Журнал «Болезни и антибиотики» 2 (7) 2012

Заболевания желудочно­кишечного тракта занимают значительное место в патологии человека, особенно детей. Они возникают не только в результате нарушения режима питания, попадания в организм бактерий кишечной группы — в ряде случаев их вызывают кишечные простейшие. Одним из самых распространенных и часто встречающихся кишечных протозоозов является лямблиоз — заболевание, вызываемое присутствием в полости тонкого кишечника человека паразитических жгутиконосцев рода Lamblia — Lamblia intestinalis (Giardia lamblia).

Лямблиоз остается актуальной проблемой здравоохранения многих стран мира. По данным экспертов ВОЗ, ежегодно лямблиозом заражается около 200 млн человек, из них клинически заболевание проявляется у 500 тыс. человек (0,25 %). Пораженность взрослого населения, выявленная при массовых обследованиях, составляет в среднем 2 %, а у детей достигает 7–15 % (США — 10–20 %, Италия — 5,2 %, Франция — 5,8 %, Польша — 8 %, Бразилия — 18 %) [1]. На территории Российской Федерации, по данным официальной отчетности, регистрируется около 150 тыс. случаев в год, при этом 80 % из них приходится на детей до 14 лет [2].

Заражение происходит только перорально, при проглатывании зрелых инвазионных цист (заражающая доза — 10–100 цист); механизм передачи — фекально­оральный, пути распространения возбудителя — контактный, пищевой, водный. Источником инвазии служат человек или животные, однако ведущая роль принадлежит человеку [3].

Как и у многих простейших, жизненный цикл лямблий включает существование организма в вегетативной стадии (трофозоит) и покоящейся, цистной. Наиболее важна активная, размножающаяся вегетативная стадия, особенности морфологии и физиологии которой способствуют специализации этих паразитов к обитанию на поверхности щеточной каймы эпителия тонкого кишечника человека — важнейшем участке его пищеварительной системы. Наибольшее количество трофозоитов обнаруживается на уровне верхних петель (= 2,5 м длины) тонкого кишечника. Поселяясь на щеточной кайме и отсасывая продукты гидролиза, лямблии воздействуют на процесс мембранного пищеварения и могут явиться причиной изменения функционального состояния эпителия ворсинок. Это выражается в увеличении количества митозов в криптах кишечного эпителия и снижении скорости всасывания липидов [4]. В 50 % случаев происходит нарушение всасывания D­ксилозы, цианокобаламина и синтеза ферментов — инвертазы, лактазы. Однако эти изменения оказываются неблагоприятными для самих паразитов и приводят к снижению их численности.

До 1970­х гг. патогенность лямблий ставилась под сомнение, что было связано с отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания и характерных паталоанатомических изменений пораженных органов при лямблиозе, а также с широким распространением случаев носительства паразитов. С 1981 г. Lamblia intestinalis отнесена к патогенным кишечным простейшим (ВОЗ, 1981) [5].

Особенностью лямблиозной инвазии является разнообразие клинических проявлений, степень выраженности которых зависит от вирулентности штаммов, интенсивности инвазии, возраста и состояния иммунной системы хозяина.

Клинический диагноз лямблиоза представляет сложную проблему, что можно объяснить полиморфизмом и неспецифичностью симптоматики. При этом часто не учитываются факторы, которые независимо от присутствия лямблий могут быть основной причиной выявленных патологических расстройств в организме (функциональные и воспалительные изменения верхних отделов желудочно­кишечного тракта, хронические субклинически протекающие респираторные заболевания, гельминтозы). Все это приводит к переоценке патогенного значения лямблий [6].

В настоящее время выделяют три клинические формы лямблиозной инвазии — острую, хроническую с вероятностью повторных заражений и бессимптомную.

Острая форма лямблиоза сопровождается анорексией, тошнотой, диареей, рвотой, болями в верхней и средней частях эпигастральной области, вздутием кишечника, головной болью, повышенной утомляемостью, снижением массы тела. Инкубационный период продолжается от 1 до 4, чаще — 2 нед. Наибольшая выраженность клинических симптомов совпадает с периодами максимальной интенсивности цистовыделения. Течение этой формы кратко­временное, обычно происходит быстрое спонтанное выздоровление или заболевание хорошо поддается лечению [7].

Длительная персистенция лямблий (хроническая форма) чаще встречается у лиц с нарушением резистентности слизистой кишечника специфической или неспецифической природы [2]. Проведенные в последнее время исследования показали, что выраженность и тяжесть клинических проявлений при хронической форме лямблиоза обусловлены воспалительными и функциональными изменениями верхних отделов желудочно­кишечного тракта, а роль лямблий в формировании патологических синдромов не является ведущей [8].

В большинстве случаев лямблиоз — самокупирующаяся инвазия. Считается, что основная роль в «иммунологической иммобилизации» паразитов принадлежит IgA, который преобладает среди иммуноглобулинов во всех секретах и в собственной пластинке кишечника. Секреторный IgA является блокатором адгезии патогенов (в том числе бактерий, вирусов, простейших) к поверхности слизистой эпителия, а его уровень отражает состояние местного иммунитета. Попадание паразитов в желудочно­кишечный тракт вызывает ответную реакцию системы местного иммунитета в виде нарастания концентрации IgA, который приводит к элиминации паразитов [9]. В случаях неполноценности системы защиты (транзиторный и врожденный дефицит IgA) формируются условия для персистенции лямблий.

Диагноз лямблиоза обязательно должен быть подтвержден результатами лабораторного паразитологического анализа, который входит в перечень обязательных исследований, проводимых клинико­диагностическими лабораториями, и включает методы обогащения: формалин­эфирного осаждения и флотации.

Материалом для исследования являются пробы фекалий и дуоденальное содержимое. В плотных, оформленных фекалиях обнаруживаются только цисты (время исследования не ограничено), а в полуоформленных и жидких — вегетативные формы, изредка — цисты, при этом исследование необходимо провести в течение 1 ч при условии хранения проб при +3–15 °С. Вегетативные стадии простейших также обнаруживаются в дуоденальном содержимом. Необходимо отметить, что исследование дуоденального содержимого не дает особых преимуществ перед таковым фекалий, особенно в случаях паразитирования лямблий только в средних и дистальных отделах тонкой кишки.

Положительный ответ выдается лабораториями при обнаружении вегетативных форм и/или цист простейших с указанием интенсивности инвазии (число паразитов в поле зрения); отрицательный — только после 3­кратного исследования материала с промежутками в 2–3 дня.

В нашей стране в настоящее время наиболее доступным и информативным считается исследование проб фекалий методом обогащения (золотой стандарт). Чувствительность этого метода составляет 76–90 % (при однократном исследовании — 60–80 %; при 2­кратном — 80–90 %; при 3­кратном — более 90 %) [10]. В большинстве случаев цисты лямблий обнаруживаются уже при первом исследовании. У 10–15 % пациентов инвазия лямблий не диагностируется или выявляется после многократных исследований проб фекалий, что можно объяснить большими перерывами в выделении цист (от нескольких дней до 2 нед.) и небольшим их количеством [11].

Более чувствительными и перспективными, особенно при проведении эпидемиологических исследований, являются иммунологические методы диагностики, основанные на выявлении специфического лямблиозного антигена в пробах фекалий (ИФА, РНИФ, иммунохроматографический анализ). Чувствительность этих методов варьирует от 95 до 100 %, а специфичность составляет 100 % [12, 13].

В последнее время отмечается тенденция к назначению исследования сыворотки крови в реакции ИФА на специфические антитела к лямблиозному антигену без проведения паразитологического обследования и обнаружения возбудителя (в фекалиях, дуоденальном содержимом), что зачастую приводит к гипердиагностике лямблиоза и необос­нованному назначению специфического лечения. Диагностические лаборатории и коммерческие учреждения используют набор «Лямблия­АТ­стрип» (ЗАО «Вектор­Бест») для выявления суммарных иммуноглобулинов классов А, М, G. Наличие специфических антител не всегда является прямым доказательством инвазии, поскольку антитела к IgG могут определяться в течение нескольких месяцев (до 1,5 года) после элиминации паразитов [14].

Терапия лямблиоза у детей должна быть комплексной и максимально индивидуализированной. Лечебная тактика определяется особенностями и выраженностью ведущих клинических синдромов, а также резервными возможностями организма хозяина в системе защиты от возбудителя.

Специфическое лечение обычно назначают пациентам при обнаружении возбудителя и выраженных клинических проявлениях, а также при бессимптомной форме лямблиоза в неэндемичных районах [15].

В настоящее время для лечения лямблиоза у детей используют следующие группы препаратов:

— производные нитроимидазола (метронидазол 15 мг/кг 7–10 дней, орнидазол 40 мг/кг 1 раз в сутки, тинидазол 50 мг/кг 1 раз в сутки в течение 2 дней);

— производные нитрофурана (фуразолидон 6 мг/кг 7–10 дней, нифурател 30 мг/кг 7–10 дней);

— производные бензимидазола (мебендазол, албендазол 15 мг/кг 5–7 дней). Последние перспективны для лечения лямблиоза в сочетании с гельминтозами.

Эффективность препаратов в целом достигает 85–95 % (для фуразолидона — менее 80 %). Частота побочных эффектов составляет: 15 % — для производных нитроимидазола, 10 % — для фуразолидона, 2 % — для нифуратела [15]. В последние годы появилось большое количество штаммов паразитов, устойчивых к длительно применявшимся ранее препаратам (производные нитроимидазола, фуразолидон) [16].

При выборе препарата для лечения лямблиоза у детей необходимо учитывать не только его противолямблиозную активность, но и (что более важно) безопасность и хорошую переносимость. Полностью отвечает этим требованиям производное нитрофурана — нифурател (Макмирор, «Поли Индустрия Кимика», Италия). Препарат обладает выраженным антибактериальным, противопротозойным и противогрибковым действием при низкой токсичности. Механизм действия нифуратела заключается в блокировании ряда энзимных цепочек и ингибировании синтеза белка в рибосомах на самых ранних этапах трансляции, что препятствует появлению устойчивых штаммов микроорганизмов и развитию перекрестной резистентности к антибиотикам. Препарат применяется для терапии острых кишечных инфекций бактериальной этиологии, кишечного лямблиоза и амебиаза, инфекций мочеполового тракта, эрадикации Helicobacter pylori [17].

Целью настоящего исследования было изучение действия нифуратела на микробиоценоз кишечника при лечении лямблиозной инвазии у детей.

Пациенты и методы

В исследование было включено 38 детей: 18 (47,4 %) мальчиков и 20 (52,6 %) девочек в возрасте от 2 до 15 лет (средний возраст 9,10 ± 0,62) с установленной лямблиозной инвазией. В основную группу вошли дети, у которых в пробах фекалий обнаруживались цисты, трофозоиты и/или антиген L.intestinalis, на момент исследования отсутствовали сопутствующие паразитарные инвазии и имелось согласие родителей.

Контрольную группу, в которой определяли уровень секреторного IgA в фекалиях, составили 20 здоровых детей в возрасте 3–9 лет.

Всем детям произведено обследование, включающее:

1. Паразитологические методы (исследование фекалий на наличие простейших, яиц и личинок методами формалин­эфирного обогащения, Бермана и липкой ленты).

2. Иммунологические методы (определение антигена L.intestinalis и уровня секреторного IgA в пробах фекалий).

3. Микробиологическое исследование фекалий.

Определение антигена L.intestinalis в пробах фекалий проводили методом ИФА с использованием моноклональных антител к антигенам цист лямблий [13].

В работе использовали полученные нами моноклональные антитела к поверхностным антигенам стенки цист лямблий (молекулярная масса 28 и 30 кД); конъюгат мкАТ с пероксидазой из корня хрена; в качестве субстрата ТМБ в цитратном буфере с 33% перекисью водорода; положительный и отрицательный образцы фекалий, подтвержденные с помощью микроскопического исследования и ИФА­набора ProSpecT Giardia (Alexon Trend, США). Образцы фекалий готовили путем суспендирования в дистиллированной воде в соотношении 1 : 3. Постановку реакции осуществляли в объеме 100 мкл с 1­часовой инкубацией на каждом этапе при комнатной температуре и в защищенном от прямого света месте. Учет результатов проводили на спектрофотометре типа МР­5000 фирмы Dynateсh (ФРГ) при длине волны 450 нм.

Среднее значение оптической плотности (ОП) отрицательных образцов (30 проб) составило 0,069 ± 0,025 (диапазон колебаний 0,069–0,097). Среднее значение ОП положительных образцов (10 проб) соответствовало 1,172 ± 0,322 (диапазон колебаний 0,147–3,276). Значение ОП в исследуемых пробах более 0,1 расценивалось как положительный результат, свидетельствующий о наличии антигена L.intestinalis в фекалиях.

Определение уровня slgA в пробах фекалий производили с использованием набора реагентов ИФА для количественного определения уровня sigA (OOO «Прогрессивные биомедицинские технологии», Россия).

Состояние микрофлоры кишечника изучали с помощью стандартной методики Р.В. Эпштейн­Литвак, Ф. Вильшанской с определением КОЕ в 1 г фекалий в пересчете на десятичный логарифм.

Лечение детей проводили нифурателом (Макмирор, «Поли Индустрия Кимика», Италия), таблетки по 200 мг, в течение 5–7 дней в дозе 20 мг/кг/сут, по 2 приема в сутки. Всем детям с хронической формой лямблиоза была назначена общепринятая при лечении основного заболевания базисная терапия: диета № 5, ферменты, желчегонные и седативные средства, комплекс витаминов, физиотерапевтические процедуры.

Эффективность проводимой терапии оценивали со 2­го дня приема препарата по результатам паразитологического (обнаружение цист лямблий) и иммунологического (выявление антигена) методов исследования проб фекалий. В конце лечения (на 7­й день с момента приема препарата) проводили оперативный контроль за состоянием кишечной микрофлоры и определяли уровень секреторного IgA в образцах фекалий.

Контрольное обследование проводили через 2 нед. после окончания лечения с оценкой клинической эффективности, элиминации паразитов (наличие цист и/или антигена в пробах фекалий), а также микробиологического статуса детей.

Методы статистического анализа. Статистическая обработка полученных данных включала определение достоверности различий средних значений количественных данных по критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе обследования диагноз лямблиозной инвазии был установлен у всех 38 (100 %) детей на основании выявления антигена лямблий в пробах фекалий и обнаружения их цист у 33 (86,8 %) пациентов.

У 18 (47,4 %) детей диагностирована бессимптомная форма лямблиоза (1­я группа). Клинические проявления заболевания у них отсутствовали, лямблиозная инвазия обнаружена случайно, при оформлении детей в оздоровительные лагеря.

У 20 (52,6 %) детей диагностирована хроническая форма лямблиоза (2­я группа), при этом у 16 из них лямблии были выявлены впервые, а у 4 детей — обнаруживались ранее. Обследование детей на лямблиоз проводилось в связи с предъявляемыми жалобами и клиническими симптомами: абдоминальные боли в околопупочной области, тошнота и рвота по утрам, метеоризм, склонность к запорам. У 15 пациентов отмечались неврологические расстройства: частые головные боли, общая слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна. У всех детей 2­й группы было сопутствующее поражение органов желудочно­кишечного тракта (ДЖВП, гастродуоденит, реактивный панкреатит), 11 человек имели хронические субклинически протекающие заболевания носоглотки (тонзиллиты, синуситы, аденоидиты). В этой группе отмечалась высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (6–10 раз в год). Таким образом, хроническая форма лямблиоза была диагностирована в группе часто болеющих детей, имеющих сопутствующие хронические заболевания.

Микробиологическое исследование фекалий выявило дисбиотические изменения у всех пациентов с лямблиозной инвазией, при этом наиболее выраженные количественные и качественные нарушения микробиоценоза кишечника отмечались у детей 2­й группы с хронической формой лямблиоза. Снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью и бифидобактерий до lg⁶, лактобацилл до lg⁵ сопровождалось повышением уровня эшерихий с измененной ферментативной активностью у 12 (31,6 %), высевом микроорганизмов рода клебсиелла — у 5 (13,2 %), энтеробактера — у 10 (26,3 %), протея — у 9 (23,7 %), грибов рода Candida — у 5 (13,2 %) детей.

Для оценки местного иммунитета, отражающего общую иммунологическую резистентность организма на уровне слизистых оболочек, у детей с лямблиозом использовали уровень секреторного IgA в секрете кишечника (фекалиях). Средний уровень секреторного IgA в фекалиях у детей с лямблиозной инвазией составил 355,9 ± 123,8 мкг/г и был выше, чем в группе здоровых (61,39 ± 3,20 мкг/г). У 15 (39,5 %) детей отмечалось повышение уровня секреторного IgA (среднее значение 880,7 ± 264,3 мкг/г, диапазон колебаний 263,7–4225 мкг/г) по сравнению с группой здоровых. У остальных 23 (60,5 %) детей, в основном с хроническим лямблиозом, были выявлены низкие уровни секреторного IgA (среднее значение 2,1 ± 0,5 мкг/г, диапазон колебаний 0,3–9,47 мкг/г, р < 0,001 по сравнению с группой контроля). Повышение уровня секреторного IgA у детей с лямблиозом свидетельствовало об адекватном реагировании системы защиты организма на стрессовые изменения микрофлоры кишечника (снижение защитных групп микроорганизмов и появление патогенной микрофлоры). В то же время низкий уровень секреторного IgA являлся прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о снижении резистентности организма, устойчивости кишечного дисбактериоза и возможности длительного персистирования лямблий.

Оценку эффективности терапии, как уже было сказано, проводили со 2­го дня приема нифуратела. Определение антигена лямблий в пробах фекалий в процессе лечения показало, что на 2­й день после его начала концентрация антигена заметно возрастает, затем постепенно снижается и после 4­го дня антиген не определяется. При контрольном паразитологическом обследовании цисты лямблий в пробах фекалий не обнаруживались с 3­го дня приема препарата (рис. 1).

В ходе исследования было выявлено положительное влияние нифуратела на состояние биоценоза кишечника у детей. У 24 (85,7 %) из 28 пациентов отмечалось санирующее действие препарата по отношению к представителям условно­патогенной микрофлоры: полностью редуцировались микроорганизмы рода протей, клебсиелла, грибы рода Candida. У 4 детей снизилось количество эшерихий с измененными свойствами и микроорганизмов рода энтеробактер. Нормализация количественного содержания бифидобактерий и лактобацилл отмечалась у 15 (39,5 %) из 38 детей на фоне снижения уровня секреторного IgA в фекалиях с 880,7 ± 264,3 мкг/г до 97,5 ± 54,3 мкг/г (р < 0,01). У детей с исходно низкими уровнями секреторного IgA в фекалиях уровень индигенной флоры до нормативных показателей не восстанавливался и уровень секреторного IgA в фекалиях оставался низким (2,4 ± 0,3 мкг/г; р > 0,05) по сравнению с исходными данными. Группа детей с низкими уровнями sigA в кишечнике требовала дальнейшего углубленного иммунологического исследования с последующим проведением иммунокоррекции.

На фоне проводимого комплексного лечения у детей отмечалась положительная динамика основного заболевания: к 5­му дню купировались болевой и диспептический синдромы. Контрольные анализы проб фекалий на присутствие цист лямблий и/или специфического антигена, проведенные через 2 нед. после приема препарата, у всех детей были отрицательными.

Существенным моментом в оценке эффективности нифуратела при лечении лямблиоза в нашем исследовании являлась его хорошая переносимость. В течение всего курса лечения побочные и/или нежелательные реакции в виде абдоминальной боли, возникшей на 3­й день приема препарата были отмечены нами всего у 1 (2,6 %) ребенка.

Выводы

1. Эффективность нифуратела (Макмирор) при лечении лямблиоза у детей по результатам контрольных исследований проб фекалий и выявления специфического антигена достигает 100 %.

2. Нифурател не подавляет облигатную флору кишечника и в большинстве случаев оказывает санирующий эффект по отношению к представителям условно­патогенной микрофлоры.

3. Нифурател можно считать препаратом выбора для лечения лямблиоза у детей в связи с его высокой эффективностью и хорошей переносимостью.

Статья впервые опубликована в журнале

«Вопросы современной педиатрии», 2005, том 4, № 5