Журнал «» 6 (26) 2012

Впровадження у клінічну практику методу добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) забезпечило додаткові можливості оцінки рівнів артеріального тиску (АТ) упродовж доби, визначення співвідношення змін АТ і частоти серцевих скорочень (ЧСС), ви­вчення ранкового піку АТ, а також впливу медикаментозних засобів на показники ДМАТ. У рекомендаціях Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії міститься перелік показань до проведення ДМАТ [8]. Утім до цього часу продовжують обговорювати значення окремих показників ДМАТ для вибору антигіпертензивної терапії, а роль і нормативи окремих параметрів, таких як ступінь коливань АТ упродовж доби, залишаються до кінця не з’ясованими [4, 13, 17, 20]. Зважаючи на це, метою дослідження стало вивчення особливостей добових коливань АТ у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) і додатковими факторами серцево­судинного ризику, їх зв’язку з параметрами структурно­функціонального стану серця, а також динаміки показників ДМАТ на фоні комбінованої антигіпертензивної терапії.

Матеріал і методи дослідження

У дослідження включили 40 пацієнтів з АГ ІІ стадії, 2–3­го ступеня, віком від 48 до 64 років (середній вік — 59 років), у тому числі 23 (57,5 %) чоловіки та 17 (42,5 %) жінок. Тривалість хвороби становила від 1 до 12 років (середня — 3 роки). Серед обстежених було 22 (55 %) курці (середня тривалість куріння — 22 роки). У 28 (70 %) осіб виявили надмірну масу тіла, у 15 (37,5 %) — супутню ішемічну хворобу серця (ІХС), у 19 (47,5 %) — ознаки серцевої недостатності I–II функціональних класів (ФК) за NYHA, у 13 (32,5 %) — цукровий діабет 2­го типу, у 21 (52,5 %) — метаболічний синдром, у 19 (47,5 %) — дисліпідемії, у 7 (17,5 %) — хворобу периферичних артерій, у 32 (80 %) пацієнтів — гіпертонічну ангіопатію судин очного дна. Діагностика АГ здійснювалася за показниками офісного АТ згідно з чинними рекомендаціями [6, 8, 26]. В усіх пацієнтів перед початком дослідження виявили підвищення рівня систолічного АТ (САТ), а в 28 (70 %) пацієнтів — систоло­діастолічну АГ.

Усім пацієнтам проводили ДМАТ та ехокардіо­графічне дослідження серця. ДМАТ здійснювали за допомогою приладу АВРМ-04 (Meditech, Угорщина). Згідно з рекомендаціями [8, 18, 26], вимірювання АТ в активний період доби проводили один раз на 15 хвилин; у пасивний період доби — кожні півгодини. Результати ДМАТ враховували за наявності не менше 70 % вдалих вимірів упродовж доби. При аналізі даних ДМАТ розраховували такі показники: середньодобове значення САТ і діастолічного АТ (ДАТ), середньодобовий пульсовий АТ (ПАТ), добовий індекс САТ і ДАТ, середньодобове стандартне відхилення добових коливань САТ і ДАТ. Цільовими рівнями САТ і ДАТ під час ДМАТ вважали показники середньодобового САТ нижче 130 мм рт.ст. і ДАТ нижче 80 мм рт.ст. [26]. При оцінці ступеня коливань АТ підвищеним вважали збільшення варіабельності показників САТ упродовж усієї доби понад 15 мм рт.ст. і ДАТ більше 12 мм рт.ст. [4]. За ступенем нічного зниження АТ розрізняли такі типи добового ритму: dipper — зі зниженням АТ на 10–20 %; non­dipper — зі зниженням АТ менше ніж на 10 %; night­peaker — із вищими показниками АТ у нічні години та ovег­dipper — зі зниженням АТ більше ніж на 20 % [18, 26].

Ехокардіографічне дослідження серця проводили у В­режимі на ехокардіографі Sonоline Versa Plus (Siemens, Німеччина), використовуючи секторний датчик 3,5 МГц. Масу мiокарда (ММ) лівого шлуночка (ЛШ) вираховували згідно з формулою Penn Convention:

ММЛШ = 1,06 · ((КДР + ТЗС +  ТМШП)³ – КДР³) – 13,6,

де ТЗС — товщина задньої стінки ЛШ; ТМШП — товщина міжшлуночкової перегородки; 1,06 і 13,6 — розрахункові коефіцієнти, КДР — кінцево­діастолітичний розмір.

Індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) розраховували як відношення ММЛШ до площі поверхні тіла. При ІММЛШ 125 г/м² і більше у чоловіків і 110 г/м² і більше у жінок діагностували гіпертрофію ЛШ. Об’ємнi параметри періоду наповнення, такi як кiнцево­дiастолiчний та кiнцево­систолiчний об’єми ЛШ обчислювали за формулою Teicholz. Розраховували фракцiю викиду (ФВ) ЛШ. Характеристику діастолічної функції ЛШ отримували при допплер­ехокардіографічному дослідженні трансмітрального потоку, що передбачало реєстрацію максимальної швидкості раннього (Е) і пізнього (А) наповнення ЛШ та їх співвідношення (Е/А). Показники інтерпретували за рекомендаціями робочої групи Європейського товариства кардіологів [10].

До включення у дослідження 12 (30 %) хворих приймали бета­адреноблокатори, 10 (25 %) осіб — антагоністи кальцію, 33 (82,5 %) пацієнти — ацетилсаліцилову кислоту, 13 (32,5 %) хворих — цукрознижуючі препарати, а 24 (60 %) особи — статини. У дослідження не включали пацієнтів з гострими формами ІХС, симптоматичними АГ, тяжкою нирковою чи печінковою недостатністю, гематологічними, онкологічними захворюваннями, серцевою недостатністю ІІІ–ІV ФК за NYHA, систолічною дисфункцією ЛШ, пацієнтів з низькою прихильністю до лікування, а також тих пацієнтів, які раніше систематично отримували терапію препаратами з груп інгібіторів ангіотензин­перетворюючого ферменту (чи сартанів) і/або тіазидових ді­уретиків.

Усім хворим додатково до фонового лікування призначали індапамід (Індапен, «Полфарма», Польща) 2,5 мг зранку натще та раміприл (Полаприл, «Полфарма», Польща) 5–10 мг у вечірній час з поступовим титруванням дози цього препарату під контролем АТ в амбулаторних умовах. У підсумку в 24 (60 %) пацієнтів доза раміприлу становила 10 мг/добу, в інших пацієнтів — 5 мг/добу. Через чотири місяці систематичного прийому ліків пацієнтам повторно проводили ДМАТ та ехокардіографічне дослідження серця.

З метою підвищення прихильності до терапії з пацієнтами перед включенням у дослідження була проведена детальна освітня бесіда, роз’яснені основи модифікації способу життя та важливість систематичного прийому ліків, запропоновані тематичні роздаткові матеріали, інтернет­посилання на освітні портали для пацієнтів.

Статистичну обробку проводили за допомогою програмного пакета Statistica for Windows 5.0 (StatSoft, США, 1998). Оскільки значна частина характеристик у групі мала негаусівський розподіл (перевірка щодо нормальності розподілу за допомогою критерію Шапіро — Вілка), то їх подавали як «медіана [нижній — верхній квартилі]», динаміку оцінювали за допомогою парного критерію Вілкоксона. Для оцінки взаємозв’язків показників ДМАТ із структурно­функціональними параметрами серця був проведений кореляційний аналіз на всьому масиві хворих.

Результати та їх обговорення

Вихідний середньодобовий рівень САТ був підвищений у всіх хворих і становив 143,0 [139,0–146,5] мм рт.ст. Рівень ДАТ був підвищений у 28 (70 %) хворих і становив 96,5 [93,5–100,0] мм рт.ст. Порушення циркадних коливань САТ за типом non­dipper виявили у 24 (60 %) обстежених, ДАТ — у 14 (35 %) пацієнтів, 5 (12,5 %) пацієнтів мали підвищення нічних показників САТ і ДАТ (night­peaker). Адекватне зниження нічного САТ до початку дослідження спостерігалося в 11 (27,5 %) обстежених, ДАТ — у 21 (52,5 %) пацієнта. Високий ступінь коливань САТ упродовж доби реєструвався у 37 (92,5 %) осіб, у 20 (50%) хворих спостерігалася висока варіабельність ДАТ. Значення варіабельності САТ упродовж усієї доби становили 16,0 [14,0–18,0] мм рт.ст., варіабельність ДАТ — 13,0 [11,0–15,0] мм рт.ст.

Під впливом призначеного лікування цільові рівні офісного АТ були досягнуті в усіх пацієнтів, а під час проведення ДМАТ у 29 (72,5 %) осіб вдалося досягнути цільових рівнів середньодобового САТ і ДАТ, серед цих пацієнтів 20 (55 %) хворих отримували три і більше антигіпертензивних засобів. У решти пацієнтів, 11 (27,5 %) осіб, відзначалася позитивна динаміка зниження середньодобових значень САТ і ДАТ, утім цільо­ві показники ДМАТ не були досягнуті. Аналіз динаміки середньодобових показників АТ (табл. 1) виявив статистично достовірне зниження показників САТ (р < 0,05) та ДАТ (р < 0,05); показник середньодобового пульсового тиску дещо підвищився на фоні терапії (р < 0,05). Слід зазначити, що динаміка зниження середньодобових значень АТ чітко корелювала з вихідними рівнями АТ, найбільш активно знижувався АТ у пацієнтів із більш високими вихідними рівнями АТ.

За даними ехокардіографічного дослідження у 31 (77,5 %) пацієнта були виявлені ознаки гіпертрофії ЛШ. Систолічна функція ЛШ у всіх пацієнтів була збережена (ФВ ³ 45 %); у 30 (75 %) хворих виявили ознаки діастолічної дисфункції ЛШ. Для оцінки взаємозв’язків показників ДМАТ із структурно­функціональними параметрами серця проведений кореляційний аналіз (n = 40). Його результати свідчили про позитивний зв’язок ММЛШ (r = 0,28, р < 0,05), ІММЛШ (r = 0,20, р < 0,05), ТЗСЛШ (r = 0,31, р < 0,05) та міжшлуночкової перегородки (r = 0,38, р < 0,05) зі значеннями середньодобового ДАТ. Достовірних зв’язків структурно­функціональних параметрів серця із середньодобовим САТ виявлено не було.

Результати кореляційного аналізу виявили значущу негативну залежність ФВЛШ від показників варіабельності САТ упродовж усієї доби (r = –0,25, р < 0,05) та ДАТ (r= –0,24, р < 0,05). У пацієнтів з більшою варіабельністю ДАТ також частіше зустрічалося потовщення задньої стінки ЛШ (r = 0,21, р < 0,05). У ряді досліджень вказується на зв’язок варіабельності АТ з ураженням органів­мішеней у пацієнтів з АГ, зокрема гіпертрофією ЛШ [14, 19, 21]. Утім на цей зв’язок можуть суттєво впливати відмінності критеріїв оцінки добових коливань АТ. Зокрема, російські дослідники нормативними показниками для коливань САТ вважають: за добу — < 15,2 мм рт.ст.; в активний період доби — < 15,5 мм рт.ст. та в нічний період — < 14,8 мм рт.ст., для коливань ДАТ — < 12,3, < 13,3, < 11,3 мм рт.ст. відповідно [1, 7]. Існують і більш жорсткі критерії варіабельності САТ. Згідно з P. Verdecchia et al. [22, 23], середні значення варіабельності САТ в активний період доби не повинні перевищувати 11,9 мм рт.ст., а в нічний час — більше 9,5 мм рт.ст.

На фоні призначеної терапії спостерігалася нормалізація добового індексу САТ та ДАТ у переважної більшості пацієнтів. Лише у 2 хворих відзначалося надмірне зниження ДАТ у нічний час (понад 20 %), що було підставою до зменшення дози призначеного раміприлу до 5 мг у вечірній час. На особливу увагу заслуговує динаміка варіабельності САТ і ДАТ (табл. 2). На фоні призначеної терапії у 60 % хворих ступінь коливань САТ упродовж доби наближався до цільових значень та у 62,5 % пацієнтів варіабельність ДАТ сягала нормативних показників. Сьогодні існує достатньо велика доказова база щодо зв’язку високої варіабельності САТ і ДАТ із несприятливим перебігом АГ, розвитком життєво небезпечних ускладнень [9, 11, 12, 15] та виникненням фібриляції передсердь [25]. Саме тому широко обговорюються особливості впливу антигіпертензивних засобів на ступінь коливань АТ упродовж доби [24]. У нашому дослідженні при аналізі динаміки варіабельності АТ спостерігалося суттєве статистично достовірне зменшення варіабельності САТ (р < 0,05) і ДАТ (р < 0,05). Можна припустити, що позитивний вплив комбінованої терапії індапамідом і раміприлом на показники варіабельності САТ і ДАТ може сприяти покращенню перебігу хвороби та зменшенню ризику ускладнень в обстежених пацієнтів.

При аналізі структурно­функціональних особливостей серця у пацієнтів на фоні проведеного лікування впродовж 4 місяців суттєвої динаміки не виявлено, втім спостерігалася чітка тенденція до зменшення ІММЛШ у групі пацієнтів з вихідною гіпертрофією ЛШ (табл. 2). Відсутність значущого впливу комбінованої терапії індапамідом і раміприлом на структурні параметри серця можна пояснити відносно коротким терміном спостереження та невеликою кількістю пацієнтів.

Слід відзначити високу прихильність пацієнтів до призначеної терапії у цьому дослідженні. Усі хворі продовжили спостереження впродовж чотирьох місяців, лікування отримували згідно з призначеннями, не було жодної відмови від проведення повторного ДМАТ та призначеної терапії. Забезпеченню такої високої прихильності, ймовірно, сприяла освітня бесіда перед включенням пацієнтів у дослідження, забезпечення учасників навчальними матеріалами, добра переносимість призначених препаратів та зручний режим прийому ліків.

У роботі оцінювали також кореляцію градієнтів («дельта») добових показників АТ з його вихідними рівнями та взаємну кореляцію змін різних параметрів, що визначали впродовж дослідження. Виявлено, що зменшення середньодобового САТ було тим суттєвішим, чим більшим був його вихідний рівень і більшою варіабельність САТ і ДАТ (r = –0,30, р < 0,05; r = –0,33, р < 0,05; r = –0,18, р < 0,05 відповідно). Зменшення середньодобового ДАТ корелювало з вихідним рівнем ДАТ (r = –0,32, р < 0,05), ТЗСЛШ (r = –0,47, р < 0,05) і ММЛШ (r = –0,27, р < 0,05). Динаміка варіабельності САТ була тим вираженішою, чим більшим був вихідний рівень САТ (r = –0,34, р < 0,05) і ДАТ (r = –0,28, р < 0,05), а також вихідна варіабельність (r = –0,28, р < 0,05).

Загалом аналіз динаміки показників ДМАТ на фоні комбінованої терапії індапамідом та раміприлом у пацієнтів високого ризику з АГ 2–3­го ступеня відображає суттєве зниження середньодобових показників САТ і ДАТ, покращення циркадних коливань АТ та зменшення середньодобового ступеня коливань АТ. Отримані дані узгоджуються з даними низки дослі­джень, у яких на фоні антигіпертензивної терапії спостерігалося статистично достовірне зниження ступеня добових коливань АТ [3, 16], що дозволяло покращити перебіг АГ і зменшити кількість ускладнень. Водночас наявність такого ефекту може залежати від обраних препаратів [2], а однією з вимог до оптимальної антигіпертензивної терапії має бути принаймні відсутність несприятливого впливу на показники добових коливань АТ [5].

Висновки

1. Підвищення ступеня коливань САТ і ДАТ виявляється у більшості пацієнтів з високим додатковим серцево­судинним ризиком та супроводжується більш вираженими ознаками гіпертензивного ураження серця.

2. Зменшення ступеня коливань САТ і ДАТ упродовж доби може бути одним із критеріїв ефективності антигіпертензивної терапії.

3. Комбінована терапія на основі раміприлу та індапаміду відзначалася високою прихильністю хворих до лікування, що зумовлено ефективністю і доброю переносимістю застосованих препаратів.

4. Освітні заходи для пацієнтів з використанням додаткових навчальних матеріалів та інтернет­посилань щодо модифікації способу життя та ролі антигіпертензивної терапії сприяли покращенню їх прихильності до лікування.