Международный неврологический журнал 8 (54) 2012

У сучасному суспільстві швидкими темпами зростає поширеність метаболічного синдрому (МС), особливо серед людей похилого віку [5, 25]. МС являє собою низку чинників ризику, включаючи артеріальну гіпертензію, гіперглікемію, дисліпідемію та центральне ожиріння, що тісно пов’язані з цереброваскулярною хворобою [7]. Незважаючи на значну роль МС у процесі старіння, зв’язок останнього з ураженням головного мозку та порушенням когнітивних функцій є недостатньо вивченим.

У численних дослідженнях із використанням магнітно-резонансної томографії (МРТ) виявлено дані щодо впливу МС на головний мозок, особливо на його білу речовину. За результатами МРТ, у пацієнтів із МС у головному мозку спостерігали перивентрикулярні, субкортикальні гіперінтенсивні вогнища [10] та німі лакунарні інфаркти, лейкоареоз [3, 24]. Існують беззаперечні докази того, що наявність субкортикальних вогнищ у білій речовині головного мозку пацієнтів призводить до розвитку когнітивного дефіциту [2, 4, 15, 20]. Неврологічна природа гіперінтенсивних вогнищ у білій речовині головного мозку варіює і включає в себе такі процеси, як демієлінізація, гліоз, деструкція аксонів та інфарктні зміни. Зважаючи на те, що вкриті мієліном аксони в межах білої речовини створюють провідні шляхи всередині та між різними структурами мозку, ушкодження останніх призводить до порушення передачі інформації всередині мозку, а відтак і до КП. Звичайно, що ураження білої речовини спричинює порушення різних когнітивних функцій залежно від ушкодженої ділянки мозку [26].

У хворих із МС серед когнітивних розладів найчастіше спостерігали зниження швидкості обробки інформації [6, 27], навіть у відносно молодих осіб [23]. Швидкість обробки інформації є основою багатьох вищих когнітивних функцій, оскільки швидкість, з якою індивід виявляє когнітивну активність, є відображенням його можливостей здійснювати багато різних типів когнітивних операцій. Зважаючи на те, що швидкість обробки інформації залежить від базової функціональної здатності нейронів та глії, будь-яке локальне або дифузне пошкодження мозку може призводити до порушення швидкості обробки інформації. У межах центральної нервової системи клітини глії (олігодендроцити) відповідають за утворення мієлінової оболонки, у свою чергу, мієлін прискорює передачу нервового збудження по аксонах, а відтак відіграє ключову роль у модулюванні швидкості передачі нервового імпульсу. У випадках, коли відбувається пошкодження білої речовини, виникає небезпека зниження швидкості обробки інформації [21]. Деякі автори пов’язують наявність МС у людей похилого віку з високим ризиком виникнення деменції, лобно-підкіркових симптомів [22], погіршенням ней-ропсихологічних функцій [13, 23].

Відомо, що вік разом із судинними чинниками ризику є одними з найсильніших предикторів обсягу ураження білої речовини. Водночас, як видно з численних досліджень, у пацієнтів наявність гіперінтенсивних вогнищ у білій речовині тісно пов’язана з виникненням дефіциту в різних когнітивних доменах, включаючи швидкість обробки інформації, виконавчі функції та короткотривалу пам’ять [15, 16, 18, 20]. У більшості випадків дослідники вивчали зв’язок між віком та обсягом ураження когнітивних функцій у хворих віком понад 60 років, і досить рідко звертали увагу на пацієнтів середнього віку. Однак важливим у людей середнього віку є з’ясування можливості розвитку КП та визначення чинників, що можуть сприяти його виникненню, оскільки це надасть можливість вчасно починати адекватну профілактику та терапію [11].

За даними літератури, виявлено зв’язок між МС у хворих, уповільненням швидкості обробки інформації та пошкодженням білої речовини головного мозку [23–25, 27]. Особливо вираженими були кореляції з ураженням мозолистого тіла та лобної долі. B. Segura та співавтори вважають, що у пацієнтів із МС зв’язок між зниженням швидкості обробки інформації та ураженням білої речовини головного мозку може бути значною мірою обумовлений впливом самого МС, а не лише віковими змінами в головному мозку пацієнтів [21]. Зокрема, за умови МС мають місце мікроангіопатії, що призводить до мікроструктурних пошкоджень головного мозку через хронічний стан судинної дисрегуляції та порушення проникності гематоенцефалічного бар’єра (ГЕБ) [9, 23]. Вважають, що одним з чинників, що відіграє значну роль у взаємозв’язку між МС та КП, є гіперглікемія. Зокрема, периферична гіперінсулінемія, що призводить до пошкодження інсулінових рецепторів ГЕБ, у результаті чого порушується транспорт інсуліну до мозку, що супроводжується зменшенням ацетилхолінової нейротрансмісії та мозкового кровотоку [12]. Крім того, сама по собі гіперглікемія призводить до апоптозу нейронів через активацію перекисного окислення ліпідів, підвищення рівня вільних радикалів, кінцевих продуктів глікозилювання [12]. Іншим можливим механізмом, що призводить до виникнення КП, є поява та зростання кількості судинних вогнищ, які є наслідком впливу на мозок таких компонентів МС як артеріальна гіпертензія, порушення толерантності до вуглеводів та дисліпідемія. Саме тому, за даними попередніх досліджень, з використанням МРТ у пацієнтів із МС значно частіше виявляли німі інфаркти головного мозку та лейкоареоз [17].

Отже, судинні чинники ризику, що входять до складу МС, сприяють розвитку цереброваскулярних порушень та нейродегенеративних процесів, що викликають ранні ушкодження головного мозку, призводячи до прогресування КП, та прискорюють процес старіння [8].

Метою нашого дослідження було вивчення можливого зв’язку між вираженістю КП та особливостями вогнищевого ураження головного мозку за даними МРТ у хворих із дисциркуляторною енцефалопатією та МС.

Матеріали та методи

У дослідження включили 86 хворих (середній вік 63,5 ± 8,2 року) з хронічною недостатністю мозкового кровообігу, які перебували на лікуванні в неврологічному відділенні Центрального госпіталю Міністерства внутрішніх справ України. В усіх випадках клінічний діагноз формулювали як «дисциркуляторна енцефалопатія змішаної етіології» (атеросклеротичної, гіпертонічної, дисметаболічної). Усі пацієнти пройшли клініко-неврологічне обстеження, загальні лабораторні тести (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, ліпідограма, аналіз крові на гормони щитоподібної залози); інструментальні дослідження: електрокардіографічне обстеження, дуплексне сканування брахіоцефальних судин та МРТ головного мозку. Усім хворим МРТ-дослідження проводили на магнітно-резонансному томографі, що має резистивний магніт з індукцією основного магнітного поля 1,5 Тесла.

Усі пацієнти залежно від наявності у них МС були розподілені на дві групи: основну, до якої увійшли 46 хворих із МС, та контрольну, яку становили 40 хворих без МС. У хворих МС діагностували згідно з оновленими критеріями 2009 року. [7].

Для оцінки у пацієнтів когнітивних функцій використовували: коротку шкалу оцінки психічного статусу (Mini Mental State Examination — MMSE) (визначення орієнтування в часі, місці, стану короткочасної, довгочасної пам’яті, функції мови, гнозису, праксису) [14]. Згідно з MMSE, 29–30 балів оцінювали як відсутність порушення когнітивних функцій, 28–27 — легкі КП, 24–26 — помірні КП, 20–23 — початкова стадія деменції, < 20 балів— більш виражені стадії деменції [1].

Додатково стан когнітивних функцій пацієнтів оцінювали з використанням ряду сучасних експериментально-психологічних тестів: методики заучування 10 слів (дослідження процесів запам’ятовування, збереження і відтворення інформації); тесту заучування парних взаємопов’язаних слів (Paired Associates Learning Test — PALT) (дослідження негайної та відстроченої розпізнавальної пам’яті на вербальні стимули) [19]; таблиць Шульте (визначення темпу сенсомоторних реакцій, розумової працездатності, об’єму активної уваги пацієнтів); тесту кольорово-словесної взаємодії (Stroop Color-Word Interference Test/SСWT) (оцінка швидкості обробки інформації та уваги — процесів, що відображають функціонування передньої поясної звивини).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням пакета статистичного аналізу Microsoft Excel 2003. Непараметричний критерій Манна — Уїтні використовували для визначення вірогідності різниці між середніми величинами двох неоднорідних вибірок. Для оцінки вірогідності різниці декількох відносних величин, що пов’язані між собою, використовували показник відповідності Х².

Результати та їх обговорення

Пацієнти пред’являли скарги на головний біль, запаморочення, шум у голові, вухах, зниження пам’яті, порушення концентрації уваги, хиткість при ході, оніміння кінцівок. Під час обстеження в неврологічному статусі у пацієнтів виявлено: ослаблену конвергенцію очних яблук, виражені субкортикальні рефлекси Марінеску — Радовича та дистанс-оральний, ознаки пірамідної та екстрапірамідної недостатності, патологічні рефлекси згинальної та розгинальної групи, координаторні та чутливі порушення.

Порівняльна характеристика пацієнтів основної та контрольної груп наведена в табл. 1.

Згідно з наведеними в табл. 1 даними, пацієнти обох клінічних груп вірогідно не відрізнялись за віковим, статевим складом, рівнем освіти та стадіями дисциркуляторної енцефалопатії, частотою паління та зловживання алкоголем, а також частотою прийому статинів або інших ліпідознижуючих препаратів (р > 0,05). Зокрема, середній вік пацієнтів основної групи становив 63,7 ± 7,9 року, контрольної групи — 62,8 ± 8,6 року. В основній групі була 21 жінка та 25 чоловіків, до контрольної групи ввійшли 19 жінок та 21 чоловік. Дисциркуляторну енцефалопатію ІІ стадії виявлено у 30 осіб основної групи та у 28 пацієнтів контрольної групи, ІІІ стадії — у 16 осіб основної групи та у 12 хворих контрольної групи. У пацієнтів із МС вірогідно частіше порівняно з хворими контрольної групи виявляли в анамнезі: серцеву недостатність (p < 0,05), інфаркт міокарда (p < 0,05), минущі порушення мозкового кровообігу (p < 0,05), артеріальну гіпертензію (p < 0,05), цукровий діабет (p < 0,001), підвищення тригліцеридів сироватки крові (p < 0,001), зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) (p < 0,001), підвищення рівня глюкози плазми крові натще (p < 0,001). У хворих із МС вірогідно частіше виявляли ожиріння (p < 0,001), в той час як у пацієнтів контрольної групи вірогідно частіше спостерігали надмірну масу тіла (p < 0,05).

Дані дуплексного сканування брахіоцефальних судин хворих обох груп наведені в табл. 2.

Як видно з наведених у табл. 2 даних, у пацієнтів із МС вірогідно частіше порівняно з контрольною групою виявляли ехографічні ознаки стенозуючого атеросклерозу (стеноз до 20 %) без значущих локальних та системних гемодинамічних змін (Х² = 8,8, p < 0,01), ознаки гіпертонічної ангіопатії з формуванням характерних артеріальних деформацій (Х² = 6,3, p < 0,001).

За даними MMSE, у пацієнтів контрольної групи головним чином виявлено легкі КП (Х² = 13,3, p < 0,001). Водночас частота початкової деменції була вірогідно вищою у пацієнтів із МС (Х² = 3,9, p < 0,05). Частота помірних КП та вираженої деменції в обох групах вірогідно не відрізнялась (р > 0,05) (рис. 1).

Ми оцінювали в порівняльному аспекті стан когнітивних функцій пацієнтів із МС та без такого за даними експериментально-психологічних тестів (табл. 3).

Згідно з результатами експериментально-психологічних тестів, у пацієнтів основної групи вірогідно гіршими були показники, що характеризують короткочасну вербальну і семантичну пам’ять та увагу за методикою заучування 10 слів, порівняно з такими у хворих конт-рольної групи (U = 686, p < 0,05). У пацієнтів із МС також вірогідно нижчими порівняно з пацієнтами без МС були показники швидкості процесів обробки інформації, уваги (U = 672,5, р < 0,05) за методикою SCWT. Вірогідної різниці між групами щодо результатів інших експериментально-психологічних тестів виявлено не було (p > 0,05).

На МРТ у хворих обох клінічних груп спостерігали мультифокальне ураження головного мозку, лейкоареоз довкола тіл бічних шлуночків. Гіперінтенсивні вогнища на Т2-зваженому зображенні МРТ головного мозку виявлено в субкортикальних відділах головного мозку: білій речовині, перивентрикулярно, базальних гангліях; префронтальній корі, інфратенторіальні; знайдено поодинокі лакунарні вогнища, що знаходились у глибинних відділах білої речовини, лобній частці, стовбурі головного мозку, півкулях мозочку (табл. 4).

Як видно з наведених у табл. 4 даних, у пацієнтів із МС вірогідно частіше порівняно з контрольною групою на МРТ виявляли лакунарні вогнища в глибинних відділах білої речовини головного мозку (Х² = 5,6, p < 0,05). При цьому у половини з цих хворих спостерігали початкову деменцію (50 %), у інших пацієнтів (50 %) були помірні когнітивні порушення за даними MMSE. У пацієнтів основної групи також вірогідно частіше знаходили лейкоареоз навколо тіл бічних шлуночків (Х² = 8,4, p < 0,01). Серед таких пацієнтів із МС помірні КП відзначено у 59 %, початкову деменцію — у 35 %, виражену деменцію — у 1 хворого (6 %). Вірогідної різниці щодо частоти вогнищ ураження іншої локалізації за даними МРТ в обох групах виявлено не було (p > 0,05).

Висновки

Отримані результати свідчать, що МС негативно впливає на стан когнітивних функцій пацієнтів. За даними MMSE, у хворих основної групи вірогідно частіше виявляли початкову деменцію і не спостерігали легких когнітивних порушень на відміну від пацієнтів контрольної групи. Хворі з МС мали вірогідно гірші показники короткочасної вербальної і семантичної пам’яті та уваги, швидкості процесів обробки інформації порівняно з пацієнтами контрольної групи. Слід зазначити, що в дослідження були включені пацієнти без інсультів в анамнезі.

Вогнищеві зміни в головному мозку обстежених пацієнтів, за даними МРТ, в основному суттєво не відрізнялись при наявності МС та без такого. Однак у хворих основної групи вірогідно вищою була частота лакунарних інфарктів у глибинних відділах білої речовини та лейкоареозу довкола тіл бічних шлуночків. За даними MMSE, у цих пацієнтів у переважній більшості виявлено початкову деменцію та помірні КП. Таким чином, ураховуючи більш виражені КП у хворих із МС порівняно з контрольною групою можливо припустити, що вищезазначені вогнищеві зміни на МРТ головного мозку відіграють певну роль у розвитку КП.