіх пацієнтів виявлялася маніфестуюча коагулопатія, що була більш вираженою у міру зростання декомпенсації цирозу. На особливу уваги заслуговують результати ізотопного сканування печінки й селезінки. У всіх пацієнтів виявлялося збільшення накопичення ізотопу збільшеною селезінкою і зменшення накопичення печінкою з різним ступенем вираженості. У 12 пацієнтів стадії С (42 %) виявлялося виражене зниження накопичення ізотопу печінкою зі зменшенням об’єму накопичення ізотопу самою печінкою. У цих 12 хворих асцит був резистентний до застосування діуретиків і досягав значних розмірів — від 5 до 8 літрів за даними УЗД.

Всім пацієнтам була виконана емболізація селезінкової артерії в плановому порядку.

Зі 117 пацієнтів емболізація методом гострої оклюзії була виконана у 5 хворих, із них у 3­тю стадію цирозу розцінено як В, а у двох — як С. Іншим досліджуваним емболізація виконувалася за методом «хронічної» емболізації з посиленням емболізуючого ефекту за розробленою нами технологією.

Втручання виконувалися у відділенні інтервенційної радіології Одеської обласної клінічної лікарні з використанням ангіографу Simens Powermobil 2002 року випуску. Для артеріального доступу виконувалася пункція правої загальної стегнової артерії за Сельдингером під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну. Для виконання селективної катетеризації гілок черевного стовбура використовувалися катетери типа Cobra і Judkins right розміром 6F. У перших 14 пацієнтів емболізація виконувалася на рівні середньої третини селезінкової артерії. У решті випадків емболізація виконувалася в початковому відділі, на рівні лівої шлункової артерії з перекриттям її просвіту. У 26 хворих через неможливість виконання оклюзії в початковому відділі через анатомічні особливості емболізація селезінкової артерії в середній третині супроводжувалася селективною емболізацією лівої шлункової артерії 20–30 поролоновими емболами. Емболізація основного стовбура селезінкової артерії у решти 112 хворих супроводжувалася, окрім імплантації спіралі типу Гіантурко, введенням 100–130 поролонових емболів, що відрізняється від класичної методики хронічної оклюзії (Л.Ф. Никішин та співавт.), проте, на нашу думку, має більшу клінічну ефективність за рахунок поєднання двох методик без шкоди для пацієнта. Після виконання втручання катетер видалявся з артеріального русла, на місце пункції накладалася пов’язка, протягом доби пацієнти дотримувалися суворого постільного режиму й отримували консервативну та інфузійну терапію в умовах ВРІТ. Всі пацієнти в післяопераційному періоді одержували антибіотики широкого спектра дії — фторхінолони, як найменш токсичні — ципролет (Dr.Reddy’s, Індія) 400 мг/добу у перші дві доби та інтраопераційно інфузійно, потім по 250 мг 2 рази на день таблетовано з профілактичною метою не менше 7 діб.

Результати дослідження та їх обговорення

Всі пацієнти досить добре перенесли емболізацію. З місцевих ускладнень ми спостерігали лише невеликі підшкірні гематоми в ділянці пункції стегнової артерії у 32 хворих. Гнійно­септичних ускладнень не було, що свідчить про ефективність обраної нами схеми антибіотикопрофілактики.

У 5 пацієнтів, яким емболізація була виконана за типом гострої оклюзії, спостерігався виражений больовий синдром, що вимагав неодноразового застосування наркотичних анальгетиків. У периферичній крові у них розвивалася картина поліцитемії, характерна для спленектомії: різкий підйом рівня тромбоцитів (до 300 • 10⁹) з подальшою зміною показників згортання крові, еритремія до 14 • 10¹², гіперкоагуляція. У зв’язку з різкою зміною портальної гемодинаміки у 3 із 5 хворих (2 зі стадією С і 1 зі ста­дією В) розвинулася повторна кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу і кардіального відділу шлунка в першу або другу добу після втручання. У всіх трьох випадках кровотеча була зупинена повторним ендоскопічним втручанням і консервативною терапією. Протягом двох тижнів після втручання хворі лихоманили від 37,5 °С до 38 °С. Через три роки після лікування всі троє хворих зі стадією В живі, суб’єктивно відзначають деяке поліпшення, показники периферичної крові помірно знижені, динаміка розвитку цирозу печінки сповільнилася. За даними контрольного УЗ­дослідження, розміри селезінки зменшилися на третину від початкових, при ФГДС і рентгенконтрастному дослідженні стравоходу в пацієнтів зберігається варикозне розширення вен стравоходу II ступеня. Обидва хворі зі стадією С померли упродовж 6 і 9 місяців після операції через прогресуючу печінкову недостатність. Привертає увагу те, що в обох цих пацієнтів із декомпенсованим цирозом при ізотопному скануванні не було виявлено зменшення розмірів печінки та значного зниження накопичення печінкою ізотопу. Асцит у цих пацієнтів був виражений на момент операції помірно і становив від 1 до 1,5 літра.

У групі зі 112 хворих, яким емболізація селезінкової артерії виконувалася методом хронічної оклюзії, післяопераційний період перебігав значно спокійніше. Проте у перших 14 пацієнтів, яким не виконувалася оклюзія лівої шлункової артерії, виявлялося збільшення варикозно розширених вен стравоходу з II до III ступеня. Виникнення цього ускладнення ми пов’язуємо з виникненням перешкоди кровотоку по селезінковій артерії і компенсаторним підвищенням об’ємного кровотоку в басейні лівої шлункової артерії. У всіх цих пацієнтів було виконано повторне профілактичне ендоскопічне склерозування вен стравоходу. Надалі, у міру регресу явищ гіперспленізму, варикоз зменшувався до I–II ступеня. У решти, 108 пацієнтів, яким емболізація селезінкової артерії доповнювалася оклюзією лівої шлункової артерії, післяопераційний період перебігав гладко, без ускладнень.

При використовуванні хронічної емболізації больовий синдром у всіх досліджуваних був виражений помірно, лише в 5 випадках була одноразово використана ін’єкція наркотичних анальгетиків. В інших 112 хворих для знеболювання використовувалися препарати з групи ненаркотичних анальгетиків. Протягом тижня після втручання у всіх пацієнтів зберігалася лихоманка від 38,2 °С до 37,4 °С, потім температура тіла стабілізувалася на нормальних значеннях. Показники периферичної крові в ранньому післяопераційному періоді змінилися незначно, поліцитемії не визначалося. Проте вже протягом місяця з часу емболізації показники крові значно покращувалися, досягаючи субнормальних величин.

Більшість пацієнтів (109) спостерігалися нами кожних 6 місяців після операції протягом першого року з моменту операції, а потім щорічно, до теперішнього часу. Найкращі результати, звичайно, ми отримали у хворих зі стадіями А і В. Через 6 місяців у всіх цих пацієнтів, які перенесли емболізацію селезінкової артерії за методом хронічної емболізації, показники крові встановлювалися в межах норми або на субнормальному рівні. У всіх хворих при ФЕГДС та рентгенконтрастному дослідженні стравоходу було виявлено зниження ступеня варикозного розширення вен як мінімум на один рівень. Протягом усього періоду спостереження ні у кого з хворих не було випадків рецидивних кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу і кардії. При контрольному УЗ­дослідженні відзначено зменшення площі селезінки у 84 хворих на третину, а у 5 — на половину від початкових. У 43 випадках відмічена стабілізація циротичного процесу з відсутністю асциту, що був до емболізації.

На окрему увагу заслуговують результати, отримані в групі хворих із декомпенсованим цирозом печінки зі стадією С за Чайльдом — Пью. З 26 хворих, у яких операція виконувалася за методикою хронічної емболізації у теперішній час (від 3 до 5 років з моменту операції) живуть 13 чоловік. У термін від півроку до року з операції померло 6 пацієнтів. Із цих 6 пацієнтів у 5 при проведенні ізотопного сканування виявлялося виражене зниження накопичення ізотопу печінкою зі зменшенням об’єму самої печінки. Протягом від 1 до 3 років померли 7 хворих. У трьох із них при ізотопному скануванні печінки виявлялося виражене зниження накопичення ізотопу печінкою зі зменшенням об’єму самої печінки. Причиною смерті всіх померлих було прогресування печінкової недостатності. При проведенні ізотопного сканування решти 13 хворих у термін від 1 року після операції у всіх виявлялося значне збільшення інтенсивності накопичення ізотопу печінкою. У всіх цих пацієнтів зберігається помірний асцит від 100 мл до 1,5 літра, чутливий до застосування діуретиків, і варикозне розширення вен стравоходу 2–3­го ст. Серед цих пацієнтів також у жодного не було випадків рецидивних кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу.

Рецидив гіперспленізму протягом від 3 до 5 років ми спостерігали у 4 хворих. При виконанні целіакографії було виявлено, що рецидив настав за рахунок збільшення кровотоку в дрібних гілках початкового відділу селезінкової артерії та черевного стовбура (тобто основною причиною виникнення є наявність опору кровотоку печінкової артеріальної системи). Випадків реканалізації власне селезінкової артерії не було. В одному випадку, коли живлення селезінки здійснювалося за рахунок однієї розвиненої колатералі, вдалося виконати повторну емболізацію. Трьом хворим, у яких живлення селезінки здійснювалося безліччю розвинених колатералей, була виконана лапароскопічна спленектомія з використанням біполярної електрокоагуляції.

Радикальне лікування цирозу печінки можливе тільки шляхом трансплантації печінки. З об’єктивних причин значного поширення на території України і країн СНД ця операція не отримала. Основна проблема — відсутність бази донорів і чіткої нормативно­правової бази донорства, оскільки споріднена трансплантація можлива далеко не завжди. Але навіть у розвинених країнах світу, де операції трансплантації печінки виконуються у відносно великих кількостях, існує проблема корекції портальної гіпертензії при очікуванні відповідного донора печінки [18–20]. Складається ситуація, коли хворі на цироз печінки, у переважній більшості навіть знаходячись у черзі на проведення трансплантації печінки, можуть загинути від прогресуючої печінкової недостатності і ускладнень портальної гіпертензії, не дочекавшись радикальної операції [18–20]. Таким чином, проблема адекватної корекції портальної гіпертензії є актуальною проблемою як для лікарів­гастроентерологів, так і для хірургів, вимушених займатися лікуванням ускладнень портальної гіпертензії.

Після настання стадії В — стадії субкомпенсації (за Чайльдом — Пью), як правило, ізольована консервативна терапія вже малоефективна, а на стадії декомпенсації (С) без застосування хірургічних методів — практично неефективна. На теперішній час розроблено близько 100 методів відкритих (тобто не ендоваскулярних) операцій для корекції портальної гіпертензії. Найпоширенішими стали накладення портосистемних анастомозів, уперше запропоновані російським хірургом М.В. Екком у 1877 р., і втручання на селезінці і коротких артеріях шлунка, спрямовані на корекцію явищ гіперспленізму і профілактику асциту і кровотеч із варикозно­розширених вен стравоходу. Всі ці операції не набули значного поширення з ряду причин. Всі відкриті операції за наявності портальної гіпертензії характеризуються високою летальністю (від 20 до 60 % [4–14]) як через печінкову недостатність, так і через виражений гіперспленізм, що призводить до масивної крововтрати і високого числа гнійно­септичних ускладнень. Крім цих причин, шунтуючі портосистемні операції характеризуються вкрай низькою виживаністю протягом року (не більше 50 % [4–17]) і швидким зростаючим розвитком печінкової енцефалопатії.

В останні 20 років бурхливий розвиток переживає ендоваскулярна хірургія. Всі ендоваскулярні втручання характеризуються як малою травматичністю, так і низьким числом післяопераційних ускладнень. Цілком закономірно, що одними з перших ендоваскулярні втручання були застосовані при лікуванні портальної гіпертензії. На початкових етапах застосовувалися різні методики як селективної редукції артеріальних і венозних стовбурів, так і регіонарної медикаментозної інфузії на печінку й органи портального басейну. Проте з часом і напрацюванням вірогідного клінічного досвіду ендоваскулярні операції, що використовувалися в лікуванні портальної гіпертензії, було визначено в три групи. Першою групою є селективна емболізація артеріальних гілок черевного стовбура (печінкової і селезінкової артерій), ендоваскулярне створення портосистемних анастомозів та ургентна інтравенозна селективна емболізація варикозно розширених вен стравоходу і шлунка при активних кровотечах, що виконується з портального (частіше умбілікального або транспечінкового) доступу. Венозна емболізація застосовується за наявності активної кровотечі і коло її застосування обмежено ургентними ситуаціями при неефективній консервативній терапії і вона малоефективна для тривалої корекції портальної гіпертензії. Операції портосистемного шунтування на теперішній час представлені операцією TIPS (transyugularis intrahepatic portosystemyc anastomosis). Операція TIPS характеризується значно меншою післяопераційною летальністю, ніж операції відкритого портосистемного шунтування, проте у цього втручання наявна решта мінусів, властивих виключенню печінки з портального кровотоку. Перш за все, незважаючи на радикальну дію на портальну гіпертензію, основний мінус цієї операції, втім, як і відкритого портокавального шунтування — це швидко наростаюча печінкова енцефалопатія. Застосування даної операції пережило стадію тотального захоплення і використання, проте рандомізовані дослідження віддалених результатів значно звузили коло показань до використання цього втручання. За даними рандомізованих досліджень [15, 17], операції TIPS призводять до розвитку декомпенсованої енцефалопатії і печінкової недостатності в не менше ніж 50 % випадків застосування в терміни до одного року після операції, а летальність протягом року після операції становить від 40 до 70 %, зокрема через прогресуючу енцефалопатію і печінкову недостатність. Таким чином, при застосуванні TIPS корекція портальної гіпертензії радикальна, проте висока кількість ускладнень вимагає, щоб трансплантація печінки була виконана в найкоротші строки — максимум протягом року з моменту TIPS, до розвитку необоротної енцефалопатії і печінкової недостатності [18–20].

В окрему групу ендоваскулярних операцій виділяють селективну емболізацію артеріальних гілок черевного стовбура, зокрема, емболізацію власної печінкової і селезінкової артерій. Емболізація власної печінкової артерії не отримала значного поширення, незважаючи на досить суттєве зниження тиску в портальній системі за рахунок зменшення репаративних здатностей печінки через редукцію артеріального кровотоку. Операція емболізації селезінкової артерії практично не має протипоказань і може бути використана на будь­якій стадії цирозу печінки і розвитку портальної гіпертензії. Плюси цієї операції полягають у корекції явищ гіперспленічного синдрому і зниження тиску в портальній системі від 30 до 100 мм рт.ст. [1–3, 8–14], без розвит­ку печінкової енцефалопатії і з достатньо тривалим ефектом. Так, наш досвід лікування 117 пацієнтів свідчить про високу ефективність таких операцій, особливо виражену в пацієнтів із компенсованим або субкомпенсованим цирозом печінки. Проте навіть у пацієнтів із декомпенсованим цирозом (стадія С за Чайльдом — Пью), які фактично приречені на повільну та тривалу загибель від прогресуючої печінкової недостатності та ускладнень портальної гіпертензії, у 50 % випадків нам вдалося досягти стабілізації процесу і поліпшення стану на термін понад 3 роки. На увагу заслуговує і відсутність в оперованих пацієнтів рецидивів кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу і кардіального відділу стравоходу протягом не менше 3 років. Корекція явищ гіперспленізму і нормалізація картини крові також ведуть до поліпшення стану пацієнтів, підвищення чутливості печінки до медикаментозної терапії.

Висновки

Емболізація селезінкової артерії є малотравматичним і ефективним способом корекції портальної гіпертензії, якому не притаманні негативні риси відкритих операцій і операцій портосистемного шунтування. Тривалість ефекту від виконання емболізації селезінкової артерії дозволяє використовувати це малоінвазивне втручання для корекції портальної гіпертензії як у пацієнтів, які чекають на трансплантацію печінки, так і в комплексному лікуванні декомпенсованих хворих з ускладненнями цирозу печінки.