Газета «Новости медицины и фармации» 20-22, 2012

Введение

В 2005 году Европейское респираторное общество (ERS) совместно с Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCIMD) опубликовали Руководство по ведению взрослых пациентов с инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей [1]. Этот документ основывался на данных из научных источников, опубликованных до конца 2002 года. При создании настоящего руководства мы включили обновленную информацию (публикации с 2002 по май 2010 года). Спонсорами рабочей группы стали ERS и ESCMID. Цель нашей работы — предоставить научно обоснованные рекомендации для решения наиболее часто возникающих вопросов при лечении взрослых пациентов с инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей (ИНДП). Следовательно, целевая аудитория — это все, кто сталкивается с лечением взрослых пациентов с ИНДП в своей ежедневной практике.

Настоящий сокращенный вариант Рекомендаций включает только утверждения и собственно рекомендации из полного руководства. Гораздо более подробный документ, включающий не только детальную информацию о каждой рекомендации, но и информацию о каждом процитированном источнике и уровне рекомендации, доступен на веб­сайтах ERS и ESMID. Оба документа состоят из следующих разделов: этиология (информация о возбудителе, его резистентности к антибиотикотерапии и фармакодинамика), собственно рекомендации (охватывают амбулаторное ведение пациентов, внутрибольничное лечение, включая лечение внебольничной пневмонии, обострения хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) и обострения бронхоэктатической болезни) и профилактика. Цель настоящего документа — предоставление информации о лечении ИНДП, что подразумевает предоставление информации о ведении пациентов с точки зрения лечения инфекции. Так, например, применение стероидов или бронходилататоров при лечении ХОЗЛ, не связанное с лечением инфекционной составляющей обострения, в данном Руководстве не рассматривается.

Так как настоящий документ является обновлением исходного, не повторяет его, то при необходимости изучить источники мы рекомендуем читателю обратиться к оригиналу [1].

Терминология

Область применения настоящего Руководства — ведение взрослых пациентов с инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей. Как будет видно в ходе дальнейших объяснений, довольно трудно точно дифференцировать болезни из группы заболеваний нижних дыхательных путей. При отсутствии согласованных определений этих синдромов настоящее Руководство должно использоваться в тех случаях, когда, по мнению клинициста, имеет место заболевание нижних дыхательных путей. Все нижеприведенные определения являются ориентирами для практикующего врача при постановке диагноза, а не базой для постановки абсолютно точного диагноза. Приведенные ниже определения прагматичны и основаны на синтезе данных из имеющихся исследований. Их первичная цель — простота применения в клинической практике, что достигнуто за счет научной точности. Однако эти определения не являются взаимоисключающими, а наоборот — объединяют все случаи, которые не подходят под классификацию других нозологических групп. Новых данных, изменяющих терминологию, обнаружено не было, и, следовательно, все термины оставлены в неизмененном виде с 2005 года.

Со времени опубликования Руководства в 2005 году термин «внутрибольничная пневмония» охватывает группу пациентов, пневмония которых вызвана микроорганизмами, как правило, обнаруживаемыми в больницах и других медицинских учреждениях, а не в общественных местах, несмотря на то что больные могли заболеть пневмонией, не находясь в больнице. По мнению членов рабочей группы, отсутствуют научные доказательства, поддерживающие употребление этого термина как клинически правильного в Европе в настоящее время. Поэтому термин «внутрибольничная пневмония» далее в этом документе не рассматривается [2–17].

Инфекция нижних дыхательных путей 

Остро развившееся заболевание (≤ 21 день), основным проявлением которого становится кашель в сочетании с еще хотя бы одним симптомом поражения нижних дыхательных путей (мокрота, одышка, хрипы в легких, боль/ощущение дискомфорта в груди) и при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (например, синусит или бронхиальная астма).

Острый бронхит. Остро развившееся заболевание у пациента без хронической патологии легких, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), сопровождающийся другими симптомами инфекции нижних дыхательных путей при отсутствии подозрения на наличие иного заболевания (например, синусит или бронхиальная астма).

Грипп. Остро развившееся заболевание, характерным симптомом которого является лихорадка в сочетании с как минимум одним из следующих симптомов: головная боль, миалгия, кашель, боль в горле.

Подозреваемая внебольничная пневмо­ния. Острое заболевание, сопровождающееся кашлем в сочетании с одним или несколькими следующими симптомами: новые фокальные симптомы в грудной клетке, лихорадка более 4 дней или одышка/учащенное дыхание, и без других видимых причин.

Подтвержденная внебольничная пневмония. Клиническая картина та же, что описана в предыдущем абзаце, но подтвержденная на рентгенограмме (затемнения в легочных полях, которые, скорее всего, появились недавно). У пожилых людей — затемнения в легочных полях на рентгенограмме, сопровождающиеся острым неспецифическим заболеванием, без другой видимой причины.

Обострение хронического обструктивного заболевания легких. Ухудшение в состоянии пациента с хроническим обструктивным заболеванием легкого (ХОЗЛ), характеризующееся появлением или нарастанием одышки, усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, которые выходят за рамки обычных проявлений имеющегося заболевания и требуют модификации проводимой терапии. Сочетание указанных выше симптомов с очаговыми изменениями в легочной ткани позволяет предположить наличие внебольничной пневмонии.

Обострение бронхоэктаза. Ухудшение в состоянии пациента с бронхоэктазами, характеризующееся нарастанием одышки или усилением кашля, выходящими за рамки обычных проявлений имеющегося заболевания и требующими модификации проводимой терапии. Сочетание указанных выше симптомов с очаговыми изменениями в легочной ткани позволяет предположить наличие внебольничной пневмонии.

Этиология

Какая имеется новая информация об этиологии ИНДП?

Существенных изменений в структуре возбудителей ИНДП за последние годы не выявлено. Больше информации доступно о частоте полимикробных инфекций, включая вирусные инфекции. Недавно выявленной этиологической причиной тяжелой, но довольно редкой внебольничной пневмонии стали PVL­продуцирующие штаммы стафилококков [18–90].

Какая имеется информация о частоте и клинической значимости антибиотикорезистентности в данных случаях?

1. Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) эритромицина > 0,5 мг/л при пневмококковой инфекции является прогностическим фактором неблагоприятного клинического исхода. Распространенность резистентных штаммов во многих странах понижает эффективность применения макролидов в лечении пневмококковой инфекции. Распространение резистентных штаммов приведет к необходимости переоценки действующих рекомендаций по лечению внебольничных пневмоний.

2. Адекватный выбор и дозировка некоторых антибиотиков из группы b­лактамов до сих пор эффективны при лечении экстраменингеальных пневмококковых инфекций. Не было зафиксировано неудач в лечении пациентов с экстраменингеальными инфекциями с применением адекватных доз пенициллинов и цефалоспоринов третьего поколения из­за наличия резистентных штаммов. Назначение пенициллина в дозе 2 г (3,2 мЕ) внутривенно каждые 4 часа является адекватной дозировкой при минимальной ингибирующей концентрации пенициллина ≤ 8 мг/л (при нарушении функции почек требуется коррекция дозировки); назначение цефтриаксона в дозе 1 г внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов или цефотаксима в дозе 2 г внутривенно каждые 6 часов является адекватной дозировкой при минимальной ингибирующей концентрации цефалоспоринов ≤ 8 мг/л. Новая лекарственная форма амоксициллина, защищенного клавулановой кислотой (2 г/0,125 г каждые 12 часов), по результатам двух рандомизированных контролируемых исследований, позволила уничтожить амоксициллинрезистентные штаммы (МИК 4–8 мг/л). Пероральный прием цефалоспоринов не является адекватным выбором лечения инфекций, вызванных штаммами с МИК > 2 мг/л.

3. Фторхинолоны — крайне активные и эффективные средства лечения респираторных инфекционных заболеваний, но они должны применяться только в строго определенных ситуациях. Если распространенность мутаций среди бактерий низкая, то вполне оправданным является применение наиболее сильных фторхинолонов с целью задержки/избежания развития резистентности. Применение фторхинолонов в анамнезе данного пациента заранее исключает назначение препаратов этого класса для лечения внебольничной пневмонии.

4. Макролиды в лучшем случае проявляют умеренную активность в отношении H.influenzae. Наличие конститутивной функционирующей системы активного выведения макролидов обусловливает природную резистентность у более чем 98 % штаммов.

5. Среди атипичных возбудителей антибиотикорезистентность встречается редко и еще реже становится причиной неудачного лечения.

6. В Японии отмечается повышение уровня резистентности M.pneumoniae к макролидам, что требует локального наблюдения европейскими представителями.

7. Роль метициллинустойчивого золотистого стафилококка в развитии внебольничных пневмоний окончательно не выявлена, однако есть зафиксированные случаи в Европе. Метициллинустойчивый золотистый стафилококк, как правило, обладает резистентностью только к бета­лактамам, а не к большинству других классов антибиотиков. Антибактериальное лечение пневмонии, вызванной этим стафилококком, на сегодняшний день неизвестно. Учитывая, что при подавлении выделения токсинов стафилококком отмечается улучшение исхода лечения, ванкомицин не следует назначать как монотерапию. Гораздо лучшие результаты можно получить при комбинированном лечении бактерицидным и токсинподавляющим препаратами (оптимальным вариантом считается сочетание с клиндамицином или линезолидом).

8. Развитие устойчивости микроорганизмов в результате неадекватного назначения антимикробной терапии подчеркивает важность ее адекватного применения [91–128].

Какая имеется новая информация о фармакокинетике и фармако­динамике антимикробных препаратов на сегодняшний день?

При лечении инфекций, вызванных Pseudomonas и Klebsiella, следует применять высокие дозы левофлоксацина (750 мг 1 раз в день) [129, 130]. Результаты двух других исследований согласуются с действующим Руководством [131, 132].

Рекомендации по ведению амбулаторных пациентов

Введение

Термин «инфекции нижних дыхательных путей» включает в себя широкую группу таких заболеваний, как острый бронхит, пневмония и обострение хронических легочных заболеваний. В условиях первичного звена медицинской помощи довольно трудно дифференцировать эти болезни без проведения дополнительных диагностических тестов. Пациенты могут поступить с жалобами на кашель, одышку, учащенное сердцебиение, лихорадку, боль в грудной клетке, хрипы и другие патологические аускультативные находки. Клинические проявления различных инфекций нижних дыхательных путей крайне схожи, как это показано выше, и нет никакого смысла проводить дорогостоящие исследования для точной диагностики патологии у всех пациентов. Следовательно, следует применять эмпирический и прагматический подход. Утверждения и рекомендации, приведенные ниже, основаны на результатах исследований в рамках первичного звена медицинской помощи, мнении специалистов и согласованном мнении членов рабочей группы.

Диагностика

Когда следует подозревать аспирационную пневмонию? «Аспирационную пневмонию следует подозревать у пациентов с затруднением глотания и признаками инфекции нижних дыхательных путей. Таким пациентам рекомендуется сделать рентгенограмму грудной клетки при возможности» [С3].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений.

Когда следует подозревать левожелудочковую сердечную недостаточность? «Левожелудочковую сердечную недостаточность следует подозревать у пациентов старше 65 лет при наличии одного или нескольких нижеперечисленных симптомов: орто­пноэ, смещение верхушечного толчка и/или инфаркт миокарда в анамнезе, гипертензия или фибрилляция предсердий».

«Низкий уровень предсердного натрийуретического пептида (BNP < 40 мг/мл или NT­proBNP < 150 пг/мг) указывает на низкую вероятность развития левожелудочковой недостаточности у данного паци­ента» [С3].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений [133–135].

Когда следует подозревать легочную эмболию? «Развитие легочной эмболии следует подозревать у пациентов с тромбозом глубоких вен или легочной эмболией в анамнезе, пациентов, подвергшихся иммобилизации в течение последних 4 недель и/или страдающих от злокачественного новообразования» [С3].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений.

Когда следует подозревать хроническое заболевание дыхательных путей? «У пациентов с длительным кашлем и как минимум двумя из следующих симптомов: сухие свистящие хрипы (либо как жалоба, либо как обнаруженный симптом), обращение за медицинской помощью по поводу свистящих хрипов или кашля в анамнезе, одышка, удлиненный выдох, курение в анамнезе и признаки аллергии. В этом случае следует провести лабораторно­инструментальное обследование функции легких для исключения или подтверждения хронических заболеваний дыхательных путей. У пожилых курящих пациентов с кашлем ХОЗЛ следует включить в дифференциальный диагноз» [В1] [136, 137].

Как дифференцировать пневмонию и другие инфекционные заболевания дыхательных путей? «Пневмонию следует подозревать при наличии одного или нескольких следующих симптомов: вновь возникшие патологические симптомы в грудной клетке, одышка, учащенное дыхание, артериальный пульс > 100 уд/мин или лихорадка, длящаяся более 4 дней. При подозрении на наличие пневмонии рекомендуется определить уровень С­реактивного белка. При уровне С­реактивного белка < 20 мг/л и развитии симптомов > 24 часов назад вероятность развития пневмонии низкая; если же уровень С­реактивного белка > 100 мг/л, вероятность пневмонии высокая».

«Если результаты определения С­реактивного белка сомнительные или не соответствуют клинической картине, то для уточнения диагноза необходима рент­генография грудной клетки» [В1] [138–143].

Следует ли врачу общей практики проводить микробиологическое исследование для определения этиологической причины? «Микробиологические исследования (например, выделение культуры или окрашивание по Грамму) в условиях первичного звена медицинской помощи являются необязательными методами исследований» [В1].

«Определение биомаркеров в условиях первичного звена здравоохранения с целью оценки этиологии заболевания является необязательным» [А1] [141, 142, 144].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений.

Прогноз заболевания

Как следует проводить оценку осложнений у пациентов с инфекционным заболеванием нижних дыхательных путей в условиях первичного звена здраво­охранения? «Наблюдение за пациентами с повышенной вероятностью развития осложнений должно быть более тщательным; следует рассмотреть вероятность направления их к узкому специалисту. Выделяют следующие факторы риска осложненного течения заболевания: возраст старше 65 лет; сопутствующие заболевания (ХОЗЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность); госпитализация в предшествующие 12 месяцев; прием глюкокортикостероидов per os; прием антибиотиков в предшествующий месяц; общая слабость; отсутствие симптомов поражения верхних дыхательных путей; нарушение сознания; артериальный пульс > 100 уд/мин; температура тела > 38 °С; частота дыхания 30 в минуту; артериальное давление < 90/60 мм рт.ст.; диагноз «пневмония», выставленный врачом общей практики. Также особое внимание следует уделять пациентам из всех возрастных групп при наличии таких заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом, как злокачественные новообразования, заболевания почек и печени, так как в этих случаях вероятность развития осложнений действительно повышается. Хотя подобные пациенты в практике врача первичного звена встречаются редко» [С3] [145–150].

Лечение

Следует ли лечить острый симптоматический кашель? «Противокашлевые препараты, экспекторанты, муколитики, антигистаминные, ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры не рекомендуют для лечения острых инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей в условиях первичного звена здравоохранения» [А1] [151–153].

Когда следует инициировать антибиотикотерапию у пациентов с ИНДП? «Антибиотикотерапия ИНДП в амбулаторных условиях целесообразна при подозрении на пневмонию или при подтвержденной пневмонии (см. раздел «Как провести дифференциальную диагностику между пневмонией и другими инфекционными заболеваниями воздухоносных путей»)» [С1].

Антибактериальная терапия рекомендуется при ИНДП в сочетании со следующими заболеваниями:

1. Некоторые варианты обострения ХОЗЛ (далее, в соответствующем разделе, приведены показания для назначения антибактериальной терапии при ХОЗЛ).

2. Сердечная недостаточность.

3. Инсулинозависимый сахарный диабет.

4. Выраженные нарушения неврологического статуса (инсульт и т.д.) [С3] [154, 155].

Какие существуют показания к назначению антибиотиков при обострении ХОЗЛ у амбулаторных пациентов? «При наличии всех трех основных критериев обострения ХОЗЛ (усиление одышки, увеличение объема мокроты и появление гнойной мокроты) и/или при обострении ХОЗЛ у пациентов с тяжелым течением заболевания следует назначать антибиотики» [С1].

Новая информация отсутствует. Рекомендации остаются без изменений [156].

Какие антибиотики следует назначать амбулаторным пациентам с ИНДП? «Основываясь на наименьшем вреде и широком применении в клинической практике, препаратами выбора считают амоксициллин или тетрациклин. При непереносимости тетрациклина в странах с низкой распространенностью макролидорезистентных штаммов пневмококка могут быть использованы азитромицин, кларитромицин, эритромицин или рокситромицин. Выбор антибактериальных средств должен осуществляться в соответствии с региональными данными о чувствительности микроорганизмов. При широкой распространенности бактерий, устойчивых ко всем антибиотикам первого выбора, можно назначать левофлоксацин или моксифлоксацин» [С1] [157, 158].

Нужно ли назначать противовирусное лечение амбулаторным пациентам с ИНДП? «Эмпирическое назначение противовирусных препаратов у пациентов с подозрением на грипп не рекомендуется [В1]. Назначение этих препаратов целесообразно только при высокой вероятности гриппа, то есть при наличии у пациента типичных проявлений гриппа (лихорадка, мышечные боли, симптомы поражения дыхательных путей, общая слабость) на фоне неблагоприятной эпидемиологической ситуации в первые 2 суток заболевания». [А1].

Новая информация отсутствует. Рекомендации остаются без изменений [159, 160].

Как следует наблюдать амбулаторных пациентов с ИНДП? «Повторный прием назначается, только если в течение 3 недель не наступает выздоровление».

«При антибиотикотерапии улучшение должно наступить в течение первых 3 дней. В противном случае пациентам назначается повторный прием. Повторный осмотр пациентов с тяжелым течением заболевания и подозрением на пневмонию, а также пожилых больных с сопутствующей патологией проводится через 2 дня после первичного».

«Если лихорадка длится более 4 дней, одышка усиливается, пациент отказывается от питья жидкости и развивается спутанность сознания, то самому пациенту и людям из его окружения рекомендуется прийти на повторный осмотр» [С3].

Новая информация отсутствует. Рекомендация перефразирована.

Когда пациентов с ИНДП следует направлять на госпитализацию? Выделяют следующие показания для госпитализации:

1. Тяжелое течение ИНДП при подозрении на пневмонию (в первую очередь следует оценить такие симптомы, как тахипноэ, тахикардия, гипотензия и нарушение сознания).

2. Неэффективность антибактериальной терапии у пациентов с пневмонией.

3. Пневмония у лиц пожилого возраста и с повышенной вероятностью развития осложнений, в частности пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ХОЗЛ умеренной и тяжелой степени, патология печени, патология почек, злокачественные новообразования).

4. Подозрение на наличие легочной эмболии.

5. Подозрение на наличие злокачественного ново­образования в легком [С3].

Приведенные рекомендации основаны не на результатах клинических исследований, а на согласованном мнении членов рабочей группы.

Рекомендации по ведению больных в условиях стационара

Внебольничная пневмония

Какие критерии состояния пациента служат показанием к госпитализации? «При принятии решения о госпитализации следует учитывать не только клиническую картину заболевания, но и результаты объективной оценки риска по клинико­лабораторным шкалам. Наиболее простой и доступной для практического использования является шкала CRB­65. Пациентам, набравшим ≥ 1 балла по этой шкале (исключая возраст ≥ 65 лет как единственный критерий), необходимо лечение в стационаре» [А3]. «Биомаркеры (например, С­реактивный белок или прокальцитонин) потенциально также могут использоваться для оценки тяжести состояния, но научно обоснованных данных об их применении при решении о госпитализации нет» [А3] [141, 145, 161–191].

Кто подлежит госпитализации в отделение интенсивной терапии? «Неотложная госпитализация пациента в отделение интенсивной терапии требуется при развитии острой дыхательной недостаточности, тяжелого сепсиса или септического шока, при быстром прогрессировании очагово­инфильтративных изменений в легких по данным рентгенологического исследования и при наличии тяжелых декомпенсированных сопутствующих заболеваний» [А3].

«Прием пациентов в отделение интенсивной терапии зависит от возможностей местной больницы, что предполагает тщательное отграничение больных, состояние которых требует неотложной медицинской помощи, от больных, лечение которых может быть осуществлено в условиях стационара».

«Выделяют следующие признаки тяжелого течения заболевания, требующего неотложной терапии (требуется наличие как минимум двух симптомов): систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.; тяжелая дыхательная недостаточность (PaO₂/F₁O₂ < 250), вовлечение более двух долей по данным рентгенограммы (многодолевая инфильтрация), проведение механической вентиляции легких или необходимость введения вазопрессоров > 4 часов (септический шок). Также наличие нескольких малых критериев из последнего обновления IDSA/ATS может указывать на тяжелую форму внебольничной пневмонии» [А3].

«Оба правила должны повысить бдительность врачей в выявлении пациентов с тяжелым течением пневмонии с целью их своевременного перевода в отделение интенсивной терапии» [192–200].

Какова диагностическая ценность посева крови при внебольничной пневмонии? «Пациентам с внебольничной пневмонией, состояние которых требует госпитализации, проводится двукратный посев крови» [А3].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений [61, 201–205].

Какие еще инвазивные методики забора стерильного в норме материала для исследования можно применять с целью лабораторной диагностики пневмонии?

А. Торакоцентез: с диагностической целью проводится в условиях стационара пациентам с внебольничной пневмонией при подозрении на значительный плевральный выпот [А3].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений.

В. Трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия: с учетом возможных тяжелых осложнений это исследование проводится строго по индивидуальным показаниям (как правило, при тяжелом состоянии больного с фокальным инфильтратом) в случае неинформативности менее инвазивных диагностических процедур с обязательным учетом тяжести состояния больного [А3].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений.

С. Бронхоскопический защищенный щеточный соскоб, бронхоальвеолярный лаваж и количественная эндотрахеальная аспирация (доступ в трахею осуществляется через гортань — прим. перев.) — это диагностические процедуры выбора в случае трудно поддающихся лечению пневмоний [А3].

«Проведение бронхоскопического соскоба из нижних дыхательных путей возможно интубированным пациентам или неинтубированным пациентам при благоприятном состоянии газов крови» [А3].

Новая информация отсутствует. Рекомендации остаются без изменений [206].

Какова ценность лабораторного исследования мокроты?

Окраска по Граму: проводится как можно скорее при получении гнойной мокроты от пациента с внебольничной пневмонией. Выявление доминирующего типа бактерий может указывать на этиологическую причину и позволяет лучше интерпретировать результаты посева мокроты [А3].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений [207–213].

Посев мокроты: результаты посева гнойной мокроты, сходные с результатом окрашивания мокроты по Граму (при правильном выполнении окрашивания), следует рассматривать как подтверждение этиологической причины пневмонии и теста на чувствительность бактерий к антибиотикам [В3].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений.

Какую информацию можно получить из тестов на наличие антигенов при диагностике внебольничной пневмонии? «Иммунохроматографический тест с определением в моче пневмококкового антигена рекомендуется проводить при поступлении больного в стационар с целью определения тяжести заболевания. Тест также рекомендуется проводить больным с внелегочным выпотом параллельно с забором плевральной жидкости на анализ» [А3].

«Анализ мочи на наличие антигенов L.pneumophila (серогруппы I) рекомендуется проводить пациентам при поступлении в стационар с целью определения тяжести заболевания, а также всем пациентам с подозрением на инфекцию на основе клинических или эпидемиологических данных [А3]. Выявление L.pneumophila (серогруппы I) в моче — это наиболее быстрый метод подтверждения или исключения этой инфекции. Отрицательный результат теста не исключает диагноза легионеллезной пневмонии, но делает его мало­вероятным» [А3] [209, 214–242].

Какую информацию можно получить из результатов серологических тестов при диагностике пневмонии? «Серологическая диагностика инфекций, вызванных М.pneumoniae, C.pneumoniae и Legionella, имеет большее значение в эпидемиологических исследованиях, чем в ежедневной клинической практике. При подозрении на атипичную пневмонию (например, нет улучшения после приема антибиотиков бета­лактамного ряда) одновременное определение IgM и выполнение ПЦР является наиболее чувствительным диагностическим подходом в данной ситуации. А серологические анализы не относятся к ряду обязательных методов исследования в данном случае» [А3] [243–250].

Какие амплификационные тесты могут быть полезными при диагностике ИНДП?

«Проведение количественных молекулярных анализов для выявления S.рneumoniae в моче и в крови пациентов с внебольничной пневмонией после начала антибиотикотерапии может с успехом применяться для определения тяжести заболевания. Проведение молекулярных тестов выявления вируса гриппа и респираторно­синцитиального вируса рекомендуется в зимнее время или для определения атипичных возбудителей при условии, что анализы проводятся корректно, а результаты предоставляются достаточно быстро с целью сохранности их клинической значимости» [А3] [18, 246–249, 251–266].

Как рекомендуется классифицировать пациентов при выборе антибактериальной терапии? «Антибактериальная терапия является эмпирической, и ее выбор зависит от вероятности летального исхода у данного больного. Определение тяжести заболевания (легкая, умеренная или тяжелая степень) позволяет определить, в каком отделении следует лечить данного больного (амбулаторно, в стационаре или в отделении интенсивной терапии) [А4]. Антимикробная терапия должна быть начата как можно скорее» [А3].

Какой интервал рекомендуется выдерживать между назначением антибиотиков и постановкой диагноза пневмонии? «Антибактериальное лечение назначается сразу после постановки диагноза «внебольничная пневмония» [А3]. Для пациентов с внебольничной пневмонией и септическим шоком задержка в назначении антибиотиков не должна составлять более 1 часа от постановки диагноза» [А3] [267–273].

Какие варианты эмпирической лечебной тактики рекомендуется применять в начале лечения?

Варианты лечения госпитализированных пациентов с диагнозом «внебольничная пневмония» (без необходимости в неотложной терапии) [С4]:

1. Аминопенициллин ± макролид^{1, 2}.

2. Ингибиторзащищенный аминопенициллин¹ ± макролид².

3. Цефалоспорины, не оказывающие влияния на P.aeruginosa (Цефалоспорины I и II поколений — прим. переводчика).

4. Цефотаксим или цефтриаксон ± макролид².

5. Левофлоксацин¹.

6. Моксифлоксацин^{1, 3}.

7. Пенициллин G ± макролид.

8. При наличии факторов риска инфекции, вы­званной грамотрицательными энтеробактериями, особенно штаммами, продуцирующими b­лактамазы расширенного спектра, и при отсутствии факторов риска P.aeruginosa­инфекции возможно использование энтрапенема [100, 158, 274–304].

Антибактериальная терапия тяже­лой внебольничной пневмонии [С4] (отделение интенсивной терапии):

1. Без факторов риска P.aeruginosa­инфекции:

цефалоспорин III поколения (без антисинегнойной активности) + макролид⁴

или моксифлоксацин или левофлоксацин ± цефалоспорин III поколения (без антисинегнойной активности).

2. Есть факторы риска P.aeruginosa­инфекции:

цефалоспорины с антисинегнойной активностью⁵,

или защищенный ацилуреидопени­циллин,

или карбапенем (предпочтительнее меропенем, в дозе до 6,0 г/сут, распределенной на 2 трехчасовые инфузии) + ципрофлоксацин⁶ или + макролид⁴ + аминогликозид (гентамицин, тобрамицин или амикацин).

Рекомендации по антибактериальной терапии внебольничной пневмонии с известной этиологией представлены в табл. 1.

¹ Можно использовать для ступенчатой терапии.
² Новые макролиды предпочтительнее, чем эритромицин.
³ В группе фторхинолонов моксифлоксацин обладает наиболее выраженной противо-
пневмококковой активностью.
⁴ Новые макролиды предпочтительнее, чем эритромицин.
⁵ Цефтазидим рекомендуется назначать вместе с пенициллином G (он обладает активностью в отношении S.pneumoniae).
⁶ Левофлоксацин в дозе 750 мг/сутки или 500 мг 2 раза в день — альтернативный препарат, также обладающий активностью в отношении грамположительных бактерий, при назначении эмпирического лечения [301, 305–315].

Какова рекомендуемая длительность лечения? «При нормальном течении длительность лечения не должна превышать 8 дней [С2]. Сывороточный уровень биомаркеров, в частности прокальцитонина, может служить критерием, позволяющим уменьшить продолжительность терапии» [323–331].

Когда применяется внутривенное введение антибиотиков и когда следует переходить на пероральный прием? «В амбулаторных условиях антибиотики можно назначать перорально с самого начала лечения [А3]. Назначение антибиотиков внутрь без предшествующего парентерального введения возможно и у некоторых госпитализированных пациентов».

«Возможность проведения ступенчатой терапии следует рассматривать у всех пациентов, за исключением наиболее тяжелых. Оптимальное время перехода на пероральный прием антибиотиков также неизвестно; решение о переходе на пероральный прием препарата возможно при стабилизации состояния пациента [А2] и улучшении клинической картины заболевания [А3] [332–338]. В большинстве случаев нет необходимости наблюдать за пациентами в стационаре после перехода на пероральный прием антибиотиков» [А3].

Какие существуют варианты неантимикробной терапии внебольничной пневмонии? «Ранняя мобилизация рекомендуется всем пациентам» [А3].

«Пациентам с острой дыхательной недостаточностью целесообразно назначить низкомолекулярный гепарин [А3]. Некоторым пациентам с ХОЗЛ [В3] и острым респираторным дистресс­синдромом рекомендуется проводить неинвазивную вентиляцию легких [А3]».

«Лечение тяжелого сепсиса и септического шока преимущественно поддерживающее» [А3].

«Применение стероидов при лечении пневмонии считается нецелесообразным» [А3] [339–347].

Когда следует подозревать аспирационную пневмонию? Окончательного ответа на настоящее время не существует. Однако аспирационную пневмонию следует подозревать в следующих случаях:

1. Пневмония развивается после засвидетельствованной аспирации, или

2. Пневмония развивается на фоне факторов риска аспирации, включая пониженный уровень сознания, и дисфагии из­за механического или неврологического расстройства верхних дыхательных путей [С3] [6, 44, 348–355].

Какое эмпирическое лечение рекомендуется назначать в случае аспирационной пневмонии?

Как оценивается эффективность лечения и когда проводить повторную рентгенографию легких? «Эффективность лечения оценивается по таким клиническим критериям, как снижение температуры тела, уменьшение дыхательной недостаточности, стабилизация гемодинамических показателей. Решение о выписке пациента из стационара принимается на основе этих параметров [А3] и стабильности его состояния [А3]. Необходимо учитывать, что рентгенологические признаки пневмонии сохраняются более длительное время, чем клинические симптомы заболевания. Повторное определение С­реактивного белка следует проводить на третий/четвертый день (первое исследование проводится в день поступления в стационар) после начала терапии. Это особенно важно при ведении пациентов с неблагоприятной клинической картиной. Решение о выписке пациента из стационара должно основываться на четких признаках стабилизации его состояния» [А3] [176, 199, 362–365].

Как оценивать состояние пациента, если оно не улучшается на фоне лечения? «Выделяют две возможные причины неэффективности лечения: неразрешающаяся пневмония либо медленно разрешающаяся пневмония [А3]. Неразрешающаяся пневмония проявляется в первые 72 часа после начала лечения и может быть результатом устойчивости микроорганизма, его необычайной вирулентности, дефекта в иммунной системе больного или ошибочного диагноза. Отсутствие ответа на лечение в течение 72 часов, как правило, является признаком развившегося осложнения. Оценка неразрешающейся пневмонии зависит от клинического состояния больного. На настоящее время не было проведено исследований по применению различных тактик в данной ситуации для подкрепления этой рекомендации научно обоснованными доказательствами, поэтому приведенные ниже рекомендации являются согласованным мнением специалистов и членов рабочей группы. При нестабильном состоянии пациента следует провести полное повторное обследование, после которого назначить повторный курс эмпирической антибиотикотерапии. При стабильном состоянии пациента можно воздержаться от антибиотикотерапии. При медленно разрешающейся пневмонии следует провести повторное исследование в зависимости от клинической картины, состояния пациента и наличия индивидуальных факторов риска» [С3].

Обострение ХОЗЛ

Что является показанием к назначению антибиотиков при обострении ХОЗЛ?

1. Наличие всех трех критериев обострения: нарастание одышки, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление ее гнойности (обострение ХОЗЛ I типа по Anthonisen) [А2].

2. Наличие двух из трех основных симптомов, причем преобладающим является усиление гнойности мокроты (обострение ХОЗЛ II типа по Anthonisen) [А2].

3. Обострение ХОЗЛ, требующее проведения неинвазивной или искусственной вентиляции легких [А2].

Нецелесообразно назначать антибиотикотерапию при обострении ХОЗЛ II типа без гнойной мокроты и при обострении ХОЗЛ III типа по Anthonisen (имеется только один из основных критериев) [А2].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений [366–373].

Как рекомендуется классифицировать пациентов с обострением ХОЗЛ с клинической точки зрения?

Группа А: госпитализированные паци­енты без факторов риска P.aeruginosa­инфекции [А3].

Группа В: госпитализированные паци­енты с факторами риска P.aeruginosa­инфекции [А3].

Новая информация отсутствует. Рекомендации перефразированы, суть осталась неизмененной [374–378].

Что является фактором риска P.aeruginosa­инфекции?

Инфицирование P.aeruginosa можно заподозрить при наличии как минимум двух из нижеследующих признаков:

1. Недавняя госпитализация [А3].

2. Более 4 курсов антибиотикотерапии за год или прием антибиотиков в предшествующие 3 месяца [А3].

3. Тяжелое течение заболевания (объем форсированного выдоха < 30 % от должного) [А3].

4. Прием глюкокортикостероидов внутрь (> 10 мг преднизолона ежедневно за последние 2 недели) [А3] [83, 379–381].

Какие микробиологические анализы рекомендуется проводить госпитализированным пациентам с обострением ХОЗЛ? «Микробиологическое исследование мокроты (эндотрахеального аспирата — в случае искусственной вентиляции легких) рекомендуется всем госпитализированным пациентам с ХОЗЛ. Это исследование является хорошей альтернативой бронхоскопическим манипуляциям с целью оценки обсемененности дыхательных путей бактериями» [А3].

Рекомендация модифицирована [84, 367, 382–388].

Какую тактику антимикробного лечения следует выбрать как первичную при лечении госпитализированных пациентов с обострением ХОЗЛ?

1. Выбор антибиотика при лечении пациентов группы А (то есть пациенты без факторов риска P.aeruginosa­инфекции) зависит от тяжести обострения, резистентности местных микробов, толерантности пациента к лечению, стоимости и потенциального согласия пациента на продолжение лечения. Препаратом выбора является коамоксиклав (амоксициллин/клавуланат), альтернативные препараты — левофлоксацин и моксифлоксацин [А2].

2. Антибиотиком выбора при лечении пациентов группы B (то есть пациенты с факторами риска P.aeruginosa­инфекции) при возможности приема лекарства внутрь является ципрофлоксацин (или левофлоксацин 750 мг/24 часа или 500 мг два раза в день). При необходимости парентерального введения альтернативными вариантами являются ципрофлоксацин или бета­лактамы с антисинегнойной активностью. Возможно добавление аминогликозидов в схему лечения [А2].

3. Решение о пути введения лекарства должно основываться на стабильности состояния пациента и тяжести обострения заболевания. Переход с внутривенного введения антибиотика на пероральный прием проводится при стабилизации состояния, как правило на третий день терапии [А3] [389–391].

Как оценивать состояние пациента с обострением ХОЗЛ при отсутствии эффекта от лечения?

1. После тщательного повторного обследования пациента на предмет выявления неинфекционной природы обострения (например, неадекватная терапия основного заболевания, эмболия, сердечная недостаточность и другое) следует провести тщательное микробиологическое повторное обследование пациента, руководствуясь принципами из раздела «Микробиологическая диагностика» [С3].

2. Смена антибиотика на антибиотик, активный в отношении синегнойной палочки и устойчивого S.pneumoniae, с последующим изменением антибиотикотерапии в зависимости от результатов микробиологического исследования [С3].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений [392].

Обострение бронхоэктатической болезни 

Общие рекомендации по ведению боль­ных с обострением бронхоэктатической болезни:

1. Рекомендуется проводить периодическое обследование на предмет колонизации дыхательных путей [В2].

2. При обострении основного заболевания рекомендуется назначать антибиотикотерапию [В3].

3. Всем пациентам до начала антибиотикотерапии, в особенности пациентам, подлежащим госпитализации, рекомендуется проводить посев мокроты для идентификации возбудителя [В3].

4. Рекомендуется определить вероятность инфицирования синегнойной палочкой до назначения эмпирической антибиотикотерапии [В3] (см. раздел «Факторы риска инфицирования P.aeruginosa» выше). Рекомендуемые антибиотики приведены в табл. 3.

5. Коррекция эмпирически выбранной антибиотикотерапии должна проводиться в зависимости от результатов посева мокроты [А3].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений [393, 394].

Какие антибиотики рекомендуется назначать при обострении бронхоэктатической болезни? [С4]

Профилактика

Другие профилактические мероприятия, кроме вакцинации

Предотвращает ли пероральная иммунизация с бактериальными экстрактами развитие ИНДП? «Пациентам с хроническим бронхитом или ХОЗЛ не рекомендуется давать пероральные вакцины против H.influenzae [В1] или бактериальные экстракты (ОМ­85 BV)» [В2].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений [395–398].

Какова роль профилактической антибиотикотерапии при хроническом бронхите или ХОЗЛ? «Пациентам с хроническим бронхитом или ХОЗЛ не рекомендуется назначать прием антибиотиков профилактически» [А1].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений [399–401].

Какова роль профилактической антибиотикотерапии при ведении пациентов с ХОЗЛ или бронхоэктазами?

А. ХОЗЛ: ингаляционное введение антибиотиков (например, введение через небулайзер) и периодическое длительное использование макролидов для профилактики обострений ХОЗЛ не рекомендуется [С4] [402].

В. Бронхоэктазы: не получено достаточно доказательств обоснованности ингаляционного введения антибиотиков (например, тобрамицин через небулайзер) при некистозных фиброзных бронхоэктазах [С2] [403, 404].

С. Бронхоэктазы — макролиды: не получено достаточно данных, подтверждающих обоснованность периодической длительной терапии макролидами при некистозных фиброзных бронхоэктазах [С2] [405, 406].

Предотвращает ли антибиотикотерапия инфекций верхних дыхательных путей развитие ИНДП? «Не рекомендуется назначать антибиотики при инфекциях верхних дыхательных путей с целью профилактики инфекции нижних дыхательных путей» [А1].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений.

Предотвращает ли прием ингаляционных глюкокортикоидов, длительно действующих бета­агонистов второго типа или длительно действующих антимускариновых препаратов развитие ИНДП? «Не следует применять ингаляционные стероиды [В1], или длительно действующие бета­агонисты второго типа [С4], или длительно действующие антимускариновые препараты [С4] с целью профилактики ИНДП (однако это не озна­чает, что их не надо применять с целью профилактики обострений, что не входит в цель данного руководства)».

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений.

Предотвращает ли регулярная физиотерапия ИНДП? Не рекомендуется применять физиотерапевтические методы лечения для профилактики ИНДП» [С4].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений.

Предотвращают ли противовирусные препараты инфицирование вирусом гриппа? «Применение противовирусных препаратов показано только в особых ситуациях (например, при сезонных вспышках гриппа в закрытых обществах) [А1]. Для общей популяции рекомендуется руководствоваться национальными рекомендациями».

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений [407].

Способны ли пероральные муколитики предотвратить развитие ИНДП? «Не рекомендуется назначение пероральных муколитиков при бронхоэктазах с целью предотвращения ИНДП [В1]. Однако рекомендуется прием муколитиков внутрь в зимние месяцы пациентам с частыми или длительными обострениями, пациентам, которых постоянно госпитализируют в стационар из­за обострения ХОЗЛ, и пациентам, не принимающим ингаляционные глюкокортикостероиды» [В1] [408].

Есть ли доказательства эффективности гомеопатических средств при профилактике ИНДП? «Не рекомендуется применять гомеопатические средства для профилактики ИНДП» [С4].

Новая информация отсутствует. Рекомендация остается без изменений [409–411].

Гигиена полости рта в центрах медсестринского ухода. Интенсивная гигиена полости рта в центрах медсестринского ухода рассматривается как профилактическое мероприятие по снижению уровня заболеваемости пневмонией и летальных исходов от пневмоний [В1] [412–414].

Существуют ли часто применяемые медикаменты, которые способствуют уменьшению риска развития ИНДП или внебольничной пневмонии? Со времени последнего издания Рекомендаций был проведен ряд исследований лекарств с учетом их потенциала в снижении вероятности развития ИНДП или внебольничной пневмонии. К ним относятся: ингаляционные глюкокортикоиды при ХОЗЛ и АПФ­ингибиторы или статины в общей популяции.

Ингаляционные глюкокортикостероиды у пациентов с ХОЗЛ. Согласно имеющимся данным, применение ингаляционных глюкокортикостероидов у пациентов с ХОЗЛ, снижая частоту развития обострений заболевания, тем не менее не уменьшает риск возникновения ИНДП. Более того, они, по­видимому, повышают вероятность инфицирования нижних дыхательных путей и развития внебольничной пневмонии у больных с ХОЗЛ [415–419].

Прием статинов в общей популяции и вероятность развития внебольничной пневмонии и летального исхода. Согласно имеющимся данным, прием статинов и/или АПФ­ингибиторов в общей популяции уменьшает риск развития внебольничной пневмонии, а также летального исхода при данном заболевании, что также проявляется и на уровне популяции. Имеется гораздо больше данных о статинах, чем об АПФ­ингибиторах [420–425].

Рекомендации по проведению вакцинации против гриппа 

Следует ли проводить противогриппозную вакцинацию с целью предотвращения развития ИНДП?

1. Рекомендуется проводить ежегодную вакцинацию при высоком риске возникновения осложнений гриппа [А2]. Вакцинация показана иммунокомпетентным взрослым лицам при наличии одного или более из нижеперечисленных признаков: возраст старше 65 лет; проживание в учреждении закрытого типа (хоспис, дом престарелых и т.п. — прим. переводчика); страдающие хроническим заболеванием бронхолегочной и сердечно­сосудистой системы; пациенты с сахарным диабетом, хроническим заболеванием почек, гемоглобинопатиями; женщины, которые будут находиться во 2­м или 3­м триместре беременности во время сезонного подъема заболеваемости [8].

2. Повторная вакцинация безопасна и не сопровождается снижением иммунного ответа [В1].

3. Для вакцинации взрослых использование инактивированной вакцины предпочтительнее живой аттенуированной [А1].

4. Рекомендуется проводить ежегодную вакцинацию медицинских работников, особенно обслуживающих пожилое население или группы высокого риска [В2].

5. Не рекомендуется проводить всеобщую вакцинацию здоровых взрослых при отсутствии четких данных о ее экономической целесообразности [В1] [426–441].

Рекомендации по введению пневмококковой вакцины

Следует ли применять пневмококковую вакцину с целью предотвращения ИНДП?

1. 23­валентная полисахаридная пневмококковая вакцина предотвращает инфицирование пневмококком пожилых пациентов и людей из групп риска. Вакцинацию проводят всем взрослым пациентам из группы риска [А1].

2. Факторы риска инфицирования пневмококком: возраст старше 65 лет; нахождение в закрытом учреждении; деменция; заболевания с судорожным синдромом; застойная сердечная недостаточность; цереброваскулярные заболевания; ХОЗЛ; пневмония в анамнезе; хронические заболевания печени; сахарный диабет; функциональная или анатомическая аспления; хроническая утечка ликвора [В3]. Несмотря на то, что курение также представляет собой серьезный фактор риска у здоровых взрослых, меры, направленные на снижение активного и пассивного курения, предпочтительнее вакцини­рования.

3. Повторная вакцинация проводится один раз и не ранее чем через 5 лет после первичной вакцинации пациентам с аспленией, пожилым больным и при наличии других факторов риска [В3].

4. Отсутствует достаточное количество данных для обоснования рекомендаций по применению конъюгированной пневмококковой вакцины у взрослых [442–473].

Рекомендации по введению в практику. Для достижения адекватного покрытия населения вакцинацией необходимо активно работать либо с одной, либо с обеими вакцинами [А1] [474–477].

Оригинал руководства опубликован в журнале

Clinical Microbiology and Infection,

vol. 17, suppl. 6, 2011

Перевод Ольги Сушински