Международный неврологический журнал 8 (54) 2012

Введение

Актуальность данной работы продиктована необходимостью более глубокого изучения до сих пор остающегося фатальным тяжелого нейродегенеративного заболевания нервной системы, такого как боковой амио-трофический склероз (БАС), омоложением его дебюта в последнее время, а также поиском ранних достоверных критериев дифференциальной диагностики потенциально излечимых синдромов, имеющих сходную с БАС клиническую картину.

БАС представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему. Распространенность БАС в разных странах неодинакова и в мире в среднем составляет от 0,8 до 7,3 случая на 100 000 человек, заболеваемость — 0,2–2,4 случая на 100 000 человек в год, при этом в последнее время отмечены тенденции к росту заболеваемости во всех возрастных группах и к более злокачественному течению [1, 2]. Количество больных в мире составляет 60–70 тыс. [2, 3]. Официальная статистика по эпидемиологии БАС в Украине, в том числе в Одесской области, отсутствует.

Боковой амиотрофический склероз (болезнь Шарко, болезнь Герига, болезнь двигательных нейронов) — идиопатическое нейродегенеративное прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, обусловленное избирательным поражением периферических двигательных нейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола мозга, а также корковых (центральных) мотонейронов и боковых столбов спинного мозга [1, 2].

Впервые данное заболевание было описано в 1865 г. французским невропатологом Ж. Шарко. Но, несмотря на почти 150-летнее изучение, БАС остается фатальным заболеванием центральной нервной системы. Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с избирательным, часто асимметричным поражением верхнего и нижнего мотонейронов, что приводит к развитию амиотрофий, параличей и спастичности, тяжелой инвалидности и смерти больных. Заболевание развивается преимущественно в возрасте 40–80 лет, но в последние годы рядом авторов отмечено омоложение возраста дебюта БАС до 20–30 лет. Средняя продолжительность жизни больных БАС, по данным литературы, составляет 2–5 лет, после присоединения к клинической картине бульбарного синдрома — 1–2 года [1, 2].

До настоящего времени вопросы этиологии и патогенеза остаются невыясненными, а специфические методы диагностики и лечения этого заболевания не разработаны.

Большой интерес в плане дифференциальной диагностики представляет группа клинически сходных с БАС нозологий, требующих принципиально иных, потенциально эффективных подходов в лечении. Прежде всего это такие заболевания, как миастения и спондилогенная миелопатия.

Клиническая картина на ранних стадиях бульбарных форм БАС и миастении зачастую сходна и характеризуется наличием в той или иной степени выраженного бульбарного синдрома (проявляющегося дисфонией, дисфагией, дизартрией), а также общей слабостью, слабостью мимической, жевательной мускулатуры. При заболевании шейно-грудной формой БАС болезнь может дебютировать с амиотрофий дистальных (реже проксимальных) отделов верхних конечностей, неловкости при выполнении тонких движений пальцами (как и при цервикальной спондилогенной миелопатии), но на более поздних стадиях (учитывая злокачественный характер течения данного заболевания — через несколько месяцев) могут присоединиться бульбарные нарушения.

Сходство ранних симптомов заболеваний затрудняет клиническую дифференциальную диагностику на ранних стадиях, в то время как важность свое-временного распознания заболеваний, поддающихся эффективному лечению, а также возможная более высокая эффективность лечения БАС при условии ранней диагностики не вызывают сомнений. Поэтому необходимо совершенствовать критерии, на основании которых можно было бы с более высокой достоверностью дифференцировать указанные заболевания на ранних стадиях.

Цель данной работы — изучение электронейромиографических особенностей больных с вероятным/возможным БАС, миастенией, спондилогенной ишемической миелопатией (СИМ), уточнение дифференциально-диагностических критериев.

Объект и методы исследования

В течение 10 лет (2003–2012 гг.) обследовано 197 больных в возрасте 25–82 лет. Из них 48 больных в возрасте 46–72 лет с возможным/вероятным БАС; 65 больных с миастенией (из них 31 — с генерализованной формой, 24 — с бульбарной, 10 — с офтальмической) в возрасте 25–42 лет, и со спондилогенной ишемической миелопатией (СИМ) — 84 больных в возрасте 38–82 лет. Распределение обследованных больных по нозоформам представлено на рис. 1.

В исследовании применялись клинико-неврологический метод, стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ), игольчатая электромиография (ЭМГ). Клинико-неврологическое обследование проводилось по стандартному протоколу, с учетом критериев диагностики БАС El Escorial (пересмотр 1998) и критериев диагностики миастении [1, 4].

Комплексное ЭНМГ-исследование с использованием стимуляционной и игольчатой методик входит в обязательную клинико-диагностическую программу «Клинического протокола оказания медицинской помощи больным боковым амиотрофическим склерозом» [5].

Исследование проводилось по общепринятой методике [6] на компьютерном электронейромиографе «Нейро-МВП». У всех больных была проведена стимуляционная ЭНМГ с оценкой амплитуды и длительности М-ответов, определением скорости распространения возбуждения по моторным порциям (СРВм) нервов верхних конечностей: n.мedianus, n.ulnaris, n.radialis, n.axillaris, n.suprascapularis, n.acsessorius, нижних конечностей: n.tibialis, n.peroneus, и по сенсорным порциям (СРВс) n.medianus, n.ulnaris, n.radialis, n.suralis. По n.medianus, n.ulnaris, n.tibialis было проведено исследование F-волны и оценка СРВм в проксимальных отделах нервов.

Также всем больным был проведен стандартный декремент-тест: 5 последовательных серий электрических импульсов супрамаксимальной интентивности, в каждой серии по 5 импульсов, подаваемых с частотой 3/с. В ходе декремент-теста оценивалась надежность нервно-мышечной передачи. При наличии патологических или пограничных изменений дополнительно проводилась проба с тетанизацией — высокочастотная (50/с) стимуляция супрамаксимальными электрическими импульсами, длительность серии — 4 с.

Игольчатая ЭМГ проводилась всем больным по следующей схеме: исследовались две наиболее клинически пораженные мышцы (лица, языка или верхних конечностей), по одной клинически интактной мышце на противоположной верхней конечности и одной из нижних конечностей (4–5 мышц у каждого больного в зависимости от распространенности заболевания). Исследовали состав спонтанной активности и потенциалы двигательных единиц (ПДЕ) — не менее 20 из каждой мышцы. Оценивали амплитуду (среднюю и максимальную), длительность ПДЕ, количество полифазных ПДЕ.

Результаты и их обсуждение

Результаты клинико-неврологического обследования. Больные с вероятным или возможным БАС, отобранные с учетом критериев El Escorial (1998), предъявляли следующие жалобы: общая слабость, повышенная утомляемость (100 %), слабость мимической, жевательной мускулатуры (56,2 %), изменение тембра голоса, монотонность речи (35,4 %), периодическое нарушение глотания, периодические поперхивания (35,4 %), слабость в дистальных и/или проксимальных отделах конечностей (62,5 %), периодические фасцикуляции в мышцах конечностей и верхнего плечевого пояса (83,3 %), крампи икроножных мышц (21,0 %). У всех больных были выявлены в той или иной степени выраженные признаки заинтересованности центрального мотонейрона и периферического мотонейрона в одной или более областей сегментарной иннервации. У 29,2 % больных имелись нерезко выраженные амиотрофии отдельных мышц, чаще — m.interosseus I, m.abductor digiti minimi, m.deltoideus или m.suрrascapularis.

Для данного исследования были отобраны больные миастенией на ранней стадии развития заболевания, впервые обратившиеся за медицинской помощью и не получавшие лечения. Их основные жалобы: общая слабость, повышенная утомляемость, хуже к концу дня (100 %), слабость мимической, жевательной мускулатуры (66,1 %), нерезкое изменение тембра голоса (27,7 %), периодическое нарушение глотания, поперхивания (41,5 %), слабость в дистальных и/или проксимальных отделах конечностей (21,5 %).

Больные СИМ в силу ряда причин (различного возраста, позднего обращения, неэффективности предшествующего лечения и др.) поступали на обследование в разных стадиях развития заболевания, у 34,5 % имелись негрубо выраженные диффузные амиотрофии мышц верхнего плечевого пояса и конечностей. Все больные (100 %) также предъявляли жалобы на общую слабость, утомляемость, 34,3 % отмечали периодические фасцикуляции в мышцах конечностей и/или туловища, у 17,2 % отмечались крампи икроножных мышц. 11,4 % больных периодически отмечали затруднение глотания, осиплость голоса. У 15,5 % имели место в той или иной степени выраженные признаки заинтересованности пирамидной системы.

Результаты электронейромиографических исследований. Наиболее значимые изменения со стороны периферических нервов были выявлены у больных СИМ, что соответствует литературным данным. Так, у 46,4 % больных имело место достоверное снижение амплитуды М-ответов дистальной группы мышц верхних конечностей (5,2 ← 0,8 мВ, p < 0,05) и/или проксимальной группы (3,2 ← 0,8 мВ), что не всегда сопровождалось наличием амиотрофий соответствующих мышц. СРВм по пораженным нервам была легко сниженной у 56,0 % больных и в среднем составила 45,6 ← 3,2 м/с (при норме 50–55 м/с). Характерным оказалось снижение проксимальной СРВм по длинным нервам конечностей, рассчитанной с помощью исследования F-волны, которая составила 40,2 ← 5,6 м/с. Блоки F-волн, выраженные в той или иной степени, имели место у 97,6 % больных наряду с повышением амплитуды F-волн. Характерное для данной группы больных изменение F-волны проиллюстрировано на рис. 2. СРВс по нервам пораженного корешка оказалась сниженной у 42,8 % больных и в среднем составила 43,5 ← 4,6 м/с (при норме 55–60 м/с).

Исследование ритмической стимуляцией в данной группе у подавляющего большинства больных (89,3 %) не выявило феномена декремента. Лишь 10,7 % больных имели минимальный декремент амплитуды М-ответа, составивший 12,5 ± 1,5 % (при норме < 10 %). Этот факт, с одной стороны, можно объяснить неэффективностью реиннервации (как и у больных БАС) в случае клинически выраженных амиотрофий мышц, с которых проводится исследование, а с другой — возможным наличием сопутствующей, в т.ч. эндокринной или другой патологии у этой части больных.

Исследование игольчатой ЭМГ выявило признаки умеренной денервации, степень выраженности которой коррелировала со степенью клинической заинтересованности мышцы. У 64,3 % больных в клинически пораженных мышцах регистрировалась спонтанная активность в виде отдельных фасцикуляций и фибрилляций различной амплитуды. Наличие спонтанной активности в клинически интактных мышцах было относительно редкой находкой. Изменение нормальных параметров ПДЕ в сторону умеренного укрупнения также свидетельствовало в пользу денервационно-реиннервационного процесса. Так, длительность ПДЕ в клинически наиболее пораженных мышцах была увеличенной в среднем на 25,5 ± 2,5 %. В свою очередь, амплитуда ПДЕ в клинически наиболее заинтересованных мышцах составляла от 450 до 3500 мкВ. При этом в интактных мышцах длительность и амплитуда ПДЕ сохранялись в пределах нормы. На рис. 3 представлены примеры ПДЕ и спонтанной активности мышц больных СИМ.

Как видно из данных, представленных на рис. 3, в клинически интактных мышцах ПДЕ сохраняли свои основные характеристики в пределах нормы, в то время как в пораженных мышцах регистрировалась спонтанная активность и ПДЕ укрупненного типа, с увеличенным числом турнов.

У больных БАС исследование клинически интактных мышц не выявило статистически значимых отклонений М-ответа от нормы, в свою очередь, амплитуда М-ответов мышц с наличием в той или иной степени выраженных амиотрофических изменений была сниженной и составила в среднем 3,4 ± 1,3 мВ, что, очевидно, связано с уменьшением числа функционирующих двигательных единиц (ДЕ) при прогрессировании заболевания. В свою очередь, у 85,4 % больных СРВм, как и СРВс достоверно не отличались от нормы. При исследовании F-волны у 85,4 % больных было выявлено повышение ее амплитуды в среднем до 1210 ± 140,2 мкВ (максимальная зарегистрированная амплитуда F-волны в данной группе больных — до 3500 мкВ) наряду с наличием блоков (в среднем 22,0 ± 5 %), что, вероятно, связано, с одной стороны, с укрупнением ДЕ, с другой — с уменьшением числа ДЕ, участвующих в реализации каждой F-волны. Характерное для данной группы больных изменение F-волны продемонстрировано на рис. 4.

В литературе [6–8] есть указания на такой дифференциально-диагностический признак БАС, как моторно-сенсорная диссоциация. В наших исследованиях, как описано выше, данный факт не подтвердился, что демонстрирует отсутствие поражения миелиновой оболочки нерва на ранних стадиях заболевания БАС.

Исследование с помощью ритмической стимуляции выявило у 29,2 % больных феномен декремента, который составил 11–18 % (в среднем 14,2 ± 3,6 %). Данный факт, как показывают исследования ряда авторов, может объясняться неэффективностью реиннервации [6–8].

Исследование игольчатой ЭМГ у всех больных (100 %) выявило спонтанную активность в виде фасцикуляций, фибрилляций, а также полифазию и укрупнение ПДЕ во всех исследованных мышцах конечностей, m.lingualis и m.mentalis, в том числе в клинически интактных (рис. 5).

Длительность ПДЕ увеличилась на 36–45 % (в среднем 41,5 ± 4,5 %), амплитуда составила от 800 до 5400 мкВ (в среднем 3880,0 ± 1180,6).

В свою очередь, для больных миастенией было характерным снижение изначально нормальной амплитуды М-ответов и F-волн при попытке повторного исследования через короткий промежуток времени. При этом СРВм и СРВс оставались в пределах нормы.

Исследование с помощью ритмической стимуляции у всех больных (100 %) выявило уверенный феномен декремента, составивший от 12 до 52,1 % при низкочастотной стимуляции и от 15 до 260 % при тетанизации. На рис. 6 приведен пример декремента М-ответа в низкочастотных (пре- и посттетанической) сериях стимуляции и при тетанизации.

У больного, результаты обследования которого проиллюстрированы на рис. 6, выявлены признаки нарушения нервно-мышечной передачи по миастеническому типу с декрементом амплитуды М-ответа до 52,1 % при тетанизации (норма < 30 %).

Исследование игольчатой ЭМГ у больных с миастенией в 64,6 % не выявило отклонений от нормы, но у 35,4 % больных имелось до 20 % миодистрофических ПДЕ (рис. 7). При этом в среднем длительность ПДЕ у всех больных данной группы соответствовала норме, амплитуда ПДЕ колебалась от 200 до 800 мкВ.

Таким образом, данные наших исследований показывают определенное сходство не только клинической, но и нейрофизиологической картины у больных БАС и миастенией на ранних стадиях, а также различных стадиях развития СИМ. Так, наличие декремента амплитуды М-ответов при ритмической стимуляции является наиболее выраженным при наличии миастении, но может в меньшей степени наблюдаться и при других заболеваниях, отражая снижение надежности нервно-мышечной передачи, которая может страдать как на синаптическом уровне, так и на невральном либо мышечном, в частности при денервационных процессах является показателем неэффективности реиннервации. Такой важный критерий, как спонтанная активность мышц, а также укрупнение и полифазия ПДЕ может наблюдаться не только у больных БАС, но при СИМ. Степень выраженности этих изменений, очевидно, зависит, с одной стороны, от степени вовлечения в патологический процесс нижнего мотонейрона, с другой стороны — от стадии патологического процесса. Критерием дифференциальной диагностики в таких случаях служит распространенность указанных изменений. Отсутствие моторно-сенсорной диссоциации на ранних стадиях БАС не может быть надежным дифференциально-диагностическим критерием, очевидно, в связи с тем, что миелиновая оболочка нерва поражается уже на более поздних стадиях патологического процесса, при длительном аксональном страдании.

Суммируя результаты нашего исследования, еще раз подчеркнем, что на ранней стадии заболевания БАС как в клинически заинтересованных, так и в интактных мышцах имеют место признаки текущего денервационно-реиннервационного процесса, что характеризуется обязательным наличием спонтанной активности, укрупнением и полифазией ПДЕ, укрупнением F-волны, отсутствием изменений со стороны М-ответа, СРВм, СРВс. 29,2 % больных могут иметь легко выраженный феномен декремента, равный 14,2 ± 3,6 %. Заболевание хронической СИМ характеризуется признаками денервационно-реиннервационного процесса в клинически пораженных мышцах и отсутствием таковых в интактных. При длительно текущем заболевании могут иметь место изменения со стороны М-ответов, СРВм и/или СРВс, блоки F-волн. Феномен декремента у 89,3 % больных не определяется. У больных миастенией выявляется ярко выраженный декремент М-ответа; у 35,4 % больных могут встречаться до 20 % миодистрофических ПДЕ. Для повышения эффективности дифференциальной диагностики заболеваний, имеющих сходную клинико-нейрофизиологическую картину на определенных стадиях, необходимо использование всего арсенала вспомогательных нейрофизиологических исследований в динамике, результаты которых послужат ключом к раскрытию механизмов развития заболевания и, следовательно, решению вопроса о назначении адекватной терапии.

Выводы

1. Для спондилогенной ишемической миелопатии характерно: снижение проксимальной СРВм по длинным нервам конечностей, повышение амплитуды F-волн наряду с блоками, у части больных — легкое (в пределах 10–20 %) снижение СРВс и/или СРВм по нервам пораженного корешка, отсутствие значимого декремента М-ответа, признаки умеренной денервации в клинически пораженных мышцах, при отсутствии денервационных изменений в клинически интактных мышцах.

2. Для БАС на ранней стадии характерно: сочетание «гигантских» F-волн с блоками, наличие бурной спонтанной активности во всех мышцах и выраженного укрупнения потенциалов двигательных единиц. Возможно наличие минимального диагностически значимого декремента М-ответа в пределах 11–18 % при низкочастотной стимуляции.

3. Для больных миастенией характерно наличие декремента М-ответа > 12 % при низкочастотной стимуляции, отсутствие признаков неврального поражения. Возможно прогрессирующее снижение амплитуды М-ответа и F-волн при повторной стимуляции. На игольчатой ЭМГ возможно наличие до 20 % миодистрофических ПДЕ.