Газета «Новости медицины и фармации» 20-22, 2012

26–27 октября в г. София (Болгария) состоялся 8­й Восточно­европейский митинг Европейской Ассоциации урологов (ЕАУ), в рамках которого проводился симпозиум, посвященный роли ­фитотерапии в ведении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и симптомами нижних мочевых путей (СНМП).

В первом докладе президент регио­нального отделения ЕАУ профессор Bob Djavan (кафедры урологии мед­университетов в Нью­Йорке и Вене) осветил эволюцию лечебных подходов к пациентам с ДГПЖ. Охарактеризовав основные факторы риска прогрессирования ДГПЖ, он подробно остановился на данных новых исследований, дополняющих современные взгляды на патогенез заболевания. Особое внимание в презентации уделялось воспалению как новой терапевтической мишени в лечении ДГПЖ. Известно, что маркеры воспаления обнаруживаются в 43 % биоптатов ткани пациентов с ДГПЖ. При этом показана достоверная корреляция между размером простаты и выраженностью хронического воспаления (Di Silverio et al., Eur. Urol., 2003). В  исследовании J.L. St Sauver et al. (Urology, 2008) доказано, что среднее время от диагностики простатита до диагностики ДГПЖ составляет в среднем 8 лет, а среднее время от диагностики простатита до лечения ДГПЖ — 9,8 года, что свидетельствует о высоком риске развития ДГПЖ при хроническом простатите.

Кроме того, у пациентов с ДГПЖ и сопутствующим воспалением имеется высокий риск осложнений заболевания (Roehborn, 2005). И если клинические признаки гиперплазии простаты чаще обнаруживается у пациентов после 50 лет, то маркеры воспаления присутствуют у 60 % пациентов после 40 лет (Fujikawa et al., Prostate, 2005). При этом замечено, что инфильтрация ткани простаты лимфоцитами отмечается раньше, чем рост ее тканей. Лектор подробно остановился на комплексных механизмах развития воспалительных реакций в простате, обусловленных вовлечением различных медиаторов воспаления, и представил результаты собственных исследований, опубликованных ранее. Ссылаясь на свою работу «Корреляция между воспалением, ДГПЖ и раком простаты» (2009), Bob Djavan отметил, что в последние годы воспаление рассматривается как новое звено патогенеза доброкачественных и злокачественных заболеваний простаты, обойденное прежде вниманием исследователей. Хроническое воспаление не только ведет к развитию симптомов заболевания, но и является важным пусковым моментом лимфокин­обусловленных механизмов, которые в конечном счете влияют на прогрессирование и исход заболевания. При этом лектор представил данные собственных исследований, подтверждающие прямое влияние Serenoa repens (S.repens) на эти пути патогенеза и обусловливающие значительное снижение (на 33 %) уровня клинического прогрессирования заболевания у мужчин с СНМП через 12 месяцев лечения (Djavan et al., World J. Urol., 2005). Характеризуя исторические этапы изучения S.repens, докладчик выделил следующие периоды:

- лечение урогенитальной патологии американскими индейцами;

- начало изучения медицинских свойств экстракта плодов в 1870 г.;

- ХХ век — снижение использования экстракта из­за производства синтетических препаратов;

- ХХI век — повышение популярности препарата в связи с необходимостью в лекарствах без побочных эффектов на сексуальную сферу и сердечно­сосудистую систему.

И подтверждением этому являются экспериментальные работы последних лет, объясняющие механизмы клинической эффективности препарата. Так, в исследовании F. Scaglione et al. (Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., 2012) было показано, что S.repens ингибирует оба изомера 5­альфа­редуктазы в культуре эпителиальных клеток простаты и фибробластов. А. Latil et al. (BJU Int. 2012) в исследованиях in vitro доказали, что S.repens ингибирует два ключевых медиатора воспаления — MCP­1/ССL2 и VCAM­1, играющих важную роль в прогрессировании ДГПЖ.

Особый акцент сделан на мульти­модальном действии S.repens, обеспечивающем:

1) блокирование обоих изомеров (1­го и 2­го типа) 5­альфа­редуктазы и ингибирование связывания ДГT с рецепторами простаты;

2) ингибирование циклооксигеназы и 5­липооксигеназы и продукцию медиаторов воспаления или цитокинов (противовоспалительный эффект);

3) супрессию пролиферации кле­ток/проапоптотический эффект и воздействие на простатические факторы роста;

4) противоотечное действие;

5) блокировку взаимодействия пролактина со специфическими рецепторами в простате и нарушение процессов передачи сигнала;

6) ингибирующее влияние на альфа­1­адренорецепторы в простате и расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру.

Большое внимание в презентации было уделено достоинствам и недостаткам основных терапевтических классов препаратов, подтвержденным результатами крупных плацебо­контролируемых исследований (SCARP, PROWESS, PLESS и др.).

Наряду с этим лектор напомнил присутствующим о результатах долгосрочного исследования (MTOPS) влияния финастерида, доксазозина и их комбинации на клиническое прогрессирование ДГПЖ (J. McConnel et al., 2003). По сравнению с монотерапией указанная комбинация препаратов более эффективно снижала симптоматику при СНМП, увеличивала максимальную объемную скорость мочеиспускания (Q_max) и предупреждала прогрессирование заболевания. Аналогичные результаты были получены и в исследовании комбинированной терапии аводартом и тамсулозином (CombAT). При этом в отличие от ранее проведенных исследований с динамическим наблюдением в течение только 6–12 месяцев данные длительного наблюдения показали, что комбинированная терапия более эффективна, чем любой из вариантов моно­терапии, в отношении купирования клинических проявлений и улучшения Q_max и более эффективна, чем терапия a­блокаторами, в отношении снижения риска развития острой задержки мочи и необходимости проведения хирургического лечения. Однако в обоих исследованиях (CombAT и MTOPS) комбинированная терапия сопровождалась и большим числом побочных эффектов, особенно в сексуальной сфере.

Заинтриговав аудиторию вопросом «Существует ли третий путь?», докладчик ответил на него утвердительно, с особым акцентом на фитотерапию с использованием Serenoa repens, которая в рекомендациях 2003 года была единственным растением, рекомендованным ЕАУ. В обновленной версии рекомендаций 2009 г. подчеркивалось, что S.repens — единственное из 244 растений, имеющих достаточную научную и клиническую базу данных. Особое внимание лектор уделил мультицентровым исследованиям S.repens (TRIUMPH, PERMAL, FLUX) и долгосрочным исследованиям (Pytel, Vinarov и FLUX). Так, исследование TRIUMPH, проводимое в 6 европейских странах, в сравнении с динамическим наблюдением показало, что и альфа­блокаторы, и ингибиторы 5­альфа­редуктазы, и S.repens значительно улучшают уродинамику у пациентов с СНМП/ДГПЖ. Исследование PERMAL доказало со­поставимую эффективность S.repens (Простамол® Уно) и тамсулозина. Другие клинические исследования S.repens доказали, что улучшение обструктивных и ирритативных симптомов по шкале IPSS у пациентов с ДГПЖ при приеме данного препарата даже превосходило таковое при назначении альфа­блокаторов. При этом значительно улучшались и показатели Q_max (Debruyne F. et al. Prog. Urol., 2004; 14: 326­331). Особое внимание было уделено вопросам безопасности лечения. Докладчик подчеркнул, что СНМП оказывают выраженное негативное влияние на качество жизни и взаимоотношения пациентов с окружающими, что подтверждается многоцентровыми международными исследованиями. При этом урологи не всегда учитывают сопутствующие заболеваниях пациентов, принимаемые ими лекарства, состояние их физической активности, в том числе сексуальной. Ведь 80 % пациентов, обратившихся к урологам по поводу ДГПЖ, имеют сопутствующую патологию (Fourcade R.O., BJU International, 2008). По­этому необходимо сконцентрироваться на индивидуальном профиле пациента с акцентом на сопутствующие заболевания, лекарственное взаимодействие, побочные эффекты препаратов, влияющие на качество жизни. В этом плане особую ценность приобретают данные сравнительных исследований, доказавших отсутствие негативного влияния S.repens на сексуальную сферу в отличие от тамсулозина (Debruyne F. et al., 2002) и финастерида (Carraro J.C. et al., 1996), вызывавшего серьезные сексуальные расстройства. При этом Простамол® Уно не изменяет индекс эректильной функции даже через 12 месяцев ежедневного приема (Breza J. et al., 2005), а общий профиль его безопасности сопоставим с таковым плацебо (Avins A.L. et al., 2008). Новые данные исследования A. Suter (Phytother. Res., 2012) свидетельствуют том, что у пациентов с высоким показателем по шкале IPSS продемонстрировано более выраженное улучшение уродинамики и сексуальных функций (либидо, эректильная и эякуляторная функции), чем у пациентов с низкой оценкой по этой шкале. Проблема влияния препарата на сексуальные функции особо значима для молодых пациентов и становится все более актуальной для урологов. Как показали последние исследования (Perry et al., Adv. Ther., 2012), кроме избавления от симптомов заболевания, основными критериями выбора препаратов S.repens для урологов оказались отсутствие риска сексуальной дисфункции (61 %), приемлемость для пациентов (53 %), отсутствие риска эякуляционных расстройств (47 %), осведомленность о препарате (47 %) и снижение воспаления (38 %). Выбор правильных препаратов для правильных пациентов должен оправдать растущие ожидания пациентов в отношении лечения, подходящего их стилю жизни, избавляющего от беспокоящих симптомов с минимумом побочных эффектов. И Простамол® Уно полностью соответствует этим критериям, поскольку он обладает мультимодальным действием, тормозит прогрессирование заболе­вания и имеет профиль безопасности, сопоставимый с таковым плацебо.

Во втором докладе профессор Krasimir Neykov (отделение урологии Национального онкологического госпиталя, г. София, Болгария), характеризуя особенности лечения СНМП, подчеркнул, что ДГПЖ невозможно предотвратить, но можно лечить и замедлять ее прогрессирование. И веками для лечения урологической симптоматики использовались экстракты растений. Сегодня во многих странах — Германии, Франции, Швейцарии, Бельгии и Венгрии — фитопрепараты являются первой линией терапии у мужчин с СНМП. И из всех фитопрепаратов самую большую доказательную базу имеет S.repens, эффективность и безопасность которого подтверждена в многочисленных многоцентровых исследованиях. Лектор представил научные доказательства эффективности спиртового экстракта из плодов Serenoa repens (Простамола® Уно) у пациентов с ДГПЖ. Наибольшее количество исследований было проведено в странах Европы, где препарат Serenoa repens является стандартом лекарственной терапии на протяжении последних 20 лет. Профессор Krasimir Neykov подробно остановился на результатах трех недавно закончившихся исследований.

В 2005 году в Словакии было проведено крупное мультицентровое исследование, в котором приняли участие пациенты в возрасте от 40 до 92 лет (средний возраст 64,5 года) из 30 урологических отделений. Критериями включения в исследование были: показатель по шкале IPSS > 10, Q_max — 5–15 мл/с, объем предстательной железы ≥ 25 мл, остаточный объем предстательной железы < 150 мл, уровень простатического специфического антигена (ПСА) ≤ 4 нг/мл. Все пациенты на протяжении 12 месяцев принимали Простамол® Уно в суточной дозе 320 мг. По окончании исследования были получены следующие результаты: показатель по шкале IPSS снизился с 17 до 11 (на 35,9 %, р = 0,001), число ночных мочеиспусканий уменьшилось на 42,3 %, отмечалось улучшение уродинамических параметров — Q_max увеличилась на 19,2 % (р < 0,001), объем остаточной мочи уменьшился на 50 % по сравнению с этим показателем до начала исследования.

94,3 % пациентов оценили эффективность лечения Простамолом® Уно как хорошую или очень хорошую, 4 % — как умеренную. Кроме значительного улучшения субъективных и объективных параметров уродинамики, важно отметить, что Простамол® Уно не изменял уровень ПСА и не оказывал негативного влияния на эректильную функцию в процессе лечения.

В 2011 году были опубликованы результаты исследования FLUX, проводившегося в Румынии на протяжении 2 лет. 120 пациентов с легкими или умеренно выраженными СНМП вследствие ДГПЖ, с Q_max < 15 мл, объемом мочеиспускания ≥ 150 мл, уровнем ПСА < 4 нг/мл и объ­емом остаточной мочи < 150 мл принимали Простамол® Уно в дозе 320 мг/сут на протяжении 24 месяцев. В результате проведенного лечения отмечалось статистически значимое улучшение по следующим критериям: оценка по шкале IPSS снизилась на 5,5 пункта, показатель качества жизни улучшился на 1,8 пункта (в 2 раза), Q_max увеличилась на 5,6 мл/с, объем остаточной мочи уменьшился на 46 % (12 мл в конце исследования по сравнению с 26 мл в начале исследования). Не было выявлено изменений уровня ПСА и нарушений эректильной функции у наблюдавшихся пациентов. К концу исследования 88 % пациентов были удовлетворены своим состоянием здоровья, в то время как в первый месяц лечения таких пациентов было всего лишь 14 %. Таким образом, было доказано, что в результате длительного лечения Простамолом® Уно уменьшается обструкция мочевых путей, выраженность симптомов заболевания и значительно улучшается качество жизни пациентов.

Недавно завершилось мультицент­ровое 3­летнее российское исследование, в котором приняли участие 100 пациентов с ДГПЖ. Все больные были рандомизированы на 2 группы: пациенты основной на протяжении 36 месяцев принимали препарат Простамол® Уно в суточной дозе 320 мг, пациенты контрольной группы не получали спе­цифического лечения, но подвергались тщательному обследованию и оценке ключевых параметров на протяжении всего периода исследования. Уже через 6 месяцев после начала исследования различия Q_max, показателей по шкале IPSS и качества жизни у пациентов основной и контрольной групп были статистически достоверными (p < 0,001). По истечении 18 месяцев от начала исследования у пациентов основной и контрольной групп отмечались достоверные различия объема остаточной мочи (p < 0,001) и у 70 % пациентов, принимающих Простамол® Уно, выраженность симптомов уменьшилась до легкой степени, в то время как даже к концу периода исследования у 92,5 % пациентов контрольной группы симп­томы оставались умеренно выраженными, а некоторые симптомы стали более выраженными. В заключение докладчик отметил, что результаты представленного 3­летнего исследования доказали, что при приеме Простамола® Уно:

- достоверно улучшается симптоматика по шкале IPSS;

- достоверно улучшается показатель качества жизни по шкале QoL;

- достоверно увеличивается Q_max и уменьшается объем остаточной мочи;

- не изменяется уровень ПСА;

- в отсутствие лечения (контрольная группа) объем предстательной железы достоверно увеличился в отличие от группы, получавшей лечение.

Таким образом, результаты мультицентровых исследований подтвердили эффективность, высокий уровень безопасности и переносимости препарата при длительном непрерывном приеме, что обусловливает возможность профилактики прогрессирования ДГПЖ с помощью Простамола® Уно.

Подготовила

Наталия Куприненко