Журнал «Болезни и антибиотики» 2 (7) 2012

Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) — первый из микроорганизмов, у которого была обнаружена устойчивость к ранее безотказно действующим антибиотикам. С него началась история изучения пенициллиназы — первой в ряду b­лактамаз и т.д. и т.п. Устойчивость к метициллину (или оксациллину, что в данном случае одно и то же), сопряженная с устойчивостью к другим b­лактамным антибиотикам, дала название мультирезистентным стафилококкам. Впервые о метициллин­резистентном стафилококке (MRSA) заговорили более 50 лет назад во время клинических испытаний метициллина в Англии. С тех пор в мировой научной литературе, посвященной антибиотикам, нет более часто встречаемой аббревиатуры, чем MRSA — methicillin­resistant Staphylococcus aureus. Названный «чумой ХХ века» еще в доСПИДовские времена, золотистый стафилококк продолжает возглавлять список проблемных микроорганизмов. В команде «плохих парней» ESKAPE (см. «Болезни и антибиотики» № 2 за 2011 г.) ему принадлежит буква S.

Немного статистикки

MRSA — наиболее часто встречающийся мультирезистентный возбудитель внутрибольничных инфекций в Европе. Согласно данным Европейского центра по контролю за инфекциями (ЕСDС), 170 000 MRSA­инфекций в год, из которых около 5 тысяч заканчиваются летально, обусловливают более 1 миллиона дополнительных койко­дней и обходятся европейской системе здравоохранения в сумму около 380 миллионов евро [1].

На фоне такой внушительной статистики кажется почти невероятным полное отсутствие данных о распространенности этого возбудителя в больницах пост­советского пространства. Каждый грамотный читатель, конечно, понимает, что причина этого лежит не в совершенстве больничной гигиены, а в отсутствии адекватной лабораторной диагностики клинических инфекций. При кажущейся простоте лабораторного подтверждения метициллин­резистентности («поставить диск с оксациллином») корректная антибиотико­грамма требует строгого соблюдения стандартов и во многих случаях нуждается в проведении подтверждающих тестов. Поэтому я начну с описания механизмов множественной антибиотикорезистентности и стандартных методик ее определения у стафилококков.

Механизмы резистентности стафилококков в отношении b­лактамных антибиотиков [2]

Различают два основных типа резистентных стафилококков и соответствующих механизмов.

Стафилококки, резистентные к пенициллину, составляют почти 80 % клинически значимых изолятов. Этот тип резистентности обусловлен выработкой пенициллиназы, которая разрушает амино­ и уреидопенициллины, но не действует на полусинтетические пенициллины (метициллин и оксациллин), а также на цефалоспорины и карбапенемы. Синтез пенициллиназы индуцируется b­лактамными антибиотиками.

Стафилококки, резистентные к метициллину (S.aureus и 60–80 % коагулазонегативных стафилококков). Как известно, b­лактамные антибиотики являются субстратными аналогами и ковалентны серин­активному центру пенициллин­связывающих (или шунтирующих) белков (ПСБ), которые необходимы для построения клеточной стенки стафилококка. Связь ПСБ с b­лактамами необратима и приводит к гибели стафилококков. Различают по крайней мере 5 различных ПСБ, из которых ПСБ2а обладает почти в тысячу раз меньшим аффинитетом к b­лактамам и поэтому способен выдержать атаку антибиотиков. Этим объясняется перекрестная резистентость метициллин­устойчивых стафилококков ко всем b­лактамным антибиотикам. ПСБ кодируются хромосомными генами, среди которых ген mecA отвечает за синтез ПСБ2а. Этот ген присутствует только у метициллин­резистентных стафилококков (как у S.aureus, так и у коагулазонегативных). Однако фенотипическая экспрессия гена mecA очень вариабельна и зависит от многих факторов, например от питательной среды, температуры и т.д. По величине минимальной подавляющей концентрации (МПК) различают штаммы с гомогенным (МПК > 50 мг/мл) и гетерогенным (МПК > 2 мг/мл) типом экспрессии mecA. У гетерогенных штаммов резистентной может быть только одна из 10⁸ клеток. Кроме того, у погранично­резистентных к оксациллину штаммов (≥ 2 мг/мл) возможны другие механизмы. Встречаются штаммы (например, клон ST25), которые, благодаря гиперпродукции b­лактамазы, частично теряют чувствительность к оксациллину (так называемые BORSA — borderline­oxacillin­resistent S.aureus — погранично­резистентные штаммы). Описаны также штаммы S.aureus с модифицированными ПСБ (MODSA). У обоих вариантов «ложных» MRSA отсутствует ген mecA и, соответственно, ПСБ2а. BORSA и MODSA встречаются достаточно редко, но обусловливают необходимость MRSA­подтверждающих тестов при обнаружении фенотипической резистентности к оксациллину обычными методами (диски или МПК). Ложные оксациллин­резистентные штаммы обычно чувствительны к цефокситину. Таким образом, фенотипическое определение устойчивости или чувствительности к цефокситину (диффузия в агаре или МПК) может служить дополнительным подтверждением статуса MRSA.

Лабораторная диагностика резистентности стафилококков к b­лактамным антибиотикам

Для того чтобы сделать заключение об эффективности многочисленных групп пенициллинов и цефалоспоринов, достаточно тестировать всего 2, в крайнем случае 3 антибиотика, а именно пенициллин, оксациллин и/или цефокситин.

Уважаемые клиницисты! Не обольщайтесь длинным списком тестированных антибиотиков в лабораторном анализе. Рядом исследований доказано несоответствие между результатом лабораторного тестирования и клинической эффективностью антибиотиков. Если стафилококк, согласно антибиотикограмме, устойчив к оксациллину, назначение любых цефалоспоринов (за исключением новых MRSA­устойчивых, например цефтобипрола) заведомо исключено, независимо от того, как проявил себя штамм при тестировании in vitro. Именно поэтому статус «оксациллин­резистентный» нуждается в подтверждении другими, более объективными, чем зона подавления роста в миллиметрах, методами.

Критерии резистентности стафилококков к пенициллину и оксациллину согласно нормам американского института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) [3] приведены в табл. 1.

Как было сказано, чувствительность к пенициллину у стафилококков встречается реже, чем устойчивость (более 80 %). Тем не менее пенициллин G в связи с высокой эффективностью для чувствительных штаммов остается препаратом выбора. Поэтому в случае обнаружения чувствительности к пенициллину одним из рутинных фенотипических методов необходимо убедиться в том, что штамм не имеет скрытых возможностей противостоять антибиотикам in vivo за счет синтеза пенициллиназы. Пенициллиназа стафилококков индуцируется b­лактамными антибиотиками, поэтому в тесте используют культуру после контакта с b­лактамами, например из пограничной зоны вокруг диска с оксациллином на чашке или из бульонной суспензии в субингибиторной концентрации при определении МПК.

Подтверждение резистентности к оксациллину, обнаруженной одним из рутинных методов, является обязательным условием присвоения штамму статуса MRSA. Золотым стандартом подтверждения MRSA является генотипический анализ штамма на наличие гена mecA. Разработанная для этого полимеразная цепная реакция (ПЦР) становится все более доступной для хорошо оборудованных клинических лабораторий. Достойной альтернативой генетического анализа является простой и малотрудоемкий серологический тест на наличие ПСБ2а (например, от фирмы BioMerieux). При проведении скрининга на MRSA в больницах Германии широко применяются индикаторные питательные среды, на которых MRSA вырастает в виде пигментированных колоний. Серологический тест на ПСБ2а в подозрительных колониях подтверждает MRSA без проведения классической антибиотикограммы.

Спектр резистентности большинства внутрибольничных MRSA­штаммов не ограничивается только b­лактамами, но распространяется и на другие группы антибиотиков. Поэтому развернутая антибиотико­грамма, включающая основных представителей других групп, кроме b­лактамов, имеет важное значение в поисках препарата выбора.

Внутривидовое типирование мультирезистентного Staphylococcus aureus

Подтверждением статуса MRSA и определением фенотипической антибиотикорезистентности для выделенного от больного изолята исчерпывается компетенция рутинной клинической лаборатории. Если вопрос стоит об эпидемиологическом анализе внутрибольничных инфекций, например о нахождении источника инфекции или путях передачи, в силу вступают генетические методы внутривидового типирования, которые проводят референтные лаборатории и исследовательские группы. В далеком прошлом осталось фаготипирование стафилококка. Современные методы внутривидовой дифференциации штаммов Staphylococcus aureus основаны на секвенс­анализе одного (single­locus) или нескольких (multi­locus) участков гена стафилококкового протеина А. SPA­типирование, основанное на секвенцировании единственного полиморфного участка X стафилококкового протеина А все активнее замещает метод мультилокусного секвенцирования (MLST), считавшийся до недавнего времени золотым стандартом определения клональных линий (секвенц­типов: ST) и клональных комплексов (CC) S.aureus. Разветвленная сеть исследовательских лабораторий, занимающихся вопросами распространения различных штаммов MRSA во всем мире, нуждается в общих стандартных эпидемиологических метках. SPA­типирование находит в связи с этим все больше сторонников, т.к. подходит для анализа как локального (в пределах одной больницы), так и глобального распространения стафилококка [4].

Распространение MRSA

Географическое распространение MRSA в странах Европы можно оценить, основываясь на данных Европейской сети надзора за антибиотикорезистентностью (EARS­Net: www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS­Net), которая регистрирует удельный вес оксациллин­резистентных среди всех штаммов S.aureus, выделенных из культуры крови. На протяжении многих лет удельный вес MRSA на юге Европы (Португалия, Греция, Испания, Италия) достигает 50 % и более. Скандинавские страны демонстрируют традиционно низкий уровень MRSA. Между 10 и 25 % находится удельный вес полирезистеного S.aureus в Центральной Европе и Великобритании (рис. 1). В Германии после скачка в 90­х гг. на протяжении многих лет этот показатель стабильно находится на уровне 19–25 %.

Следует напомнить, что процентный показатель служит лишь для приблизительной оценки ситуации в отдельных странах и регионах, но ни в коей мере не дает представления об истинной распространенности MRSA в больницах. Гораздо больше информации для объективного анализа и планирования профилактических мероприятий дает система надзора за внутрибольничными инфекциями KISS (Krankenhaus Infektions­Surveillance Systems:)*. Согласно KISS­MRSA (www.nrz­hygiene.de) в больницах Германии ежегодно регистрируется 132 000 случаев инфекций и колонизаций (бессимптомное носительство) метициллин­резистентным стафилококком. По данным регистрации в 199 больницах, участвующих (добровольно!) в системе инфекционного надзора, распространенность MRSA­обсемененности (инфекция и колонизация) составила в 2009 году 1,14/1000 койко­дней. При этом большинство пациентов (79,5 %) имели MRSA уже при поступлении в больницу и только 20,5 % приобрели мультирезистентный возбудитель в больнице (нозокомиальная инфекция). Микробиологический скрининг на MRSA при поступлении в больницу или другое учреждение длительного пребывания пациентов (например, дом престарелых, реабилитационная клиника и т.п.) является важным условием для дифференциации истинно нозокомиальных инфекций и занесенных извне. По результатам исследований, проведенных в Германии в 2000­х годах, MRSA находят у 1–5 % обследованных при поступлении в стационар или дом престарелых. Данные предварительного скрининга служат рациональному планированию профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении носителя MRSA и/или пациента из группы риска.

До конца 90­х годов MRSA был исключительно внутрибольничной проблемой. В последующие десятилетия, благодаря внедрению программ инфекционного контроля в больницах и домах престарелых, уровень заболеваемости внутрибольничной MRSA­инфекцией (HA­MRSA — health care associated MRSA) существенно снизился. В то же время были обнаружены другие, внебольничные резервуары MRSA, которые поддерживают циркуляцию мультирезистентного возбудителя и труднее поддаются контролю. Речь идет о внебольничном MRSA (CA­MRSA — community­associated MRSA), о котором заговорили в начале 2000­х годов, и стафилококке зоонозного происхождения (LA­MRSA — livestock associated MRSA), который оказался в центре внимания всего несколько лет назад. В табл. 2 представлена характеристика этих трех различных субтипов MRSA.

Теперь подробнее о каждом из субтипов.

Госпитальный MRSA (HA­MRSA)

Больницы, интернаты и дома престарелых, реабилитационные учреждения с длительным пребыванием пациентов в течение нескольких десятилетий являются классическим местом циркуляции MRSA. Особую настороженность в плане возникновения HA­MRSA­инфекции должны вызывать следующие пациенты (факторы риска):

— больные с известным MRSA­анамнезом;

— больные из регионов/учреждений с высоким уровнем встречаемости MRSA;

— больные, пробывшие в стационаре не менее 3 дней в течение последних 12 месяцев;

— больные, имеющие профессиональный контакт с сельскохозяйственными животными (особенно свиньями);

— больные, имевшие во время стационарного пребывания контакт с носителем MRSA (например, общая палата);

— больные с двумя и более из нижеследующих факторов риска:

– нуждающиеся в постояном уходе;

– антибиотикотерапия в последние 6 месяцев;

– катетер (например, мочевого пузыря);

– хронический диализ;

– хронические раны, язвы, инфекции мягких тканей;

– ожоги.

Удельный вес MRSA среди всех S.aureus­изолятов от стационарных пациентов в Германии вырос с 1,1 % в 1990 году до 17,5 % в 2001 г. В 2011 году, по данным Института Роберта Коха (Robert Koch Institut — RKI), этот показатель составил 23,4 % (RKI: https://ars.rki.de по состоянию на 25.09.2012). Однако в стационарах интенсивной терапии регистрируется повышенный удельный вес MRSA (> 37 %) [6]. Определить показатели заболеваемости MRSA­инфекциями в стационарах интенсивной терапии в Германии позволяет введенная в 2009 году обязательная федеральная регистрация обнаружения MRSA в культуре крови и спинномозговой жидкости. По состоянию на декабрь 2010 года в Германии было зарегистрировано более 3000 случаев MRSA­бактериемий, что соответствует заболеваемости 1,94 на 100 000 населения (RKI: www.3.rki.de/SurvStat). Для сравнения, распространенность госпитальных бактериемий в Англии и США в 2006–2007 годах составляла 7,2–7,8 на 100 000 населения [7].

В табл. 3 представлены наиболее распространенные эпидемические штаммы MRSA, названные по месту первого выделения, с профилем антибиотикорезистентности, сгруппированные по трем молекулярно­генетическим группам маркеров — клональным комплексам (СС), клональным линиям (ST) и SPA­типу (t).

Наблюдение за циркуляцией различных клональных линий MRSA на протяжении последних 10 лет демонстрирует динамичность популяции возбудителя во времени и пространстве. Так, например, MRSA ST 239 (Венский эпидемический штамм), который считается наиболее встречаемой клональной линией в мире, до конца 1990­х годов был широко распространен в Австрии и Чехии, в настоящее время доминирует в Южной Европе (Турция) и России, но почти отсутствует в Германии. Эпидемический штамм EMRSA­16, CC 30 встречается только в Велико­британии, где является вторым по частоте штаммом MRSA. В больницах Германии в 2010 году наиболее часто обнаруживались доминирующие на протяжении многих лет штаммы Барним (ST 22) — 76 % и Рейн­Гессен (ST 255) — 59 %.

Из табл. 3 следует также, что резистентность MRSA­штаммов не ограничивается только b­лактамами. По данным RKI, наблюдается отчетливая тенденция в развитии сопутствующей резистентности у госпитальных MRSA­штаммов в Германии, а именно к 2010 году:

— 90 % всех НА­MRSA были резистентны к ципрофлоксацину;

— 88 % — резистентны к моксифлоксацину;

— более 50 % штаммов резистентны к эритромицину и клиндамицину;

— к важнейшему препарату выбора, рифампицину, резистентность встречалась у менее 1 % штаммов;

— около 5 % НА­MRSA штаммов резистентны к мупироцину и гентамицину (препаратам, использующимся в виде мазей для санирования носителей).

На диаграммах представлены данные немецкого национального референтного центра по изучению стафилококков при RKI, демонстрирующие частоту выделения MRSA в стационарах различного профиля (рис. 2) и при различной патологии (рис. 3).

Согласно первой диаграмме (рис. 2), MRSA чаще всего выделяется в соматических стационарах (29 %), за ними следуют хирургические стационары и палаты интенсивной терапии общего профиля (по 19 %).

По второй диаграмме (рис. 3) можно оценить клиническое значение MRSA, в частности, почти половина (48 %) выделенных штаммов не являются патогенами, а лишь присутствуют в организме больного (колонизация). Этот факт можно отнести на счет частоты и поводов микробиологического обследования пациентов немецких больниц, включающего анализ при поступлении в стационар и обследование контактных лиц. Наиболее частая патология, вызываемая MRSA в стационарах, это раневые инфекции (17 %), на втором месте по частоте выделения MRSA находятся пневмонии, включая пациентов с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) — 12 %. Обращает на себя внимание возросшая частота MRSA­инфекций мочевыводящих путей (ИМВП 6 %), которая в последнее время опередила такие типичные для MRSA инфекции, как сепсис (5 %), абсцессы (4 %) и т.д. Соответственно, до 6 % возрос удельный вес урологических стационаров, регистрирующих MRSA­инфекцию (рис. 2).

Следует отметить, что характеристика госпитальных MRSA­штаммов в Германии не может непосредственно интерполироваться на ситуацию в других странах и регионах.

Стандартизация методов и постоянный обмен информацией в сети лабораторий и исследовательских коллективов, которые занимаются изучением молекулярной эпидемиологии MRSA­штаммов, позволяет проследить пути циркуляции и оценить глобальное распространение мультирезистентного возбудителя в больницах.

Амбулаторный (внебольничный) MRSA (CA­MRSA)

CA­MRSA­инфекцию следует предполагать у амбулаторных пациентов или если она возникает не позднее 72 часов пребывания в стационаре при отсутствии у госпитализированного вышеперечисленных факторов риска. Чаще имеют значение неблагоприятные санитарно­гигиенические условия, тесный контакт с носителями СА­MRSA (в семье, школе, сауне, спортклубе, гомосексуальные контакты и т.д.), а также пребывание в эндемических районах [9]. Важнейшим фенотипическим дифференциальным признаком СА­MRSA штаммов является выработка PVL­токсина (Panton­Valentine Leukocidin), что позволяет в большинстве случаев выяснить истинное происхождение MRSA. PVL­токсин, обладая цитотоксическим эффектом в отношении нейтрофильных гранулоцитов, придает СА­MRSA­штаммам повышенную вирулентность [10]. Наиболее типичная клиническая картина — это глубоко проникающие инфекции кожи и мягких тканей (абсцессы, фурункулы и карбункулы). Однако описаны тяжелые СА­MRSA­инфекции (например, фасцииты, миозиты, пневмонии), протекающие очень остро и с высокой летальностью (более 30 %).

СА­MRSA появился вначале в Восточной Азии и Калифорнии, а затем распространился по всему миру. Особенно много случаев описано в США, где CA­MRSA — наиболее частый возбудитель (более 50 %) амбулаторных инфекций кожи и мягких тканей (прежде всего абсцессов) и доминирует среди всех MRSA­инфекций [11]. Для Европы эндемическим очагом СА­MRSA являются средиземноморские страны, особенно Греция, Турция, Италия [12]. Поездки в Восточную Азию, Океанию, Африку и на Ближний Восток также сопряжены с заносом СА­MRSA в Европу [13]. Дальнейшее распространение стафилококка происходит при тесном повседневном контакте в кругу семьи, где носителями становятся 43–47 % контактных с индекс­пациентом (т.е. носителем СА­MRSA) лиц [14].

С помощью молекулярно­генетического типирования были установлены две донимирующие в больницах США клональные линии СА­MRSA, а именно USA 300/ST8 и USA 400/ST1, которые вырабатывают токсин PVL. В Германии в отличие от США популяция СА­MRSA штаммов немногочисленна и гетерогенна. В 90­х годах удельный вес штаммов MRSA, несущих ген PVL, среди других изолятов S.aureus в больницах Германии составил 0,9 % от всех культур крови и 1,4 % от всех мазков из носа [15]. Из 248 амбулаторных пациентов с кожными инфекциями только у 1,6 % был найден PVL­MRSA, хотя среди всех метициллин­резистентных Staphylococcus aureus удельный вес этого типа возбудителя достиг 22 % [16].

В популяции СА­MRSA в Германии доминируют два штамма [8]:

— «американский» USA 300/ST8, резистентный к эритромицину, ципрофлоксацину (60 %) и мокси­флоксацину (50 %);

— штамм клональной линии ST 80, резистентный к фузидиновой кислоте и окситетрациклину.

К антибиотикам системного применения, хорошо проникающим в кожу и мягкие ткани, таким как рифампицин, ко­тримоксазол или линезолид, а также к мупироцину штаммы СА­MRSA сохраняют высокую чувствительность.

Стафилококк зоонозного происхождения (LA­MRSA)

Метициллин­резистентный стафилококк выделен у различных видов сельскохозяйственных животных. Установлено, что в Германии LA­стафилококком поражено от 43 до 70 % всех свиноводческих ферм [17]. Молекулярное типирование стафилококков от сельскохозяйственных животных показало, что большинство (у свиней более 90 %) изолятов MRSA принадлежат к одному клональному комплексу СС 398. Это позволяет дифференцировать LA­MRSA от госпитальных и амбулаторных штаммов MRSA. Кроме свиней, LA­MRSA находят у коров, кур и индеек, а также у лошадей и домашних животных (собак, кошек, голубей и морских свинок) [18]. Чаще всего LA­MRSA­инфекция протекает бессимптомно, однако описаны вспышки различных стафилококковых воспалительных заболеваний у коров и лошадей [19].

LA­MRSA клональной линии СС 398 способен передаваться от животных человеку. Так, было показано, что в Германии у 86 % свиноводов носовая полость заселена LA­MRSA. Ветеринары и члены семей свиноводов, которые не имеют регулярных контактов с животными, также являются носителями LA­MRSA соответственно в 12–45 и 4 % случаев [20]. В регионах с высокой плотностью животноводческих ферм носительство LA­MRSA у пациентов при поступлении в стационары составляет 17 % от всех MRSA.

Согласно масштабному европейскому молекулярно­эпидемиологическому исследованию [21] MRSA­СС398 составил менее 1 % изолятов из культуры крови. Таким образом, несмотря на частое носительство и, как следствие, занос в больницы, зоонозный стафилококк не принадлежит к высокоинвазивным патогенам. Однако вне больниц ST 398 является третьим по частоте после ST 8 и ST 80 СА­MRSA возбудителем MRSA­инфекций кожи и мягких тканей [8]. При этом у единичных штаммов обнаружен ген PVL­токсина. Случаи пищевых токсикоинфекций, вызванных LA­MRSA, несмотря на значительную обсемененность продуктов животного происхождения, не были зарегистрированы.

Обсуждение

Представленная читателю проблема мультирезистентного стафилококка, разумеется, не исчерпывается лабораторной диагностикой и молекулярной эпидемиологией. Это всего лишь способы определения масштабов проблемы. Следующий этап — преодоление проблемы, т.е. разработка и внедрение профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с мультирезистентным возбудителем, прежде всего в больницах. В этом направлении в Европе и в мире сделано и делается очень много: создаются государственные программы, организуются международные сети по обмену информацией и надзору (surveillance) за MRSA, не говоря уже о постоянном озвучивании этой проблемы на международных конференциях всех уровней.

У меня был соблазн сделать краткий обзор всех этих колоссальных усилий по борьбе с MRSA, но потом встал вопрос: а будет ли это интересно? Ведь в больницах Украины, как и в других «внеевропейских» государствах постсоветского пространства, проблемы MRSA нет. То есть, конечно, на фоне широкого применения антибиотиков (а именно это является доказанной причиной возникновения и распространения мультирезистентных возбудителей) MRSA, без сомнения, вызывает ряд внутрибольничных инфекций. Но при беспомощности и необязательности клинической микробиологической диагностики возбудитель инфекций остается неизвестным, а грамотный (не в последнюю очередь благодаря журналу «Болезни и антибиотики») врач в большинстве случаев добивается успеха с помощью эмпирической антибиотикотерапии. Счастливчик! Он не знает, как много мультирезистентных возбудителей циркулирует в его больнице. Он может назначить антибиотик без микробиологического анализа, а если пациент готов платить (а больной человек всегда богат), он получит новейший антибиотик по последней рекомендации представителя фармацевтической компании. О такой свободе западный врач может только мечтать. Там между врачом и больным стоят больничные кассы, которые платят за диагностику и лечение и тщательным образом контролируют, на каком основании назначен тот или иной препарат. Отсюда возникают многие этические и организационные проблемы, которые лежат вне сферы моей компетенции — клинической микробиологии. Я прекращаю «дозволенные речи», но готова с радостью выслушать собеседника — моего читателя. После трех статей из цикла «Беседы с микробиологом» хотелось бы получить feedback и узнать, кто он, мой собеседник? Насколько полезной была изложенная информация? Какие темы из клинической микробиологии были бы вам интересны?

Остаюсь на связи до новых встреч.