Газета «Новости медицины и фармации» 20-22, 2012

Сообщение 2

Тактика ведения больных с различными клиническими вариантами инфекций мочевой системы

Резистентность к антибиотикам, которая традиционно была ведущей проблемой осложненной госпитальной инфекции мочевой системы (ИМС), сегодня стала не менее серьезной проблемой и при неосложненной ИМС. Так, резистентность уропатогенов к ампициллину и амоксициллину у больных циститами повысилась за последнее десятилетие с 20 до 30–40 %; резистентность к ко­тримоксазолу в ряде регионов США и России составляет 18–22 %, а у подавляющего большинства больных (примерно у 95 %) уропатогены нечувствительны к нитроксолину. Остается низкой резистентность уропатогенов к нитрофурантоину и фторхинолонам. Сказанное выше кардинально изменило подходы к проведению антибактериальной терапии у больных с неосложненной ИМС, что обсуждается далее.

Острый цистит

Основные особенности лечебной тактики:

— у подавляющего большинства пациентов лечение проводится в амбулаторных условиях. В ряде случаев (выраженная дизурия, несоблюдение предписанного лечебного режима, необходимость в уточнении диагноза) возможна госпитализация (в том числе в отделение интенсивной терапии) на 12–24 ч;

— у большинства женщин нет необходимости в проведении бактериологического исследования мочи и определения чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам. Исключение составляют женщины с симптоматикой, резистентной к стандартной антибактериальной терапии, а также пациентки, у которых через 2–4 недели после окончания антибактериальной терапии вновь развивается клиника цистита;

— женщинам антибактериальная терапия проводится перорально и назначается эмпирически;

— лечение одной дозой антибактериального препарата (за исключением фосфомицина) уступает по эффективности 3­дневной курсовой терапии теми же препаратами;

— 3­дневные курсы лечения фторхинолонами (норфлоксацин, ципро­флоксацин, левофлоксацин) сопоставимы по эффективности с более длительным применением этих же препаратов, хотя характеризуются более высокой час­тотой рецидивов цистита. В то же время длительное лечение (> 3–5 дней) ассоциируется с более высоким риском развития побочных эффектов;

— могут быть использованы следующие лечебные режимы:

а) нитрофурантоин — 7 дней по 50–100 мг в сутки, или микрокристаллическая форма — 7 дней 100 мг в сутки, или моногидрат/макрокристаллическая форма — 7 дней по 100 мг в сутки;

б) фосфомицин — однократно 3,0 г на прием;

в) фторхинолоны — 3 дня:

– норфлоксацин — по 400 мг 2 раза в сутки;

– ципрофлоксоцин — по 250 мг 2 раза в сутки;

– левофлоксацин — по 250–500 мг 1 раз в сутки;

– офлоксацин — по 200 мг 2 раза в сутки;

– гатифлоксацин — по 400 мг 1 раз в сутки;

— b­лактамы, а также комбинации ампициллина с сульбактамом и амо­ксициллина с клавулановой кислотой не рекомендуются для эмпирического ле­чения;

— при циститах у пожилых женщин или циститах, вызванных S.saprophyticus, целесообразно продлить прием фторхинолонов до 7 суток;

— короткие (3­-дневные) курсы антибактериальной терапии неприемлемы:

а) при беременности;

б) цистите у мужчин;

в) сохранении клиники цистита после 3­дневного курса;

г) ранних (2–4 недели после окончания курса) рецидивах цистита;

д) сахарном диабете (СД);

е) использовании противозачаточных диафрагм и/или спермицидов;

— при тяжелой дизурии возможно применение в течение 1–2 дней феназопиридина (пиридиум) для облегчения симптоматики.

Профилактика рецидивирующих циститов у женщин

При частом рецидивировании цистита у молодых сексуально активных женщин, использующих в целях контрацепции спермициды (изолированно или вместе с диафрагмами), рекомендуется сокращение или отказ от использования диафрагм и спермицидов. Спермициды уничтожают лактобациллы, вырабатывающие перекись водорода и препятствующие колонизации влагалища уропатогенами. Если женщина не желает изменять привычный для нее метод контрацепции, следует рекомендовать профилактическое применение антимикробных средств.

Эффективность таких рекомендаций, как обильное употребление жидкости и быстрое опорожнение мочевого пузыря после полового акта, не была до настоящего времени подтверждена в клинических исследованиях, что, впрочем, не исключает возможной пользы от их соблюдения.

Наличие в клюквенном соке проантоцианидинов, способных к ингибиции присоединения патогенов к уроэндотелию, послужило основанием для его применения с целью профилактики рецидивов ИМС, и в частности рецидивов циститов. В двух рандомизированных исследованиях было показано, что применение клюквенного сока или таблеток клюквенного концентрата снижает частоту рецидивов ИМС (прежде всего циститов) у женщин на 12–20 %. Результаты этих исследований позволяют рекомендовать капсулированные или таблетированные концентраты клюквенного сока с целью профилактики рецидивов ИМС.

Особенностью ведения больных с часто рецидивирующим циститом (более 2 обострений в течение 6 мес. или более 3 обострений в течение года) является профилактический прием медикаментов.

Антимикробная профилактика назначается после эрадикации инфекции, что должно быть подтверждено отрицательными результатами посева мочи через 1–2 недели после завершения лечения. Наиболее важными факторами, влияющими на принятие решения о назначении профилактического приема уроантисептиков, являются частота рецидивов и степень дискомфорта, который испытывает пациент при эпизодах цистита.

Лекарственные режимы антимикробной профилактики могут включать:

— нитрофурантоин — по 50–100 мг 1 раз в сутки;

— цефалексин — 125 мг 1 раз в сутки;

— норфлоксацин — 200 мг 1 раз в сутки;

— ципрофлоксацин — 125 мг 1 раз в сутки;

— фосфомицин — по 3 г каждые 10 дней.

Тактика ведения больных женщин с неосложненными рецидивирующими циститами:

— длительная антимикробная профилактика (6–12 мес., а при необходимости — и больше) низкими дозами антибактериальных средств (однократный прием на ночь) показана больным с 2–3 рецидивами в течение 6 мес. или 3 и более рецидивами в течение 12 мес. (выбор препаратов — см. выше);

— у женщин с рецидивами циститов, связанными с половыми актами, приемлем однократный прием антибиотика после полового акта;

— у женщин, не желающих принимать постоянную длительную профилактическую терапию, приемлемо самолечение трехдневными курсами ко­тримоксазола или фторхинолонов;

— в постменопаузальном периоде возможно периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстроген.

Длительная адекватная антимикробная профилактика снижает частоту рецидивов цистита на 95 %. Большинство авторов рекомендует принимать антибактериальные препараты в течение 6–12 мес. однократно на ночь. Однако после прекращения их приема у многих женщин (около 50 %) наблюдается возвращение рецидивов. В подобных ситуациях показана более длительная профилактика — до 2 и более лет. В литературе имеются сообщения об эффективности и хорошей переносимости 5­летней профилактики различными антибактериальными препаратами.

При наличии связи между половыми контактами и рецидивами ИМС профилактический прием антибиотиков после полового акта может быть более приемлемым режимом, нежели ежедневная длительная профилактика.

После наступления менопаузы периуретральное и интравагинальное применение на ночь гормональных кремов, содержащих эстрогены (эстриол 0,5 мг/г), в течение 2 недель, затем — 2 раза в неделю в течение 8 месяцев превосходит по эффективности профилактический прием уроантисептиков. Подобная заместительная терапия приводит к снижению рецидивов циститов в 12 раз.

Лечение неосложненного пиелонефрита

В отличие от неосложненного цистита лечение острого пиелонефрита должно обязательно определяться результатами бактериологического исследования мочи и чувствительности выделяемых уропатогенов к антибиотикам. Терапия должна начинаться незамедлительно при постановке диагноза еще до получения результатов бактериологического исследования мочи, т.е. начало терапии носит эмпирический характер. При этом принципиальные подходы эмпирического выбора антибактериальных препарата не отличаются от таковых у больных острым не­осложненным циститом, что рас­смотрено нами выше.

Лечебная тактика определяется особенностями клинической картины. Амбулаторное лечение возможно у больных с нетяжелым острым пиелонефритом или обострением хронического пиелонефрита при отсутствии тошноты и рвоты, признаков обезвоживания и при условии соблюдения пациентом предписанного лечебного режима. Антимикробные агенты приемлемо назначать внутрь. В качестве препаратов выбора могут использоваться бета­лактамы (защищенные аминопенициллины или пероральные цефалоспорины II–III поколений), фторхинолоны. Длительность лечения при остром пиелонефрите — не менее 14 дней. При персис­тировании возбудителя к концу лечения целесообразно продлить курс терапии еще на 2 недели. Вопрос о целесообразности антибактериальной терапии об­острений хронического пиелонефрита до сих пор остается дискуссионным. Нарастание степени бактериурии, выделение диагностически значимых количеств уропатогенов из мочи на фоне клинических проявлений, включающих лихорадку, ­ознобы, боли в области поясницы, служат достаточным основанием для назначения антимикробных средств. Антибиотики в подобных случаях назначаются сроком на 2–4 недели.

Лекарственные режимы при нетяжелом течении острого пиелонефрита или обострениях хронического пиелонефриита включают:

— ципрофлоксацин — по 500–750 мг 2 раза в сутки;

— левофлоксацин — по 250–500 мг 2 раза в сутки или по 750 мг 1 раз в сутки;

— цефуроксим — по 250–500 мг 2 раза в сутки;

— цефподоксим — по 200 мг 2 раза в сутки;

— амоксициллин/клавуланат — по 500 мг 2 раза в сутки.

Госпитализация больного с острым пиелонефритом или обострением хронического пиелонефрита в стационар мотивируется тяжелой клинической картиной (интоксикационный синдром, дегидратация и др.). При этом антибиотики назначаются парентерально в течение 2–3 дней (до нормализации температуры тела). Затем лечение продолжается антибиотиками для перорального применения. Препаратами выбора являются фторхинолоны (предпочтительны те из них, которые имеют лекарственные формы для парентерального и перорального применения), аминогликозиды и цефалоспорины III–IV поколений.

Лекарственные режимы при тяжелом течении острого пиелонефрита или об­острении хронического пиелонефрита включают:

— ципрофлоксацин — по 400 мг 2 раза в сутки;

— левофлоксацин — по 250–500 мг 2 раза в сутки;

— цефотаксим — по 2 г 3 раза в сутки;

— цефтриаксон — по 1–2 г в сутки;

— цефтазидим — по 1–2 г 3 раза в сутки;

— цефепим — по 1–2 г 2 раза в сутки;

— амоксициллин/клавуланат — по 1,5 г 3 раза в сутки;

— пиперациллин/тазобактам — по 2,5–4,5 г 3 раза в сутки;

— амикацин — 15 мг/кг массы тела в сутки;

— имипенем/циластатин — по 0,5/0,5 г 3 раза в сутки;

— меропенем — по 1 г 3 раза в сутки;

— дорипенем — по 0,5 г 3 раза в сутки.

При нозокомиальных пиелонефритах и при госпитализации пациента в отделения реанимации и интенсивной терапии значительно возрастает опасность инфицирования синегнойной палочкой. Поэтому средствами выбора в терапии таких больных являются карбапенемы (имипенем, меропенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон), фторхинолоны. Учитывая высокую частоту бактериемии и трудно предсказуемый характер чувствительности к антибиотикам возбудителей госпитальных инфекций, обязательно следует проводить посевы мочи и крови до начала и на фоне терапии.

ИМС при беременности

ИМС, представленные бессимптомной бактериурией, циститом или пиелонефритом (острым и обострением хронического), являются одними из наиболее частых инфекционных заболеваний при беременности. Как бессимптомные формы ИМС, так и формы, сопровождающиеся клиническими проявлениями, ассоциируются с отчетливым ухудшением как материнского, так и фетального прогноза (увеличение частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов, внутриутробной задержки роста плода, перинатальной смертности). Это обусловлено неблагоприятным влиянием на мать и плод целого ряда факторов, включающих персистенцию в организме матери инфекции, септические осложнения, повышение уровней азотистого обмена и нарушение электролитного гомео­стазиса, развивающиеся при нарушении почечной функции, артериальную гипертензию, анемию.

Бессимптомная бактериурия (ББ) представляет собой частый вариант ИМС при беременности (регистрируется у 2–18 % беременных). ББ при гестации является важным фактором риска развития ИМС с клиническими проявлениями. Наличие ББ также увеличивает риск акушерских и неонатальных осложнений.

Частота цистита при беременности составляет 0,3–1,3 %, причем ее увеличение идет параллельно возрастанию частоты ББ. Нередко при гестации течение цистита приобретает рецидивирующий характер. У части беременных с циститом развивается острый пиелонефрит.

Острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита у беременных отмечаются с частотой от 1 до 4 %. Их распространенность существенно выше у беременных с ББ, особенно у тех, которые не получали адекватной антибактериальной терапии. Острый пиелонефрит и об­острения пиелонефрита чаще наблюдаются во II и III триместрах беременности.

Этиология ИМС при гестации

Показано отсутствие существенных различий в спектре этиологических факторов при ИМС у беременных и небеременных женщин сравнимых возрастных групп, а также между группами беременных с бессимптомными формами (ББ) и формами, протекающими с развитием клинической симптоматики (циститы, пиелонефриты).

Особенности патогенеза инфицирования мочевой системы (МС) при беременности

Особенности патофизиологии ИМС при гестации определяются развивающимися у беременных структурными и физиологическими изменениями МС, а также изменениями химического состава мочи. Перечисленные факторы определяют склонность ББ при гестации к персистенции и повышению риска развития или обострения циститов или пиелонефритов у беременных, в ряде случаев — обу­словливают резистентность ИМС к проводимой антибактериальной терапии.

Изменения мочевыводящих путей при беременности начинают развиваться уже на ранних этапах гестации (с 7–10­й недели беременности), достигают максимума к моменту родов и постепенно регрессируют в течение 1–2 месяцев после родоразрешения.

Почки и их чашечно­лоханочный аппарат при гестации. В ходе беременности у здоровых женщин происходит увеличение длины почек на 1–1,5 см по сравнению с исходными значениями. Изменения чашечно­лоханочного аппарата почек характеризуются развитием дилатации, нередко обозначаемой как «физиологический гидронефроз беременности», степень которой может варьировать от умеренной до выраженной. Ведущим фактором, предрасполагающим к развитию этих изменений, является гестационная гормональная перестройка, а на более поздних сроках — и беременная матка, создающая механические препятствия оттоку мочи.

Изменения мочеточников при беременности. При гестации происходят существенные изменения в структуре и функции мочеточников, часто обозначаемые как «физиологический гидроуретер беременности», который характеризуется значительным увеличением диаметра просвета мочеточника, сопровождаемым гипотонусом и гипомотильностью (сниженной подвижностью) его мускулатуры. Эти изменения наиболее выражены в верхней и средней третях мочеточника и более значимы справа. Объем мочеточников при беременности может в 25 раз превышать таковой у небеременных и составлять около 300 мл. После 2­го месяца беременности может выявляться выраженное замедление перистальтики мочеточников, а начиная с 7­го месяца гестации возможно развитие длительных периодов полной атонии. С увеличением срока беременности прогрессивно уменьшается скорость продвижения мочи по мочеточникам, которая перед родами приблизительно в 4–5 раз меньше, чем до гестации. Замедление продвижения мочи по мочеточникам обусловливает развитие «резервуарного эффекта», благоприятствующего стазу мочи и колонизации уропатогенами верхних отделов МС. Важную роль в развитии физиологического гидроуретера беременных, наряду с гормональными изменениями, отводят механической компрессии мочеточников беременной маткой, подвздошными артериями и овариальными венами. Воздействие этих факторов более выражено при положении женщины лежа на спине или стоя. В коленно­локтевом положении степень выраженности гидроуретера отчетливо уменьшается. Увеличению компрессии мочеточника при гестации также способствует более высокая резистентность передней брюшной стенки, что наблюдается обычно у первобеременных. С этим эффектом связывают большую степень выраженности гидроуретера при первой гестации по сравнению с последующими. Важной особенностью физиологического гидроуретера беременных является преобладающая дилатация правого мочеточника по сравнению с левым.

Изменения в мочевом пузыре при бере­менности. При гестации происходят изменения в мочевом пузыре, включающие прогрессирующее снижение тонуса его мускулатуры, увеличение емкости и создание тенденции к неполному опорожнению. В III триместре беременности мочевой пузырь может вмещать в 2 раза больше мочи, чем вне гестации, не создавая при этом дискомфорта. Изменения структуры и функции мочевого пузыря предрасполагают к развитию везикоуретральных рефлюксов, которые, в свою очередь, нарушают процессы «смывания» инфицированной мочи и элиминации уропатогенов из МС, облегчая развитие восходящей инфекции.

Изменения химизма мочи при беременности. Определенное значение в увеличении риска развития или обострения ИМС с клиническими проявлениями придается физиологическим изменениям химического состава мочи при гестации, к которым относят глюкозурию, амино­ацидурию и увеличение рН мочи.

Лабораторная диагностика ИМС при гестации

Сбор мочи для анализа. Наиболее часто используемым методом сбора мочи для выявления бактериурии является получение ее при мочеиспускании с обязательным соблюдением стандартных требований. Катетеризация мочевого пузыря у беременных сейчас рассматривается как ведущий ятрогенный фактор риска развития ИМС, в том числе сопровождающихся клиническими проявлениями. Получение мочи для анализа этим методом у беременных считается оправданным лишь в тех случаях, когда катетеризация мочевого пузыря выполняется по строжайшим показаниям (урологическим, акушерским).

Инструментальные исследования в диагностике ИМС при беременности

Ультразвуковое исследование занимает ведущее место при ИМС у беременных, что объясняется его достаточно высокой информативностью, отсутствием экспозиции ионизирующего излучения и возможностью динамического наблюдения.

Экскреторная уронефрография (ЭУ) характеризуется использованием ионизирующей радиации и рентгенконтрастных веществ, ввиду чего рекомендуют избегать ее проведения при беременности, лимитируя случаями, когда необходимую диагностическую информацию невозможно получить с помощью других методов исследования. При проведении ЭУ беременным необходимо предпринять меры, уменьшающие экспозицию ионизирующего излучения на плод, — облучение лишь пораженной стороны, экранирование таза матери и ограничение количества выполняемых рентгеновских снимков. В некоторых случаях в диагностике ИМС при гестации могут быть использованы магнитно­резонансная томография, радиоизотопная ренография. Проведение цистоскопии и хромоцистоскопии у беременных ограничивается строжайшими показаниями.

Антибактериальные препараты,используемые в лечении ИМС при беременности

Практически все антибактериальные средства проникают через плаценту и экскретируются в грудное молоко и, следовательно, могут оказать потенциальное неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного. До настоящего времени отсутствуют крупные контролируемые исследования, посвященные оценке безопасности антибактериальных препаратов при гестации.

Пенициллины представляют «наиболее безопасную и широко используемую» при беременности группу антибактериальных препаратов. При их применении в I–III триместрах не отмечено неблагоприятных эффектов на плод, а также увеличения частоты врожденных аномалий у новорожденных. В 10 % случаев у них наблюдаются перекрестные реакции гиперчувствительности с цефалоспоринами и карбапенемами. Наиболее часто используемым при беременности пенициллином в настоящее время является амоксициллин; начиная со II триместра возможно использование амоксициллина, защищенного клавулановой кислотой (в рекомендациях европейских экспертов 2010 г. он разрешен уже и в I триместре гестации). Возможным считают использование при беременности комбинации ампициллина с сульбактамом (также со II триместра). Применение чистого ­ампициллина вследствие высокой ре­зистентности к нему уропатогенов не­целесообразно.

Цефалоспорины II (цефуроксим), а также III поколения (цефтриаксон, цефподоксим) рассматриваются как эффективные и достаточно безопасные антибактериальные средства у беременных. Они не оказывают неблагоприятного влияния на плод независимо от срока беременности. В последние годы представлены сообщения о возможности использования при гестации (во II и III триместрах) и цефалоспорина IV поколения цефепима.

Среди аминогликозидов наиболее часто используемым при беременности препаратом в западных странах продолжает оставаться гентамицин. В отечественной клинической практике использование гентамицина сейчас представляется нецелесообразным ввиду высокого уровня резистентности к нему основных уро­патогенов. Имеются немногочисленные данные о применении при гестации еще одного аминогликозида — тобрамицина (II и III триместры, с отсутствием фетотоксических эффектов). Безопасность применения других аминогликозидов (амикацина) при гестации четко не установлена.

Среди макролидов в лечении ИМС при гестации ранее достаточно широко использовался эритромицин, однако в настоящее время он не применяется. Иные представители макролидов сейчас также не присутствуют в перечнях препаратов, стандартно рекомендуемых международными экспертами для лечения ИМС при гестации.

Нитрофурантоин является одним из наиболее широко используемых при ИМС у беременных препаратов. Препарат характеризуется хорошей изученностью при гестации, отсутствием тератогенных и фетотоксических эффектов при использовании на различных сроках беременности. Нитрофурантоин может вызывать развитие гемолитической анемии у беременных с дефицитом глюко­­­зо­6­фосфатдегидрогеназы.

За последнее десятилетие изменилась позиция ранее широко применявшейся в лечении ИМС (как при гестации, так и вне нее) комбинации триметоприма с сульфаметоксазолом. В настоящее время эта комбинация в отечественной клинической практике обычно рассматривается как малоэффективная (поскольку убедительно продемонстрированы высокие уровни резистентности к ней уропатогенов), в связи с чем ее применение не считается показанным.

В лечении ББ и эпизодов острого неосложненного цистита при гестации может быть применен фосфомицин (однократная доза 3 г).

Комбинация имипенема и циластатина, а также меропенем характеризуются широким спектром антибактериальной активности и в акушерской практике наиболее часто используются для лечения послеродовых инфекционных ослож­нений. Показания к применению имипенема и меропенема при беременности включают в основном случаи тяжелых инфекций. Среди гликопептидов ванкомицин может использоваться при тяжелых инфекционных осложнениях во II и III триместрах. Тейкопланин при гестации противопоказан.

К антибактериальным препаратам, противопоказанным при гестации, относят: фторхинолоны, тетрациклины, левомицетин.

Лечебные режимы при ББ и эпизодах острого цистита у беременных могут включать применение:

— нитрофурантоина — по 100 мг 2 раза в сутки, 3–5 дней;

— амоксициллина/клавуланата — по 500 мг 2 раза в сутки, 3–5 дней;

— цефуроксима — по 250–500 мг 2 раза в день, 3–5 дней;

— цефподоксима — по 200 мг 2 раза в сутки, 3–5 дней;

— фосфомицин — однократно 3 г.

Варианты лечебных режимов при остром пиелонефрите у беременных (обычно 7–10 дней):

— цефтриаксон — 1–2 г/сут внутривенно или внутримышечно;

— амоксициллин/клавуланат — 1–1,5 г/сут внутривенно или внутримышечно (возможен перевод на пероральный прием после стабилизации состояния);

— цефуроксим — 1 г/сут внутри­мышечно (возможен перевод на пер­оральный прием после стабилизации состояния);

— пиперациллин/тазобактам — по 3,375–4,5 г внутривенно каждые 6 часов;

— цефепим — по 1 г внутривенно каждые 12 ч;

— имипенем/циластатин — по 500 мг внутривенно каждые 6 ч.

ИМС при сахарном диабете

Взаимоотношениям ИМС и СД уделяется большое внимание, особенно в последние годы в связи с катастрофическим ростом числа больных СД (прежде всего 2­го типа). В ряде проспективных эпидемиологических исследований показана более высокая частота инфицирования МС у женщин с СД, чем у женщин без диабета. Подобной зависимости у мужчин не отмечено.

Традиционно ИМС у больных СД рассматриваются как осложненная инфекция. По мнению многих авторов, инфицирование МС при СД ассоциируется с довольно специфическими и серьезными осложнениями, включающими эмфизематозный пиелонефрит и цистит, фунгальные инфекции, а также почечные и перинефральные абсцессы, почечный папиллярный некроз и ксантогранулематозный пиелонефрит.

Уропатогены при СД, чаще, чем у лиц без диабета, представленные грамотрицательными и атипичными формами, нередко характеризуются полирезистентностью к антимикробным препаратам. К факторам риска развития ИМС при СД относят плохой гликемический контроль, продолжительность СД, наличие периферической нейропатии и диабетической микроангиопатии, рецидивы вагинитов.

Лечебная тактика при различных клинических вариантах ИМС у больных СД

Для лечения ИМС с клиническими проявлениями у больных СД следует использовать антибактериальные препараты широкого спектра действия (избегать назначения нефротоксических препаратов), учитывая результаты посевов мочи. В связи с высокой чувствительностью большинства уропатогенов у больных СД к фторхинолонам в ряде стран (в частности, в США) они назначаются эмпирически в качестве терапии первого шага (особенно амбулаторным больным). При тяжелом течении ИМС, наличии резистентных микроорганизмов (например, Pseudomonas spp.), а также при гнойных осложнениях показано использование таких антибактериальных препаратов, как имипинем, тикарциллин/клавуланат и пиперациллин/тазобактам. Продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 7 дней и более в зависимости от характера ИМС (например, при пиелонефрите — не менее 14 дней). До и после лечения показано проведение бактериологического исследования мочи.

Ниже представлены лечебные подходы при различных клинических вариантах ИМС у больных СД.

Острый цистит у женщин:

— триметоприм/сульфаметоксазол — 960 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней;

— ципрофлоксацин — 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней;

— офлоксацин — 400 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней;

— левофлоксацин — 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней;

— цефалексин — 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней.

Примечание: многие эксперты рекомендуют назначать антимикробные средства больным сахарным диабетом длительностью не менее 7 дней; триметоприм/сульфаметоксазол не назначается, если резистентность к нему уропатогенов, вызывающих внебольничные ИМС, превышает 15 %; 3­дневный курс лечения бета­лактамами, по­видимому, менее эффективен. Вместо цефалексина могут использоваться амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефподоксим и другие пер­оральные цефалоспорины.

Острый цистит у мужчин. Используются те же антибактериальные препараты, что и у женщин. Однако продолжительность их применения должна быть как минимум в два раза больше.

Бессимптомная бактериурия: у женщин с СД 2­го типа проводится анти­бактериальная терапия. При этом используются приведенные выше терапевтические режимы.

Острый пиелонефрит, обострения хронического пиелонефрита (парентерально):

— ципрофлоксацин — 400 мг 2 раза в сутки;

— триметоприм/сульфаметоксазол — 980 мг 2 раза в сутки;

— цефтриаксон — 1 г 1 раз в сутки;

— цефтазидим — 500 мг 3 раза в сутки;

— имипенем — 500 мг 4 раза в сутки.

Примечание: при нормализации температуры и отсутствии осложнений рекомендуется перевод пациента на прием антибактериальных препаратов внутрь. Длительность лечения составляет 14 дней; триметоприм/сульфаметоксазол не используется в качестве средства эмпирической терапии, если резистентность к нему вне­ и внутрибольничных уропатогенов превышает 5 %.

При выборе лечебной программы у больных СД при ИМС с клиническими проявлениями (особенно в случаях, когда проводилась катетеризация и/или длительно использовались антибиотики на предыдущих этапах) следует учитывать довольно высокую вероятность фунгальной ИМС.

ИМС у пожилых

Этиология ИМС у гериатрических больных отличается от таковой в других возрастных группах. Она включает широкий спектр грамотрицательных и грам­положительных микроорганизмов. Кроме того, у части пожилых лиц имеет место полимикробная флора, часто требующая длительного применения антибиотиков широкого спектра действия для достижения оптимального клинического эффекта.

У пожилых лиц с ИМС, проживающих в индивидуальных жилищах, наиболее часто выделяется E.coli и нередко другие грамотрицательные микроорганизмы, включая Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniaе и Pseudomonas aeruginosa. В последние годы отмечается увеличение удельного веса таких грамположительных организмов, как Enterococcus faecalis, стрептококки группы В и коагулазонегативные стрептококки. У пожилых женщин, проживающих в домах престарелых, снижается удельный вес E.coli и повышается удельный вес других грам­отрицательных микроорганизмов. У мужчин, находящихся в домах престарелых, P.mirabilis выделяется чаще, чем E.coli. У пожилых, проживающих в домах престарелых, в 10–25 % случаев и более наблюдается полимикробная мочевая инфекция.

В большинстве случаев инфицирование МС у пожилых носит восходящий характер. Возрастные изменения включают атрофию гладкой мускулатуры уретры и замену ее соединительной тканью, а также атрофию слизистой МС. Они предрасполагают к недержанию мочи и развитию восходящей инфекции. В связи с недержанием мочи пожилые нередко уменьшают потребление жидкости, что сопровождается снижением диуреза, способствуя восходящему инфицированию МС.

Нарушение мочеиспускания является довольно частой проблемой у лиц пожилого возраста, причиной чего могут быть: дивертикулы мочевого пузыря и его трабекуляция, гипертрофия предстательной железы, пролабирование матки, запоры и атония мочевого пузыря. Различные неврологические заболевания (в частности, цереброваскулярные), а также сенильная деменция обусловливают неконтролируемое мочеиспускание или атонию мочевого пузыря, что в конечном итоге нарушает отток мочи и ведет к развитию восходящей ИМС. Высказывается точка зрения, что снижение бактерицидной активности простатической жидкости, наблюдаемое у гериатрических мужчин, может способствовать развитию ИМС.

У лиц гериартрического возраста клиническая симптоматика довольно разнообразна и часто неспецифична. Ниже представлены данные ряда исследований об особенностях ИМС у пожилых, проживающих в собственных домах:

— ИМС занимают второе место (около 25 % случаев) после инфекций респираторного тракта;

— характеризуются атипичной клинической картиной;

— отличаются высокой частотой недержания мочи у пожилых женщин;

— ассоциируются с высокой частотой сопутствующих заболеваний;

— высокий риск лекарственного взаимодействия антибактериальных препаратов, назначаемых для лечения ИМС, с препаратами, используемыми для лечения сопутствующих заболеваний;

— более высокая частота летальных исходов у лиц с анамнестическими указаниями на ИМС;

— «неосложненные» ИМС пожилых, очевидно, более правильно рассматривать как «осложненные».

Особенности ИМС у гериатрических больных, длительно находящихся в домах престарелых и часто в стационаре:

— превалирование женщин;

— высокая частота урологических анатомо­функциональных нарушений, а также сопутствующих заболеваний;

— высокий риск нозокомиальных инфекций;

— высокий риск катетер­ассоциированных инфекций;

— высокий риск ББ, не связанной с катетеризацией.

Мы располагаем ограниченными данными, касающимися профилактики ИМС у пожилых. Общепринятые гигиенические мероприятия, оптимальное потребление жидкости, а также ограничение (по возможности) инструментальных вмешательств на мочевом тракте обусловливают (как и в других возрастных группах) снижение риска инфицирования МС.

У пожилых с ББ использование антибактериальных средств строго ограничено; проведение антибактериальной терапии таким лицам показано, если планируются инструментальные или хирургические вмешательства на мочевом тракте или полостные вмешательства, а также при наличии обструктивных уропатий.

Лечение ИМС с клиническими проявлениями у пожилых представляет более сложную задачу, чем в младших возрастных группах. При ИМС с клиническими проявлениями продолжительность антибактериальной терапии должна быть не менее 10 дней для женщин и 14 и более дней для мужчин, а назначаемые антибактериальные препараты должны обладать широким спектром действия, учитывая высокую частоту полимикробной флоры. Принимая во внимание физиологическое снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока у пожилых, при выборе антимикробных препаратов следует учитывать их нефротоксичность, а дозировки соотносить с уровнями клубочковой фильтрации.

Фторхинолоны рассматриваются как препараты первого ряда при лечении ИМС у пожилых. Левофлоксацин и гатифлоксацин обладают широким спектром антибактериальной активности, включая грамположительные и грамотрицательные уропатогены, а также различные атипичные патогены. Однако гатифлоксацин ассоциируется с пролонгацией интервала QT, риск которой более высок у лиц пожилого возраста. Кроме того, гатифлоксацин может вызывать довольно серьезные нарушения метаболизма глюкозы. Четыре антибиотика — ципрофлоксацин, эноксацин, ломефлоксацин и норфлоксацин — потенциально могут взаимодействовать с теофиллином, метилксантинами (такими, как кофеин) и циклоспорином. Повышенный риск различных неврологических нарушений, включая припадки, конвульсии и галлюцинации, наблюдается при использовании у пожилых офлоксацина, норфлоксацина, эноксацина и ломефлоксацина. Кроме того, применение последнего сопряжено с риском фототоксических эффектов.

Все пероральные b­лактамные антибиотики и нитрофурантоин являются препаратами второго ряда у пожилых с симптомами ИМС. Нитрофурантоин сегодня обычно не используется для лечения ИМС из­за относительно низкой эффективности. Однако 50 мг нитрофурантоина, принимаемого на ночь, оказывает хороший профилактический эффект у пожилых женщин с рецидивами ИМС.

Местное применение эстрогенов у пожилых женщин с рецидивами ИМС снижает их частоту более чем на 50 %. В то же время эффективность системного применения эстрогенов оценивается различными авторами неоднозначно.

Пройти тестовое задание к симпозиуму