Журнал «» 6 (26) 2012

Фактори ризику у країнах Південно­-Східної Азії

Артеріальна гіпертензія (АГ) є ключовою проблемою охорони здоров’я і провідною причиною загальної смертності у світі. Особливо важливим є адекватний контроль артеріального тиску (АТ) у країнах Тихоокеанського регіону з огляду на чисельність їхнього населення та значну поширеність АГ. Частота цієї патології коливається від 5 до 47 % у чоловіків і від 7 до 38 % у жінок, які проживають у даному регіоні [9]. АГ є відповідальною за виникнення 66 % геморагічних інсультів, 45 % — ішемічних інсультів і 39 % — захворюваності на ішемічну хворобу серця (ІХС). Головні складові серцево­судинної патології в Азіатсько­Тихоокеанському регіоні є подібні до тих, що зустрічаються в інших популяціях, а саме — АГ, дисліпідемія, ожиріння, цукровий діабет (ЦД) і паління. При поєднанні вищевказаних факторів ризику (ФР) сумарний серцево­судинний ризик значно зростає, але найбільш прогностично несприятливими для осіб, які проживають на східно­азіатських територіях, є високий систолічний АТ (САТ) і ЦД [4]. У Сінгапурському серцево­судинному когортному дослідженні [5] автори після тривалого періоду спостереження за пацієнтами з АГ виявили, що коефіцієнт загальної смертності становив 3,7 (1,3–10,5) за наявності будь­яких 2 додаткових ФР і 6,0 (2,1–17,5) за наявності будь­яких 3 або 4 ФР порівняно з 1,0 в осіб із неускладненою АГ.

Гіпотеза про ефективне зниження АТ, що здійснюється на популяційному рівні, що дозволить суттєво знизити серцево­судинну смертність, була підтверджена у великому японському дослідженні NIPPON DATA 80, яке включало 3161 пацієнта і тривало в середньому 13 років [6]. Однак сумарний серцево­судинний ризик визначається інтегрованим впливом усіх ФР, а тому, на думку китайських кардіологів, ефективний контроль АТ повинен супроводжуватися мультифакторіальним підходом, а клініцисти мусять виявляти й ослабляти або усувати додаткові ФР в осіб з АГ [13].

Подібно до Європейських (2007 р.) чи Американських (2003 р.) настанов із АГ в Азіатсько­Тихоокеанському регіоні також приймаються відповідні рекомендації. Зокрема хотілося б ознайомити читачів із рекомендаціями Тайванського товариства кардіологів з лікування гіпертензії, які були опубліковані у 2010 році. Процес їх формування має свої передумови. Незважаючи на той факт, що стандартизована за віком частота АГ в Кореї, Таїланді та Тайваню є найнижчою з 7 світових регіонів згідно з визначенням Всесвітнього банку [9], проте вона зростає через поширеність ожиріння й метаболічного синдрому (МС). Тому очікувана частота світової поширеності АГ у 2025 р. 29,2 % може бути перевищена [3]. Впродовж останніх 20–30 років економіка Тайваню швидко розвивалася. Зміни харчових звичок і стилю життя супроводжувалися зростанням серцево­судинної смертності. Проведене в 1996 р. національне дослідження Nutrition and Health Survey in Taiwan (NAHSIT) прагнуло визначити частоту АГ, інформованість пацієнтів і ефективність лікування шляхом обстеження понад 9,5 тис. тайванців. Дослідники виявили низьку ефективність антигіпертензивної терапії (АГТ). Зокрема, АТ контролювався лише у 8 % чоловіків і 6 % жінок похилого віку. Ситуація була краща у великих і маленьких містах і на східному узбережжі порівняно з островами та високогірними районами [10]. Це дослідження дало потужний поштовх до вивчення епідеміології діагностики й фармакологічного лікування АГ.

Особливості Тайванських рекомендацій із лікування АГ

Оригінальність Тайванських рекомендацій полягає в розширеному алгоритмі модифікації способу життя [1]. Останній включає 6 пунктів — S­ABCDE з наступною розшифровкою: S — salt restriction (обмеження солі); А — alcohol limitation (зменшення при­йому алкоголю); B — body weight reduction (зниження маси тіла); C — cessation of smoke (повна відмова від куріння); D — diet adaptation (модифікація харчових звичок); E — exercise adoption (введення фізичних навантажень у щоденний стиль життя). Очікуваний ефект вищевказаних рекомендацій наведений нижче у вигляді табл. 1.

Чітко та послідовно сформульованими є настанови тайванських кардіологів стосовно початку фармакологічного лікування — PROCEED (український переклад — продовжуй). Вищевказаний алгоритм поданий нижче (з перекладом):

P: Previous experience of patient (Попередній досвід пацієнта)

R: Risk factors (Фактори ризику)

O: Organ damage (Ураження органів­мішеней)

C: Contraindication or unfavorable (Протипоказання або несприятливий вплив)

E: Expert or doctor judgement (Рішення експерта або лікаря)

E: Expense or cost (Витрати або ціна)

D: Delivery and compliance (Роз’яснення і прихильність).

Своєрідними є підходи тайванських кардіологів до комбінованої терапії АГ. Найбільш часто застосовуються такі двокомпонентні стратегії в лікуванні неускладненої АГ: інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) + антагоністи кальцію (АК), блокатори ренін­ангіотензиногену (БРА) + АК, ІАПФ + тіазидні або тіазидоподібні діуретики (ТД), БРА + ТД й АК + ТД. Перші 4 комбінації є традиційними для європейських кардіологів [8], остання набагато рідше використовується на Заході і значно рідше на Сході. Можливо, популярність останньої (АК + ТД) пов’язана з проведеним у Китаї дослідженням FEVER (The Felodipin Event Reduction Study) [7].

Тайванські кардіологи пропонують, на наш погляд, дуже цікаву схему ступеневої АГТ залежно від супутніх клінічних станів. Наведений нижче у вигляді табл. 2 алгоритм на основі консенсусу експертів може бути корисним для практичної роботи українським кардіологам (адапт. з [1]).

Як видно з вищенаведеної схеми ступеневого лікування АГ, БРА розглядаються як препарати вибору за наявності ГЛШ, МАУ, після перенесеного ІМ, за наявності ІХС, ХСН, після перенесеного інсульту, при ХЗН, ЦД, а також при ІСГ і МС [1]. Така велика кількість «ніш» застосування БРА (10 позицій) приблизно збігається з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів і Європейського товариства артеріальної гіпертензії з діагностики і лікування АГ (2007). У них виділені такі клінічні ситуації, при яких призначення БРА є особливо доцільним: серцева недостатність, період після ІМ, МАУ, протеїнурія, діабетична нефропатія, ниркова недостатність, ГЛШ, пароксизмальна форма фібриляції передсердь, МС, непереносимість ІАПФ [8]. Слід нагадати й абсолютні протипоказання до призначення БРА — вагітність, гіперкаліємія, двосторонній стеноз ниркових артерій.

Цікаво, що в Тайванських рекомендаціях БРА завжди дублюють ІАПФ, але мають перевагу лише в двох ситуаціях — при лікуванні ГЛШ і ІСГ.

Вплив валсартану на прогноз в осіб з АГ

Перед східно­азіатськими кардіологами завжди стояло питання: який антигіпертензивний препарат є найбільш ефективним і безпечним? Відомо, що представники різних етнічних груп по­різному реагують на АГП певних класів. Наприклад, чорношкірі американські пацієнти є менш чутливими до b­блокаторів та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту порівняно з пацієнтами білої раси. Можливо, це зумовлено генетичними факторами. Тому на Сході вивчають і коментують не лише американські та європейські дослідження (зокрема, LIFE (2002), ALLHAT (2002), VALUE (2004), ASCOT­BPLA (2005), ONTARGET (2008), ACCOMPLISH (2008)), але й ті, що проводилися в Азіатсько­Тихоокеанському регіоні (Syst­China (1998), ANBP­2 (2002), STONE (2002), FEVER (2005), Jikei Heart Study (2007), HYJ­CREATE (2009), Kyoto Heart Study (2009) та інші.

Особливо цікавими виявилися результати останнього дослідження, Kyoto Heart Study, що проводилося в Японії і вивчало вплив лікування валсартаном на захворюваність і смертність осіб із неконтрольованою АГ високого ризику [11]. Метою дослідження було визначення ефективності валсартану, що додавався до традиційної терапії пацієнтів із АГ високого ризику, на частоту розвитку ускладнень і смерті. Дане дослідження було багатоцентровим проспективним рандомізованим із відкритим «засліпленням» (PROBE­дизайн). Первинна кінцева точка була комбінованою — фатальні або нефатальні кардіоваскулярні події. Обстежували 3031 японського пацієнта (43 % — жінки, середній вік — 66 років) із неконтрольованою АГ. Вони були рандомізовані приймати або валсартан, або лікування без блокаторів ренін­ангіотензиногену (БРА). Валсартан додавався до вже раніше призначеної терапії. Дослідження було припинено достроково з етичних причин. Середній період спостереження становив 3,27 року. В обох групах початковий АТ був 157/88 мм рт.ст., а наприкінці спостереження — 133/76 мм рт.ст. У групі валсартану частота виникнення первинної кінцевої точки порівняно зі стандартною терапією була вірогідно меншою (83 проти 55, співвідношення ризику — 0,55 (довірчий інтервал (ДІ) 0,42–0,72, р = 0,00001). Крім того, спостерігалося вірогідне зменшення частоти розвитку інсульту (співвідношення ризику — 0,55, р = 0,015) і стенокардії (співвідношення ризику — 0,51, р = 0,011), нових випадків ЦД (р = 0,028). Таким чином, додавання валсартану сприяло поліпшенню контролю АТ і краще запобігало виникненню кардіоваскулярних подій, що не може бути пояснене лише відмінностями в контролі АТ.

Результати дослідження Kyoto Heart Study сприяли зростанню популярності валсартану і його ширшому використанню в японській і азіатській популяціях, де традиційно частіше призначають антагоністи кальцію. В іншому японському дослідженні, де порівнювалися ефекти амлодипіну і валсартану, останній значно краще впливав на МАУ [2].

В Україні БРА, незважаючи на величезну кількість наукових публікацій, використовуються в 10 разів рідше порівняно з ІАПФ [14]. Частково це пояснюється малим досвідом їх використання більшістю кардіологів, частково — відносно високою ціною оригінальних препаратів, що робить їх малодоступними для середньостатистичного українського пацієнта. Зате в США частота призначення ІАПФ лише незначно випереджає БРА, в Італії — однакова, а у Франції БРА впевнено домінують над ІАПФ [12].

У 2008 році в нашій країні був зареєстрований один із перших іноземних генеричних препаратів валсартану — Вальсакор виробництва «KRKA» (Словенія). Доведено, що Вальсакор є біоеквівалентним оригінальному валсартану та відповідає GMP виробництва. Тобто названий БРА не поступається за антигіпертензивною дією оригінальному препарату. Однак більша економічна доступність сприяє покращенню прихильності та підвищенню ефективності лікування АГ і зниженню серцево­судинної захворюваності та смертності.

При АГ Вальсакор призначають одноразово в дозі 80–320 мг/добу; гіпотензивний ефект є дозозалежним і проявляється впродовж 2 годин у більшості пацієнтів, досягаючи максимуму через 4–6 годин і утримуючись понад 24 години. При повторному застосуванні максимальне зниження АТ, як правило, досягається в межах 2–4 тижнів і підтримується на досягнутому рівні. Антигіпертензивний ефект препарату при тривалому прийомі стабільний, оскільки він зумовлений поєднанням зниження загального периферичного судинного опору і регресом патологічного ремоделювання судинної стінки.

Таким чином, Вальсакор є ефективним і безпечним АГП і його широке застосування в кардіології буде сприяти підвищенню ефективності лікування АГ і зниженню серцево­судинної захворюваності і смертності.