Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (429) 2012 (тематический номер)

В последние годы отмечается широкое внедрение мультиспиральной компьютерной томографии (КТ). Для исследования толстой кишки используется виртуальная колоноскопия (ВКС), позволяющая получать трехмерные изображения толстого кишечника с возможностью осмотра поверхности его слизистой оболочки. В связи с высокими показателями заболеваемости раком толстой кишки (в мире 2–3­е место в структуре смертности от онкологических заболеваний) наибольшее значение данный метод имеет в диагнос­тике новообразований. Кроме того, ВКС позволяет выявлять воспалительные поражения толстой кишки, аномалии развития, полипы, дивертикулы и др. (табл. 1).

Основной целью проведения скрининговой ВКС является обнаружение больших полипов: минимальный размер полипа < 5 мм, маленький 6–9 мм, большой > 10 мм. В соответствии с размером полипа выявлен риск малигнизации:

– полип размером < 5 мм = 0 % малигнизации;

– полип размером 5 – 9 мм = < 1 % малигнизации;

– полип размером 10 – 20 мм = 10 % малигнизации;

– полип размером > 20 мм = 40–50 % малигнизации.

Показания для проведения ВКС в качестве скринингового метода (первичного выявления новообразований толстой кишки) следующие [6]:

— возраст старше 50 лет;

— положительный результат теста на онкомаркеры;

— наличие скрытой крови в анализах кала;

— анемия неясного генеза;

— незавершенная (в полном объеме) эндоскопическая колоноскопия;

— пациенты группы высокого риска (с отягощенной наследственностью).

Скрининговые методики для выявления колоректального рака необходимы в связи с общепризнанным мнением, что рак развивается из полипов, которые рассматриваются как предраковое заболевание [3]. По данным исследователей P. Lefere, S. Gryspeerdt (2010), ВКС является оптимальным методом для скрининга: чувствительность ее составляет до 93 % для полипов более 1 см, а специфичность — от 95 % и выше [7], что значительно превышает возможности ирригографии, для которой чувствительность в выявлении полипов составляет около 50 % [8].

Поэтому в современной онкологии на первый план выходит проблема выявления и лечения доброкачественных предраковых новообразований, особенно таких, которые в течение многих месяцев и лет могут протекать абсолютно бессимптомно и выявляются либо случайно, либо при скрининге.

Диагностическая ВКС показана следующим группам пациентов [6]:

— с повторяющимися желудочно­кишечными кровотечениями;

— с изменением функций кишечника;

— с болями внизу живота;

— с подозрением на аномалию развития толстой кишки;

— с подозрением на воспалительные заболевания кишечника;

— с железодефицитной анемией;

— для осмотра престенотических участков, недоступных для оптической колоноскопии;

— для динамического наблюдения полипов.

Противопоказаниями для проведения ВКС являются [6]:

— острый живот;

— ранний послеоперационный период;

— токсический мегаколон;

— ущемленная грыжа толстой кишки;

— беременность и лактация;

— абсолютная клаустрофобия.

В целом чувствительность ВКС в отношении выявления объемных образований по сравнению с эндоскопической колоноскопией составляет 93 %, специфичность — 78 %.

Рекомендуется проводить ВКС на мультидетекторных КТ­сканерах с количеством детекторов 16 и выше и толщиной среза скана 3 мм и менее. После соответствующей подготовки толстого кишечника исследование проводится пациенту на спине и животе. Это улучшает визуализацию и адекватную оценку кишки, перераспределяет внутрипросветную жидкость, а также помогает дифференцировать остатки каловых масс в кишечнике и полипы. Двойное позиционирование повышает чувствительность к обнаружению полипов размером 5 мм и более на 15 % по сравнению с одним сканированием лежа. После получения всего объема исследования проводится оценка 2D­ и 3D­изображений и в целом по времени занимает 40–45 минут.

Вашему вниманию представляются несколько клинических случаев практического применения ВКС.

Варианты развития толстой кишки — долихосигма:

— удлинение сигмовидной кишки, может наблюдаться симптом «двустволки, трехстволки».

Воспалительные заболевания — колит:

— «стертая» слизистая оболочка с уплощенной, сглаженной поверхностью;

— уменьшение/отсутствие гаустрации;

— псевдостриктуры (повышенный тонус циркулярных мышц);

— укорочение толстой кишки

— симптом «свинцовой трубы»;

— утолщение стенок кишки до 10 мм.

Дивертикулит и дивертикулез:

— наличие дивертикулов, заполненных воздухом, жидкостью, диаметром 3–10 мм;

— деформация внутреннего контура кишки;

— циркулярное утолщение стенки;

— тяжистость окружающей жировой клетчатки;

— может быть наличие абсцессов и формирование фистул.

В заключение хотелось бы сделать выводы: мультисрезовая спиральная компьютерная томография является достоверным методом получения изображений толстой кишки и брюшной полости, выявления патологических изменений стенки кишки и на ранних стадиях диагнос­тики рака толстой кишки. Метод позволяет четко локализовать область поражения, состояние окружающих тканей, наличие регионарных и отделенных метастазов.

Преимущества: ВКС является доступным, неинвазивным методом исследования. Отсутствует дискомфорт для пациента (связанный с введением бариевой клизмы или фиброколоноскопа), нет необходимости применения седативных препаратов. Позволяет клиницисту выбрать необходимую тактику обследования и лечения пациента.

Недостатки:

1. Достаточно высокая лучевая нагрузка на пациента. Хотя данная позиция является спорной: в 2010 году K.T. Flicek с соавт. продемонстрированы результаты исследований, свидетельствующие о возможности уменьшения лучевой нагрузки более чем на 50 % за счет использования мультисрезовых томографов с количеством детекторов 32 и более [9].

2. Метод предоставляет мало информации о катаральных изменениях, наличии эрозий слизистой оболочки, достаточно трудно обнаруживаются плоские или втянутые относительно поверхности слизистой оболочки опухоли, на счет которых приходится менее 3 % от общего числа выявленного рака толстой кишки.

3. Значительно снижается диагностическая ценность метода при неудовлетворительной подготовке кишечника — имеется в виду как плохая очистка толстой кишки, так и недостаточное наполнение кишки воздухом.

Таким образом, суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что ВКС является высокоинформативной и малоинвазивной методикой исследования толстой кишки, которая должна занять достойное место в диагностическом алгоритме исследований патологии толстой кишки.