Журнал «Болезни и антибиотики» 2 (7) 2012

Данная публикация — это попытка проанализировать врачебные предпочтения в отношении антимикробных препаратов (АМП). Важность и актуальность данной проблемы заключается в том, чтобы определить, насколько значимое влияние оказывают на врачей практического здравоохранения различные научно­образовательные программы последипломного обучения и насколько врачебные назначения соответствуют национальным и международным стандартам лечения распространенных инфекций. И каково влияние на потребление антибио­тиков фармацевтической отрасли в целом, производителей лекарственных средств (ЛС), маркетирующих организаций, работников аптек, а также самих пациентов. Основной задачей этой публикации была оценка рынка антибактериальных средств для системного применения и его основных движущих сил — предпочтений врачей для того или иного лекарственного средства из группы антибиотиков.

Весь рынок антимикробных препаратов очень большой, поэтому было принято решение провести анализ продаж и врачебных предпочтений антибактериальных препаратов — лидеров продаж в Украине (топ­10), а также выяснить, какими специалистами и в каких случаях назначаются те или иные антимикробные препараты из этого рей­ти­нга.

Настоящий обзор основывается на данных, предоставленных компанией MDM (Medical Data Management).

Компания «Медикал Дата Менеджмент» (MДM) — лидирующий провайдер решений для поддержки маркетинга и продаж на фармацевтическом рынке Украины (UAM, Data of UAM, http://www.uam.in.ua, 2011). MДM работает в Украине с 1999 года и сегодня входит в топ­10 крупнейших маркетинговых агентств Украины.

RxTest^тм — аудит врачебных назначений, диагнозов, сопутствующих заболеваний и других характеристик по пациентам. Проводится в Украине с 2012 года по уникальной методологии, разработанной компанией MДM.

Основной задачей исследования RxTest^тм является аудит назначений препаратов врачами, схем приема и длительности терапии, нозологий, при которых происходят назначения, сопутствующих заболеваний, изменения терапии и т.д.

В качестве метода сбора информации в аудите RxTest^TM используется метод дневникового исследования.

Антибактериальные средства для системного применения (АТС­классификация — J01) в Украине за 2011 год были проданы на сумму более 2 миллионов гривен и более 100 миллионов — в упаковках. В среднем это получается больше чем по 2 упаковки за год на каждого жителя страны. Много это или мало? Иногда первоначально пугающие цифры при более тщательном рассмотрении оказываются не такими уж фантастически большими.

К примеру, если каждый из нас, читающих эти строки, задаст этот вопрос себе и попытается вспомнить о самостоятельном приеме антимикробных препаратов либо приеме АМП близкими родственниками, знакомыми, то окажется, что это много. А если каждый врач вспомнит о том, сколько он назначал в прошлом году АМП в среднем за день или неделю, соотнесет это число с количеством дней в году и со всеми специалистами в Украине, то окажется, что такое вполне возможно. Также существует еще одна проблема, ­ограничивающая анализ потребления антибиотиков и заключающаяся в том, что одни упаковки АМП содержат минимальный, средний или максимальный курс лечения, а многие упаковки содержат разовую и/или суточную дозировку.

Безусловно, для ретроспективной и более детальной оценки потребления лекарственных средств во многих странах мира могут быть использованы следующие методы фармакоэпидемиологического анализа: ATC/DDD­анализ, индикаторный анализ, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения, анализ потребления отечественных и импортных лекарственных средств и т.д.

Целью ATC/DDD­системы является исследование использования лекарственных средств (лекарственная статистика) с целью улучшения их потребления.

АТС­код — это уникальный код для каждого ЛС, содержащего одинаковые компоненты с одинаковой активностью в определенной лекарственной форме. Для некоторых ЛС, выпускающихся в различных лекарственных формах с разной активностью и показаниями к применению, существует несколько АТС­кодов.

АТС­код имеет 5­уровневую структуру:

— I уровень обозначает анатомическую систему организма, на которую влияет лекарство, например, А — лекарственные средства, влияющие на пищеварительную систему и обмен веществ. I уровень обозначается одной буквой латинского алфавита и может принимать следующие значения: A, B, C, D, G, H, J, L, M, N, P, R, S, V (14 значений);

— II уровень обозначает терапевтическую направленность лекарственного средства. Неразрывно связан с I уровнем и в отдельности рассматриваться не может. Например, С09 — средства, влияющие на ангиотензин­рениновую систему. Теоретически может принимать значение от 01 до 99, практически — 01–16;

— III уровень обозначает фармакологическую группу, к которой относится рассматриваемое лекарственное средство. Неразрывно связан с I и II уровнями АТС­кода. Например, С05А — антигеморроидальные препараты для местного применения. III уровень обозначается одной буквой латинского алфавита и может принимать значения A­M + X (14 значений);

— IV уровень обозначает химическую группу, к которой принадлежит рассматриваемое лекарственное средство. Неразрывно связан с I, II и III уровнями АТС­кода. Например, A10BA — бигуаниды. IV уровень обозначается одной буквой латинского алфавита и может принимать значения A ­… + X;

— V уровень обозначает непосредственно химическое соединение (комбинацию соединений). Неразрывно связан со всеми четырьмя предыдущими уровнями АТС­кода. Может принимать значения 01–99 + X + X*. Лекарственным средствам, как отечественным, так и импортным, которые никогда не заявлялись в Экспертный комитет ВОЗ для присвоения АТС­кодов, учитывая их показания к применению и фармакологические свойства, следуя общей методологии присвоения АТС­кода, ВОЗ был добавлен знак «*». Например, азапентацену (Квинакс) присвоен код S01XA0X* — офтальмологическое средство; g­амино­b­фенил­масляной кислоты гидрохлориду (Фенибут) присвоен код N06BХ0X* — средство, влияющее на нервную систему (психостимуляторы другие и ноотропы).

DDD (defined daily dose) — установленная суточная доза лекарственного средства, ориентировочно приближенная к средней поддерживающей дозе при использовании ЛС по его основному показанию у взрослых.

N.B.! DDD не является рекомендуемой дозой. Смысл DDD в оценке потребления лекарственных средств в целом, а не анализе качества назначения лекарств в каждом конкретном случае (DDD редко соответствует назначаемой дозе лекарственного средства, т.к. является усредненным значением между различными часто назначаемыми дозами). Установленная суточная доза является иструментом для проведения исследований использования лекарственных средств.

Установленная суточная доза представляет собой техническую характеристику для лекарственной статистики, иными словами, является мерой дозы. Трудно оценить потребление ЛС у детей, т.к. для большинства ЛС детские DDD отсутствуют. Не учитывается комплайентность пациентов и ее влияние на потребление лекарственных средств.

Установленная суточная доза не зависит от цены, дозы в конкретной лекарственной форме и лекарственного препарата, что позволяет сравнивать потребление лекарственного средства среди различных групп населения.

(Методические рекомендации по проведению клинико­фармакологического анализа использования лекарственных средств в программе ДЛО при помощи информационных систем, Москва 2007; WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology)

В продажах сегмента ATC J01 Антибактериальные средства для системного применения в Украине уже много лет, несмотря на ежегодное снижение продаж, лидируют (входят в список первых 15 АМП) такие антимикробные препараты, как хлорамфеникол (левомицетин), сульфаниламид (стрептоцид), ко­тримоксазол и пероральный ампициллин. Данные АМП в настоящее время используются в довольно узкой клинической практике, что не может обеспечивать такого высокого уровня продаж.

Согласно данным МДМ, врачебные назначения этих препаратов не высокие и осуществляются далеко не всеми специалистами. Вероятно, что все еще высокий уровень продаж обусловлен исторической известностью среди населения.

Хлорамфеникол (левомицетин), согласно исследованию МДМ, применяется хирургами и травматологами­ортопедами в двух случаях:

— T14.1 Открытая рана неуточненной области тела

— I88.0 Неспецифический брыжеечный лимфаденит.

В поликлиниках хирурги используют хлорамфеникол при:

— L02.9 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул неуточненной локализации

— L03.0 Флегмона пальцев кисти и стопы

— L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул.

Сульфаниламид (стрептоцид) также назначается хирургами и дерматологами для лечения открытых ран в качестве топического средства, при гнойно­хирургической патологии, инфекциях неуточненных, панарициях, фурункулах, пиодермиях.

Ко­тримоксазол назначается анестезиологами, хирургами, педиатрами, урологами и оториноларингологами при следующих диагнозах:

— L02.9 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул неуточненной локализации

— J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь

— N41.9 Воспалительная болезнь предстательной железы неуточненная

— N34 Уретрит и уретральный синдром

— N30 Цистит

— J01.0 Острый верхнечелюстной синусит.

Особенно настораживает назначение ко­тримоксазола при инфекциях респираторного тракта, если это не пневмоцистная инфекция дыхательных путей.

Ампициллин без выделения лекарственной формы назначают педиатры, гинекологи, терапевты и анестезиологи. Диагнозы назначений следующие:

— B99 Другие и неуточненные инфекционные болезни

— Z39.0 Помощь и обследование непосредственно после родов

— J42 Хронический бронхит неуточненный

— J18.9 Пневмония неуточненная

— P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках

— Z98.8 Другие уточненные послехирургические состояния

— P37.9 Врожденная инфекционная или паразитарная болезнь неуточненная.

Несмотря на ежегодное снижение потребления перорального ампициллина, сложно объяснить такое большое потребление (более 2,5 млн DDD) АМП с низкими фармакокинетическими параметрами (био­доступность ампициллина при приеме внутрь не превышает 30–40 %), и поэтому пероральный ампициллин в настоящее время не рекомендуется для системного применения.

Кто же из врачей назначает АМП, в каком количестве и каким антибиотикам тот или иной специалист отдает предпочтение?

Согласно данным МДМ, среди назначений АМП в стационаре (рис. 1) преобладают назначения цеф­триаксона (около четверти назначений). Несмотря на то, что в амбулаторной практике следует отдавать предпочтения пероральным антибиотикам, назначение цеф­триаксона в поликлинике (рис. 2) высокое и составляет около 7 % всех назначений антибиотиков в поликлиниках, где закономерно лидируют ингибиторзащищенный амоксициллин, азитромицин и амоксициллин.

Рейтинг препаратов по АТС­классу II уровня в поликлинике продемонстрирован на рис. 3.

В поликлиниках среди врачей, назначающих АМП, лидируют терапевты, педиатры, гинекологи, оториноларингологи, урологи и дерматологи. Среди диагнозов при назначениях преобладают респираторные инфекции и инфекции мочевых путей (рис. 4).

Также на примере данных МДМ можно проследить влияние фармацевтического рынка на предпочтения врачей в назначении АМП — показана зависимость врачебных назначений от промоционной активности фармацевтических компаний (визитная активность, публикации в специализированной прессе, конференции, симпозиумы, семинары), которые продвигают на рынке Украины те или иные АМП. Показатель эффективности промоции (отношение количества воспоминаний о назначениях к количеству воспоминаний о промоции) может быть больше или меньше единицы, и чем он больше, тем меньше зависимость врачебных предпочтений от промоционной активности, если же около единицы, то можно предположить высокую зависимость назначений от промоции. Чем выше единицы будет показатель эффективности промоции, тем более выраженными будут предпочтения врачей в отношении той или иной молекулы. В случаях, когда показатель эффективности промоции меньше единицы, отмечается снижение интереса врачей к данному антибиотику, и чем меньше этот показатель, тем меньше врачебные предпочтения, несмотря на какую­либо промоционную активность сотрудников, представляющих этот антибиотик. Также показатель эффективности промоции может быть ниже единицы в случае, когда данный антибиотик относительно недавно вышел на рынок Украины.

В качестве комментариев к данным МДМ в отношении влияния промоционной активности фармацевтических компаний можно отметить и предположить важную тенденцию — устойчивость мнения специалистов, сталкивающихся с более серьезными, угрожающими жизни инфекциями, которые руководствуются больше протоколами, своим опытом и знаниями. Так, очень показательными в этом являются предпочтения анестезиологов — практически весь топ­10­лист предпочтений содержит показатели эффективности промоции больше единицы. Это указывает на независимый от промоционной активности выбор АМП.

Данный метод сбора информации подвержен немалому субъективизму, который может искажать представления о влиянии фармацевтической отрасли на предпочтения врачей. К примеру, низкий показатель эффективности промоции у многих специалистов амоксициллина/клавуланата, азитромицина и ряда других АМП может быть обусловлен не отсутствием потребности данных врачей­специалистов в том или ином АМП и/или, напротив, высокой, порой даже чрезмерной промоционной активностью представителей, а обычным, мало объяснимым какой­либо одной или двумя причинами, субъективным искажением реального количества промоционной активности и/или назначений. Хотя в принципе это косвенно подтверждает предпочтения в случаях с воспоминаниями о назначениях и также подтверждает запоминаемость, симпатии, проникновение в сознание/подсознание АМП в случае с воспоминаниями о промоционной активности.

Несмотря на субъективность и отсутствие точности в данном аналитическом отчете можно проследить общие тенденции врачебных предпочтений:

— Врачи большинства специальностей выбрали цеф­триаксон как АМП, не особо нуждающийся в промоции.

— В предпочтениях врачей выгодно отличаются другие цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтазидим.

— Так же хорошо и с меньшим влиянием промоционной активности назначаются препараты нитроимидазолового ряда, особенно метронидазол. Что касается орнидазола, препарата, обладающего лучшими фармакокинетическими свойствами и лучшим профилем безопасности, то наибольшие предпочтения этому АМП отдают гинекологи — значительно большее, чем у метронидазола, количество воспоминаний как о назначениях, так и о промоции. В данном случае отмечается совпадение интересов — гинекологи являются специалистами, которые наиболее часто назначают препараты данной группы и, кроме того, особенно рьяно относятся к вопросу безопасности лечения, а с другой стороны, представители фармацевтической отрасли, продвигающие орнидазол, выбрали гинекологов как основную и ведущую целевую аудиторию еще со времен появления орнидазола в Украине.

— Мало зависят от промоции назначения амика­цина.

— Большинство специалистов вспоминают большее количество промоционной активности амоксициллина/клавуланата, азитромицина, чем назначений. Учитывая то, что данные АМП являются лидерами в назначениях многих специалистов (терапевты, педиатры, оториноларингологи, пульмонологи и др.), можно предположить чрезмерную совокупную маркетинговую активность представителей данных антибио­тиков — 12 торговых наименований амоксициллина/клавуланата и 27 азитромицина.

— Количество воспоминаний о назначениях азитромицина больше, чем воспоминания о промоции у терапевтов, пульмонологов и дерматовенерологов. У всех остальных показатель эффективности промоции меньше единицы.

Интересными являются данные RxTest^TM, предоставленные компанией МДМ и отличающиеся большей объективностью, так как эти данные соответствуют реальным врачебным рекомендациям, по сути, это точная копия врачебных рекомендаций, которые передаются пациентам врачами.

Прежде всего нас интересовали доли назначений тех или иных АМП в общей совокупности каждой врачебной специальности и рейтинг диагнозов (рис. 5–36), при которых назначались антибиотики, а также сколько в среднем рецептов каждого АМП из топ­10 в месяц генерирует один представитель каждой специальности (рис. 37–51).

Так, в назначениях антибиотиков терапевтами поликлиник около 1/3 назначений составляют амоксициллин/клавуланат (20,55 %) и амоксициллин (9,51 %), второе место занимает азитромицин (12,78 %). Четвертое место, как это ни странно выглядит для амбулаторной практики, занимает парентеральный цефалоспорин III поколения — цефтриаксон (8,97 %), из группы цефалоспориновых антибиотиков, кроме цефтриаксона, первая десятка АМП в назначениях терапевтами содержит еще цефуроксим (5,57 %) и цефотаксим (1,69 %). Из макролидов в десятку лидеров попал еще кларитромицин (6,53 %), а из фторхинолонов — ципрофлоксацин (3,66 %) и левофлоксацин (2,11 %).

Очень похожей выглядит первая тройка назначений АМП педиатрами поликлиник. Другое распределение цефалоспоринов — педиатры отдают больше предпочтения пероральным цефалоспоринам — цеф­подоксиму, цефуроксиму и цефиксиму, а уже потом цефтриаксону, конечно же, в назначениях отсутствуют фторхинолоны. К сожалению, все еще в лидерах назначений АМП у педиатров присутствует сульфаметоксазол с триметопримом (бисептол) и занимает 9­е место — 2,54 % назначений педиатрами.

Во врачебных назначениях АМП как у терапевтов, так и у педиатров амбулаторного звена вполне оправданно лидируют бета­лактамные антибиотики, особенно амоксициллин/клавуланат и амоксициллин. Однако если врачебные назначения соотнести с основными диагнозами, при которых назначаются АМП, то обнаруживается некоторое несоответствие: около половины диагнозов, при которых терапевтами или педиатрами назначаются антибиотики, составляют острый бронхит или острая инфекция верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации. В данном случае наиболее частым возбудителем является вирусная инфекция, из бактериальных патогенов преобладают внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии), препаратами выбора в данном случае могут быть доксициклин (взрослым и детям старше 8 лет), макролиды или фторхинолоны (взрослым), никак не b­лактамные антибиотики. Учитывая такое несоответствие между антибиотиками — лидерами назначений и лидерами среди диагнозов, можно предположить высокую вероятность ошибок в назначениях АМП.

Несколько странным выглядит присутствие в десятке лидеров назначений АМП у оториноларингологов антибиотиков, активных преимущественно в отношении грамотрицательных микроорганизмов, — цефиксима и ципрофлоксацина. У оториноларингологов поликлиник, как и у терапевтов, вероятно, высокую долю в назначениях составляет парентеральный цефтриаксон — в настоящее время в амбулаторной практике есть довольно широкий ассортимент пер­оральных АМП разных групп.

Что касается других специалистов амбулаторного звена — хирургов, урологов, гинекологов, дерматовенерологов, то назначения и диагнозы не вызывают каких­либо особенных комментариев.

В стационарах у всех специалистов, кроме урологов (второе место в назначениях — 8,56 %) и пульмонологов (третье место — 12,54 %), в назначениях с большим отрывом лидирует антибиотик, заслуживший всеобщее признание за широкий антимикробный спектр, высокую антибактериальную активность и хорошие фармакокинетические и фармакодинамические свойства — цефтриаксон. Назначения АМП и соответствующие этим назначениям диагнозы у специалистов стационара не требуют каких­то серьезных комментариев.

При анализе среднемесячных назначений одним доктором каждой специальности различных АМП отмечается, что лидерами в назначениях АМП в поликлиниках являются урологи, затем отоларингологи и потом хирурги, остальные специалисты назначают АМП в 1,5–2 раза реже. В стационарах лидируют отоларингологи, хирурги и анестезиологи. Если в поликлиниках среди разных специалистов в назначениях нет определенного лидера среди АМП, разве что амоксициллин/клавуланат у терапевтов, педиатров и отоларингологов, то в стационарах у всех специалистов четко определился лидер назначений – цефтриаксон занимает первое (чаще) или второе место.

Выводы

Из всего вышеизложенного следует, что для тщательного анализа врачебных назначений необходим стандартизированный подход, по которому можно было бы точно оценить распределение и рейтинг антибиотиков. Пределом желаний было бы получение информации о назначениях с указанием не только лекарственной формы, но и способа введения, кратности приема, курса лечения, эффективности препарата (международное название и торговая марка), возникших нежелательных реакций, а также информация о диагнозе, возрасте, поле, наличии сопутствующих заболеваний, социальном статусе, профессии.

Тем не менее уже сейчас можно сделать выводы:

— В большинстве случаев, за некоторым исключением, врачебные назначения соответствуют национальным и международным стандартам.

— Еще живы мифы о некоторых антимикробных препаратах среди населения (стрептоцид, хлорамфеникол, ко­тримоксазол, метронидазол, ампициллин) — прослеживается влияние на продажи этих препаратов населению.

— Сохраняются ошибки среди врачей различных специальностей в выборе антибиотика в том или ином случае, выборе его лекарственной формы и способе введения — об этом более подробный анализ можно будет представить в следующих публикациях.

— Данная статья является хорошим информационным поводом для оживленной дискуссии, к которой приглашаем всех участников — представителей практической и научной медицины, организаторов здравоохранения, представителей фармацевтической отрасли и, конечно же, население Украины, кому, собственно, и назначают антимикробные препараты.

Большой объем данных не позволяет подать информацию в рамках одной статьи, для этого необходима серия публикаций, что и будет сделано в дальнейшем.