Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (07) 2012

Введение. Перелом дистального отдела предплечья (ПДОП) служит маркером остеопороза (ОП) и может быть одним из его первых клинических проявлений, что определяет огромную важность учета этой локализации. Кроме того, во многих исследованиях показано, что ПДОП является важным прогностическим фактором риска последующих переломов [1, 2], что должно нацеливать врачей и пациентов на диагностику и лечение ОП после ПДОП. Согласно современному подходу к определению показаний для лечения на основании абсолютного риска переломов по программе FRAX, все пациенты старших возрастных групп должны рассматриваться как кандидаты на лечение ОП [3]. По зарубежным данным, лишь у 17,2 % пациентов после малотравматичных переломов проводится денситометрия, и только 10,6 % пациентов получают лечение ОП [4]. Данных о том, насколько часто диагностируется и лечится ОП в нашей стране недостаточно.

Цель исследования: оценить выявляемость, лечение ОП у пациентов старших возрастных групп с ПДОП и влияние рекомендаций травматолога и информированности пациента на их изменение.

Материалы и методы

Исследование было проведено в два этапа.

На первом этапе в ретроспективное исследование включено 173 жителя Екатеринбурга в возрасте 50 лет и старше, перенесшие ПДОП за год до начала исследования. Выборка пациентов была случайной, получена с использованием журналов первичной обращаемости в травматологический пункт г. Екатеринбурга. Обязательным было рентгенологическое подтверждение диагноза. Всем пациентам были разосланы письма с опросником и конвертом для ответа. Пациенты, не ответившие на письма, расспрашивались по телефону или при поквартирном обходе. Информацию удалось собрать у 129 пациентов. Из них более полное анкетирование с анализом факторов риска проведено у 115 чел.

На втором этапе проведено рандомизированное контролируемое испытание с включением пациентов, перенесших ПДОП. В исследование не включались пациенты с ранее установленным диагнозом ОП. Проведена кластерная рандомизация с включением двух травмпунктов г. Екатеринбурга. В одном травмпункте пациенты велись так, как это заведено в практике данного травмпункта: консервативное лечение включало иммобилизацию, физио­терапию, курсовой прием препаратов кальция и витамина D₃, при выявлении ОП по рентгенограммам давались рекомендации по проведению денситометрии и лечению или рекомендации обратиться в центр остеопороза. Пациенты, наблюдавшиеся в данном травмпункте, были отнесены к конт­рольной группе. В другом травмпункте также проводилось лечение по поводу перелома, назначались препараты кальция и D₃, но, помимо этого, травматолог со всеми пациентами проводил беседу о том, что перелом может быть проявлением ОП, всем пациентам на руки выдавалась брошюра с краткой информацией об этом заболевании и направление на денситометрию. При выявлении ОП по денситометрии назначались препараты патогенетического действия. Пациенты, наблюдавшиеся в данном травмпункте, были отнесены к основной группе. Пациенты обеих групп наблюдались у травматолога до момента консолидации перелома. Через 6–8 месяцев проведен опрос всех включенных в исследование пациентов. На данном этапе в исследование включено 156 женщин в возрасте 50 лет и старше с ПДОП при низком уровне травмы. Ответы получены от 128 человек. При анкетировании выяснено, что семь пациенток не соответствуют критериям включения/исключения (травматический перелом, например, при падении с высоты табурета или с лестницы, ранее проведенная денситометрия, ранее установленный диагноз) и были исключены из анализа. В анализ включен 121 чел.: 56 чел. основной и 65 чел. контрольной групп.

На обоих этапах исследования анализировались клинические проявления и факторы риска остеопороза, выяснялось, проводилась ли денситометрия и каковы ее результаты, какое лечение получали пациентки после ПДОП. При анализе лечения оценивался прием препаратов кальция и D₃, а также прием препаратов патогенетического действия первой и второй линии лечения ОП (бисфосфонаты, стронция ранелат, кальцитонин).

Статистическая обработка проводилась с использованием критериев Стьюдента, c², Фишера, в программе Statistica 6.0.

Результаты. Анализ первого этапа исследования показал, что из 115 чел., включенных в анализ, перелом при низком уровне травмы произошел у 104 пациентов. Из них 58 чел. (55,8 %) уже имели переломы костей при низком уровне травмы, а у одной больной был перелом проксимального отдела бедра. Глюкокортикоиды получали 3 чел. На перелом бедра у матери указали 6 чел. Вместе с тем денситометрию после ПДОП выполнили только 6 человек (5,8 %). Лечение с включением препаратов патогенетического действия получали только 3 чел. (2,9 %). Препараты кальция и D₃ принимали 39 чел. (37,5 %). Большинство пациентов лечились короткое время — только на время консолидации перелома.

Анализ рандомизированного исследования также показал, что пациенты с ПДОП относятся к группе риска ОП: 19 (33,9 %) пациентов основной и 26 (40 %) пациентов контрольной групп до настоящего перелома имели переломы периферических костей при низком уровне травмы. При этом 6 (10,7 %) пациенток основной и 9 (13,8 %) пациенток контрольной групп имели более одного перелома в анамнезе. Анализ включенных в исследование пациенток показал отсутствие статистически значимых различий между группами по основным изучаемым параметрам на момент включения в исследование.

Результаты данного этапа исследования выявили лучшие результаты по диагностике и лечению в основной группе по сравнению с контролем. Денситометрия была выполнена у 26 (46,4 %) пациенток основной и 2 (3,1 %) пациенток контрольной групп, р < 0,0001. При этом у 16 чел. (57,1 % из числа всех обследованных) выявлена остеопения, у 12 (42,9 %) чел. показатели МПКТ соответствовали остеопорозу. Нормальной МПКТ не было ни у кого. В основной группе консервативное лечение начали 38 (67,9 %) чел., в контрольной — 25 (38,5 %) чел., p = 0,001. В подавляющем большинстве случаев лечение проводилось препаратами кальция и D₃. Лечение препаратами патогенетического действия (фосамакс, миакальцик, бивалос) начали 7 (12,5 %) чел. основной и 2 (3,1 %) чел. контрольной групп, p = 0,05. При этом все 7 человек основной группы начали лечение после денситометрии, результаты которой у 6 чел. выявили остеопороз, у одной пациентки показали остеопению. В контрольной группе лечение начали 2 пациента без предварительного проведения денситометрии. Основная причина того, что лечение не было начато со слов подавля­ющего числа больных: «Врач не назначал препараты» или «Не настаивал на приеме». Такие ответы в основной группе были у 15 (26,8 %) чел., в контрольной — у 38 (58,5 %) чел., p < 0,001. Отдельные пациенты указывали другие причины без статистически значимых различий между группами. Прекратили лечение на момент расспроса 41 чел.: в основной группе прекратили лечение 18 (47,4 %) чел. из 38 начавших его, в контрольной группе из 25 начавших — 23 чел. (92,0 %), p = 0,0001. Две основные причины этого — «врач не выписывал» и «прекращение лечения после срастания перелома». Часто пациенты указывали эти две причины одновременно, то есть после срастания перелома им не предлагали продолжить лечение.

Обсуждение. К настоящему времени имеются доказательства, что ПДОП является фактором риска последующих ОП-переломов [1, 2]. Вместе с тем, как видно из результатов настоящего исследования, только 3 % чел., перенесших ПДОП, выполнили денситометрию, притом что почти у половины пациентов этот перелом был не первый. Направление пациента травматологом на денситометрию с информацией о роли данного исследования повысило число пациентов, выполнивших денситометрию, до 46,4 %. К сожалению, низка частота назначения препаратов патогенетического действия. В нашем исследовании эти препараты начали принимать лишь 7 (12,5 %) чел. основной и 2 (3,1 %) чел. контрольной групп. Безусловно, немаловажное значение имеет высокая стоимость данных препаратов, но только лишь ценой трудно объяснить столь низкий процент начавших лечение. В исследованиях, проведенных в других странах, где лечение более доступно, доля лиц, начавших прием препаратов патогенетического действия после малотравматичных переломов, тоже мала. Так, в 20 исследованиях, где в качестве основного препарата назначались бисфосфонаты, их принимали от 0,5 до 38 % пациентов. При этом только в 6 исследованиях этот уровень был больше 10 % [5]. Метаанализ с включением 9 исследований в группах пациентов, перенесших переломы при низком уровне травмы, показал роль активной позиции травматолога и образовательных программ у данной категории больных в инициации лечения: в основной группе начинают лечиться 27,0 % пациентов, что достоверно выше по сравнению с контролем (10,6 %) [4]. В нашей выборке результаты по лечению хуже, чем в зарубежных исследованиях, но роль травматолога также подтверждена: его активная позиция повлияла на инициацию лечения всеми препаратами, включая как препараты кальция, D₃, так и препараты патогенетического действия. Число пациентов, начавших лечение в основной группе, было почти в 2 раза больше, чем в контроле. На роль позиции травматолога указывает и тот факт, что часто в качестве причины того, что лечение не начинается или прекращается, пациенты указывают отсутствие рекомендаций со стороны врача.

Таким образом, пациенты, перенесшие перелом луча при низком уровне травмы, относятся к группе повышенного риска ОП, однако большинство пациентов остаются без соответствующего обследования и лечения. Активная позиция травматолога по выявлению и лечению ОП повышает число пациентов с диагностированным и леченым ОП.