Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (442-443) 2013

Во многих странах мира в структуре населения возрастает доля лиц пожилого и старческого возраста. Данная демографическая тенденция сопровождается ростом патологии, характерной для пожилых людей [1]. Цереброваскулярные заболевания относятся к возраст­зависимой патологии, которая развивается на фоне патологических изменений церебральных сосудов с нарушением мозгового кровообращения. Наиболее распространенными причинами их являются атеросклероз и артериальная гипертензия [3].

Артериальная гипертензия — одно из состояний, относящихся во всем мире к так называемым болезням века, болезням цивилизации. Масштабы этой неинфекционной эпидемии впечатляющи! Около 20–25 % [2] всего взрослого населения имеет повышенное артериальное давление (АД), то есть страдает той или иной формой артериальной гипертензии, в том числе и в Украине, и количество больных неуклонно растет. Это заболевание отличается достаточно широким спектром неблагоприятных влияний на сосудистое русло и головной мозг.

При артериальной гипертензии возникает эндотелиальная дисфункция, вследствие которой нарушается ауторегуляция сосудистого русла — возникает недостаточная или патологическая реакция на стимулы, что приводит к неадекватной доставке крови к органам и тканям, не соответствующей их потребностям. В результате этого нередко возникает так называемая ситуационная гипоксия мозга (его функционирующих в данный момент участков) [3]. Кроме того, при артериальной гипертензии формируется специфическая для мозга микроангиопатия. На системном уровне имеет место гиперактивация ренин­ангиотензин­альдостероновой системы, которая является причиной гипертрофии и ремоделирования средних и мелких сосудов, сужения их просвета, в результате чего уменьшается количество крови, поставляемой на единицу массы головного мозга в единицу времени. Артериальная гипертензия также ускоряет процессы атерогенеза в более крупных сосудах, деструкции уже сформировавшейся атеросклеротической бляшки, образования тромбоэмбола, в связи с чем развивается наиболее распространенная форма ишемического инсульта — атеротромботический инсульт [3]. Сосуды головного мозга при артериальной гипертензии подвержены формированию микроаневризм, что является патоморфологической основой для геморрагического инсульта. Микроангиопатии головного мозга, вызванные артериальной гипертензией, являются основой для формирования гипертензивной энцефалопатии [3].

Гипертензивная энцефалопатия может развиваться по двум сценариям. Первый, достаточно редкий в настоящее время — это острая гипертензивная энцефалопатия. Она возникает на фоне тяжелой длительной артериальной гипертензии или в результате быстрого подъема АД до очень высоких цифр [9].

Другим вариантом развития поражения структур головного мозга при артериальной гипертензии является неуклонно прогрессирующее поражение вещества головного мозга, связанное с плохо контролируемым повышением АД, обусловливающим дефицит кровообращения в мозговых сосудах, — гипертензивная хроническая энцефалопатия [9].

Из­за некоторых анатомо­физиологических особенностей церебрального кровообращения существуют определенные уязвимые отделы головного мозга, где сосудистое поражение формируется наиболее часто. К таким уязвимым местам относятся подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества больших полушарий, которые являются наиболее типичной локализацией «немых» инфарктов мозга и лейкоареоза, связанного с хронической церебральной ишемией [4]. Глубинные отделы церебрального белого вещества находятся в так называемой водораздельной зоне на границе каротидного и вертебробазилярного бассейнов, поэтому они страдают как при поражении магистральных артерий головы, так и при микроангиопатиях, вызванных артериальной гипертензией [4]. Патология глубинных отделов белого вещества, в свою очередь, ведет к формированию так называемого феномена разобщения: нарушению связи между корковыми и подкорковыми отделами головного мозга. В настоящее время предполагается, что феномен разобщения обусловливает основные клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), в том числе и гипертензивной: когнитивные, эмоциональные и двигательные нарушения [4].

При гипертензивной энцефалопатии, как и при других формах энцефалопатии, можно выделить три стадии заболевания.

При I стадии в клинике доминируют субъективные нарушения в виде общей слабости и утомляемости, эмоциональной лабильности, нарушений сна, снижения памяти и внимания, головных болей. Неврологическая симптоматика не формирует отчетливые неврологические синдромы, а представлена анизорефлексией, дискоординацией, симптомами орального автоматизма. Нарушение памяти, праксиса и гнозиса удается выявить, как правило, только при проведении специальных тестов [9].

При II стадии усугубляются субъективные жалобы, а неврологическая симптоматика уже может быть разделена на отчетливые синдромы (пирамидный, дискоординаторный, амиостатический, дисмнестический), причем обычно доминирует какой­то один неврологический синдром. Профессиональная и социальная адаптация больных заметно снижается [9].

При III стадии, наряду с нарастанием неврологической симптоматики, появлением отчетливого псевдобульбарного синдрома, пароксизмальных состояний (в том числе и эпилептических припадков), выраженные когнитивные нарушения приводят к нарушениям социальной и бытовой адаптации, потере работоспособности и формированию сосудистой деменции. При гипертензивной энцефалопатии, как правило, формируется субкортикальная деменция [9].

При II и III стадиях гипертензивной энцефалопатии диффузные изменения вещества головного мозга обычно сочетаются с очаговыми поражениями в виде лакунарных инфарктов — небольших полостей размером от 0,1 до 1,0 см [9], образующихся в местах очагов ишемии мозга. Возможно либо бессимптомное развитие лакунарного инфаркта, либо его формирование при транзиторной ишемической атаке, инсульте, что определяется локализацией и объемом очага ишемии. Образование множественного мелкоочагового поражения головного мозга значительно ухудшает прогноз течения гипертензивной энцефалопатии и снижает возможность медикаментозного улучшения состояния больных, даже при достижении хорошего контроля артериальной гипертензии [9]. Поэтому наиболее эффективны профилактические мероприятия на ранних стадиях заболевания, когда пациентов беспокоит только распирающая головная боль, связанная с эпизодами подъема АД, и еще не развилась стойкая органическая симптоматика [3].

При лечении гипертензивной энцефалопатии нельзя ограничиваться коррекцией факторов риска и гипотензивной терапией. Больным необходима метаболическая, нейромедиаторная терапия, воздействие на реологические свойства крови и многие другие факторы. Однако лечение с использованием большого количества препаратов само по себе дополнительно ухудшает качество жизни пациентов и снижает комплайенс, поэтому особого внимания заслуживают препараты комплексного действия, способные влиять на несколько различных механизмов одновременно [3]. Одним из них является препарат Оксибрал, действующее вещество которого — винкамин, алкалоид, содержащийся в барвинке малом (Vinca minor) [5].

Винкамин обладает сбалансированным фармакологическим эффектом [5]:

- нейрометаболическим действием;

- нейромедиаторным действием;

- сосудистым действием.

В настоящее время в терапии сосудистых заболеваний мозга отдается предпочтение препаратам, которые оказывают селективное воздействие на сосуды головного мозга. Именно таким свойством обладает Оксибрал. Он нормализует тонус венозных сосудов, снижает и стабилизирует сопротивление сосудов головного мозга в зоне поражения, улучшает кровоснабжение ткани мозга в этой зоне, в том числе на уровне капилляров. Показана способность Оксибрала улучшать мозговой кровоток и микроциркуляцию, вызывая расширение артериол и прекапилляров артериального русла. Кроме того, он нормализует венозный отток головного мозга. Оксибрал не вызывает синдром обкрадывания, улучшает кровоток именно в тех зонах головного мозга, где отмечается его снижение, одновременно усиливает транспорт кислорода [5].

Оксибрал улучшает метаболические процессы в мозге, активизирует дыхательные функции митохондрий и стимулирует поглощение глюкозы нейронами. Это приводит к нормализации процессов энергетического обмена в нейронах, улучшает их кислородное обеспечение, повышает устойчивость к гипоксии и способствует повышению их общей активности. Таким образом, прием препарата позволяет оптимизировать метаболизм нервных клеток [5].

Оксибрал также нормализует баланс активности различных нейромедиаторных систем мозга. Как свидетельствуют результаты экспериментальных исследований, препарат обладает выраженной способностью повышать активность норадренергических нейронов участка головного мозга, выполняющего важную роль в процессах концентрации внимания, обучения и памяти [5].

Важным свойством Оксибрала является его способность оказывать влияние на голубое пятно — структуру головного мозга, которая отвечает за физиологическую реакцию на напряжение и тревогу. Активируя норадренергическую передачу в голубом пятне, винкамин способствует улучшению когнитивных функций [5].

В исследовании, проведенном на базе Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков), показано, что препарат Оксибрал положительно влияет на психоэмоциональное состояние пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и их трудоспособность [6].

В исследовании принимали участие 60 больных дисциркуляторной энцефалопатией, у 30 из них имела место I стадия заболевания (I группа пациентов), у остальных 30 — II стадия (II группа). Из субъективных симптомов у пациентов I группы преобладали головная боль (86,6 %), снижение настроения и тревожность (66,6 %), снижение работоспособности (56,6 %), во II группе — головная боль (93,3 %), снижение настроения (83,3 %), снижение работоспособности (76,6 %), головокружения (63,3 %), снижение памяти (63,3 %), боли в области сердца (60 %) [6].

Проводилось клинико­неврологическое, клинико­психопатологическое обследование, включающее оценку состояния памяти методом заучивания 10 слов (А.Р. Лурия), определение устойчивости внимания и динамики работоспособности по методике таблиц Шульте, оценку умственной работоспособности (тест Крепелина), уровня работоспособности, свойств нервной системы по психомоторным показателям (теппинг­тест Е.П. Ильина), оценку степени выраженности тревожности по шкале Спилбергера — Ханина, определение выраженности астенической симптоматики. Выполняли электроэнцефалографию (ЭЭГ) головного мозга, реоэнцефалографическое исследование (РЭГ) кровенаполнения, реактивности и тонуса сосудов головного мозга [6].

Всем пациентам, независимо от стадии заболевания, назначали препарат алкалоида барвинка Оксибрал по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3 месяцев. У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии имело место достоверное уменьшение симптомов, у пациентов с I стадией достоверно уменьшилась выраженность цефалгического синдрома и синдрома вегетативной дистонии. По окончании курса приема Оксибрала всем пациентам повторно провели клинико­психопатологическое обследование, результаты которого показали уменьшение выраженности депрессивной симптоматики, улучшение памяти и умственной работоспособности. При оценке уровней личностной и ситуационной тревожности по шкале Спилбергера — Ханина было выявлено уменьшение этих показателей (на 16,8 и 12,5 % соответственно) [6]. Также отмечалось улучшение картин ЭЭГ и РЭГ. При сопоставлении интегративного показателя качества жизни в оценке больных ДЭ I и II стадии, их родственников и врачей до и после лечения выявлено его улучшение по всем характеристикам [6].

Способность Оксибрала нормализовывать показатели церебральной гемодинамики и улучшать субъективное и объективное состояние больных была показана в работе В.И. Дарий и соавт. (2007) [7]. При наблюдении за 12 пациентами, перенесшими мозговой инсульт, и за 27 больными ДЭ I–II стадии, часть из которых получала винкамин в дополнение к стандартной терапии статинами и гипотензивными препаратами, было установлено, что прием Оксибрала способствовал увеличению линейной скорости кровотока в передней, средней и задней мозговой артерии на 20 % по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Кроме того, терапия винкамином позволила повысить объем воспроизведения зрительных, слуховых и словесных стимулов, а также улучшить умственную работоспособность пациентов. Прием Оксибрала сопровождался значимым уменьшением интенсивности либо исчезновением головной боли и головокружения. Авторы считают Оксибрал одним из перспективных препаратов для лечения ДЭ [7].

Т.А. Литовченко и соавт. (2007) показали положительное влияние Оксибрала на такие когнитивные функции, как внимание и память. Назначение винкамина больным ДЭ I–II стадии на протяжении 8 недель позволило уменьшить время выполнения корректурной пробы, пробы Шульте, а также улучшить способность запоминания 10 слов [7].

Уменьшение интенсивности цефалгии на фоне терапии винкамином у больных гипертензивной энцефалопатией отмечается в работах В.Ю. Приходько и М.А. Трещинской (2007). Применение Оксибрала для предупреждения появления стойкой органической патологии наиболее эффективно на ранних этапах, когда пациенты с гипертонической болезнью жалуются на головную боль и не имеют клинических проявлений вестибуло­мозжечкового, экстрапирамидного и псевдобульбарного синдромов [7].

Когда речь идет о влиянии на тонус сосудов головного мозга, необходимо, чтобы концентрация лекарственного вещества в крови после его приема оставалась равномерной в течение суток. От этого напрямую зависит качество клинического эффекта, поскольку сердечно­сосудистые события и инсульты чаще развиваются в ранние утренние часы. Поэтому очень важно, чтобы именно в это время суток концентрация препарата сохранялась на терапевтическом уровне. Существенным преимуществом препарата Оксибрал является его форма выпуска — капсулы с пролонгированным высвобождением 30 мг активного ингредиента (Оксибрал SR), что способствует поддержанию стабильной концентрации препарата в плазме крови и позволяет его принимать 2 раза в сутки [8]. Прием препарата не зависит от приема пищи. Данное преимущество Оксибрала повышает комплайентность, эффективность и переносимость лечения. Следует также отметить преимущества применения одного препарата с комплексным, многосторонним действием, что позволяет избежать неоправданной полипрагмазии и снизить риск развития побочных эффектов.

Оксибрал всасывается в желудочно­кишечном тракте. Период полувыведения составляет 60–90 минут. 64 % препарата связывается с белками крови, метаболизируется в печени практически полностью (элиминируется в не­измененном виде с мочой только 4–6 %) [5]. Оксибрал не оказывает негативного воздействия на печень и почки, в целом хорошо переносится пациентами. Применение Оксибрала в сочетании с другими препаратами усиливает гипотензивный и антиагрегантный эффекты [5].

Показаниями к применению Оксибрала также являются: ухудшение памяти, нарушение концентрации внимания, эмоциональные расстройства, являющиеся результатом различных психических нарушений, нарушение слуха и зрения сосудистого генеза при различной патологии. Препарат применяется для нормализации и адаптации мозгового кровообращения к метаболическим потребностям головного мозга, при диабетической ангиопатии, посттравматических черепно­мозговых нарушениях, церебральных нарушениях после ишемии мозга, в постинсультный период [5].

Подготовила Татьяна Чистик

Статья публикуется при поддержке компании

«ГлаксоСмитКляйн»