Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (429) 2012 (тематический номер)

Вступ

На сьогодні колоректальний рак є одним із найпоширеніших захворювань і посідає третє місце серед причин смерті в онкологічних хворих [1]. Упровадження міні­інвазивних технологій у хірургічну практику торкнулися і хірургії колоректального раку. Перші операції при колоректальному раку почали виконувати лише в 90­х роках ХХ століття [2]. Численними рандомізованими дослідженнями доведено, що лапароскопічні операції при раку товстої кишки відрізняються від відкритих меншою травматичністю, зниженням больового синдрому, скороченням строків перебування хворого в стаціонарі й терміну відновлення фізичної активності, а також зменшенням спайкоутворення [3–5].

Проте лапароскопічна хірургія колоректального раку досі не отримала значного поширення [6]. Причинами цього є, з одного боку, невпевненість онкологів у дотриманні принципів радикалізму подібних операцій, з іншого — дорожнеча технічного забезпечення та відсутність навчених і підготовлених хірургів, які володіють методами лапароскопічних технологій і знають принципи онкологічних операцій [7].

Мета дослідження — оцінка безпосередніх і найближчих результатів лікування хворих на рак ободової кишки за допомогою лапароскопічних технологій.

Матеріали і методи

За період 2010–2011 рр. прооперовані 32 пацієнти, які страждають від раку ободової кишки різної локалізації, віком від 51 до 85 років. Жінок було 17 (53 %), чоловіків — 15 (47 %). У 14 (43,7 %) хворих пухлина локалізувалася в сліпій кишці, у 3 (9,4 %) хворих — у висхідному, у 4 (12,5 %) — у низхідному відділі ободової кишки, у 11 (34,4 % ) — у сигмоподібній кишці. Усім хворим проводили загальні клінічний та біохімічний аналізи крові. Локалізацію пухлини визначали за допомогою ректороманоскопії, іригографії і колоно­скопії. Для визначення поширеності і ступеня інвазії пухлинного процесу проводили УЗД органів черевної порожнини і комп’ютерну томографію. Оперативні втручання здійснювали під загальною анестезією із застосуванням відеолапароскопічної системи «Ендомедіум».

Результати дослідження та їх обговорення

Розподіл хворих залежно від стадії захворювання відповідає патогістологічній класифікації TNM, розробленій комітетом Міжнародного протиракового союзу в 1997 році. Глибина інвазії є одним із факторів місцевого поширення пухлинного процесу, що має суттєвий вплив на виживаність. У 17 (53,2 %) пацієнтів пухлина проросла всі шари стінки товстої кишки (Т3), в 11 (34,3 %) — м’язовий шар (Т2), у 4 (12,5 %) хворих пухлина була місцево­поширеною (Т4) і проросла в сусідні органи: в 1 спостереженні — у тонку кишку і в 3 — у передньобокову стінку живота. Метастазування в реґіонарні лімфатичні вузли виявлено у 10 (31,2 %). У 4 (12,5 %) хворих на рак ободової кишки виявлена супутня жовчнокам’яна хвороба, в 1­ї (3,1 %) пацієнтки мала місце післяопераційна грижа.

Мобілізація кишки здійснювалася з портів, уведених у стандартних точках залежно від локалізації пухлини. Після візуалізації кишки, ураженої пухлиною, виділяли магістральні судини, що живлять уражений сегмент, для чого використовували монополярний електрод та дисектор. Судини кліпували за допомогою кліпаплікатора та кліпс завдовжки 8–10 мм. Далі здійснювали розтин листків очеревини і мобілізацію ураженої ділянки кишки залежно від локалізації пухлини згідно з онкологічними стандартами. У пацієнтів із місцево­поширеною пухлиною і проростанням її в передньобокову стінку живота єдиним блоком видаляли тканини ураженої ділянки. У разі проростання пухлини в сегмент тонкої кишки мобілізація сегмента також здійснювалася лапароскопічно. У пацієнтів із супутньою жовчнокам’яною хворобою першим етапом проводили лапароскопічну холецистектомію, а потім — мобілізацію ураженого сегмента товстої кишки. У пацієнтки з післяопераційною вентральною грижею спочатку проводили вісцероліз, а завершували операцію автогерніопластикою.

Після етапу мобілізації кишки з пухлиною і реґіонарними лімфовузлами здійснювали лапаротомію, що не перевищувала завдовжки 5–6 см з використанням ран від троакарів. Це дозволило знизити травматичність операції і досягти певного косметичного ефекту. Топографію передбачуваного операційного доступу на передній черевній стінці визначали методом транслюмінесценції в проекції формування анастомозу. При правобічній і лівобічній геміколектомії використовували параректальний розріз, а при резекції сигмоподібної кишки — косий розріз у лівій здухвинній ділянці. У рану виводили мобілізовану ділянку кишки з пухлиною і видаляли її, потім формували екстракорпоральний міжкишковий анастомоз дворядним швом. Оперативне втручання завершували дренуванням черевної порожнини через троакарну рану й ушиванням лапаротомної рани.

Тривалість операції залежала від локалізації пухлини, її поширеності, супутньої патології і варіювала від 1,5 до 3,5 години. У 3 хворих було застосовано перехід до відкритого оперативного втручання. В 1 пацієнта причиною була часткова кишкова непрохідність, недіагностована до операції. У другому випадку пухлина невеликих розмірів локалізувалася в селезінковому куті ободової кишки, що ускладнювало її візуалізацію. Причиною третьої конверсії стала кровотеча з судин кишки, що виникла при її мобілізації.

Із 32 пацієнтів у 5 (15,6 %) виникли ускладнення. У 2 пацієнтів — часткова неспроможність анастомозу, що закрилася під впливом консервативної терапії. В 1 випадку — нагноєння післяопераційної рани і у 2 хворих спостерігалася тривала лімфорея. Летальних випадків не було. Середній термін перебування хворих у стаціонарі після операції становив 5,0 ± 1,5 доби. Радикальність здійсненого обсягу всіх оперативних втручань підтверджено результатами морфологічного дослідження препаратів: лінія резекції кишки в межах здорових тканин, метастази в лімфатичні вузли виявлені у 31,2 % випадків.

Отримані нами результати лікування хворих із пухлиною ободової кишки дозволяють відзначити ряд переваг відеолапароскопічого методу хірургічного лікування. У першу чергу його малотравматичність, а також необмежені можливості розширення обсягу оперативного втручання в черевній порожнині, що не вимагає додаткового розширення ран. Крім цього, технологія мобілізації сегмента кишки з пухлиною здійснюється методом електрокоагуляції і не пов’язана з травматизацією самої кишки руками хірурга. До переваг слід також віднести можливість візуалізації реґіонарних лімфовузлів невеликих розмірів, що дозволяє провести лімфодисекцію в більш повному обсязі, а також подвійний візуальний контроль операційного поля і косметичний ефект операції. Малотравматичність операції підтверджується незначно вираженим больовим синдромом, що ліквідується ненаркотичними анальгетиками, раннім відновленням перистальтики кишечника наприкінці 2 діб післяопераційного періоду. Відсутність великих ран на передній черевній стінці дозволяє активізувати хворих у ранні строки і, як наслідок, скоротити термін перебування хворих як у палаті інтенсивної терапії, так і в стаціонарі.

Висновки

1. Проведення лапароскопічних оперативних втручань на товстій кишці має незаперечні переваги: знижується травматичність втручання, зменшуються строки перебування хворого в стаціонарі, потреба в знеболюванні.

2. Застосування лапароскопічного доступу в хірургії колоректального раку дозволяє поліпшити найближчі післяопераційні результати без шкоди онкологічному радикалізму.

Перспективи подальших розробок

Таким чином, лапароскопічний метод у хірургії товстої кишки з приводу раку є перспективним і має ряд переваг при адекватному доопераційному обстеженні хворих і правильному відборі пацієнтів у групу для застосування малоінвазивної методики.