Международный неврологический журнал 6 (52) 2012

Анализ изменений структуры заболеваемости расстройствами психики и поведения показывает, что практически 100 % прироста обусловлено непсихотическими, так называемыми пограничными расстройствами [1]. Наряду с этим наблюдается куда более значительный рост по всем основным классам соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и пр.), в генезе которых ведущую роль играют психосоматические механизмы [2]. В свою очередь, внутренний анализ клинической структуры распространенных соматических заболеваний показывает, что такой рост показателей в значительной мере обусловлен, с одной стороны, недиагностированными соматизированными депрессиями, а с другой — состояниями, которые привычно диагностируются как вегетососудистая дистония или нейроциркуляторная дистония (НЦД); при этом одним из ведущих клинических проявлений являются пароксизмальные состояния [3–5].

Сложившаяся ситуация требует решения с позиций адекватной диагностики, соответствующих терапевтических подходов и организационных форм для их реализации.

До настоящего времени существует определенный полиморфизм мнений относительно происхождения, диагностики, классификации патологических состояний, в генезе которых существенную роль играют психогенные факторы.

Проблема соотношения психического и соматического с давних времен является одним из ключевых вопросов медицинской науки. Этапный момент в становлении психовисцерального (психосоматического) направления — введение Sommer (1894) понятия «психогения». Формирование клинического понятия вегетососудистой дистонии (ВСД) связано с именами H. Eppinger, L. Hess (1910) [6], описавших синдром ваготонии, и d’Acosta (1871), описавшего синдром раздраженного сердца [7].

В рамках психодинамического направления проблема тропности патологических психовегетативных влияний исторически связывается с представлениями S. Freud (l885) об истерической конверсии [8]. Достаточно близкой является концепция символического языка органов А. Адлера, базирующаяся на допущении, что соответствующие системы органов могут специфически отражать психические процессы [9]. Alexander (1953) в своей концепции спе-цифичности отказывается от символической интерпретации органической висцеральной патологии. Развивающийся при конфликтных ситуациях вегетативный невроз расценивается как физиологический ответ органа на хронически повторяющееся эмоциональное состояние [7]. Л. Шерток (1982) считает, что психосоматический симптом является асимволическим, специфическая направленность его определяется не психическими, а иммунологическими и нейроэндокринными механизмами [3].

В рамках концепции ре- и десоматизации, сформулированной M. Schur, возникновение соматического заболевания ассоциируется с процессом ресоматизации, «физиологической регрессией» к существовавшим в детском возрасте примитивным соматовегетативным реакциям [10].

Большой вклад в развитие соматоцентрической парадигмы внесли исследования В.А. Гиляровского, в результате которых уточнена роль патологии вегетативной нервной системы и нарушений интроцепции, участвующих в формировании психопатологических образований ипохондрического круга [11].

Согласно концепции стресса Г. Селье, в качестве основных психофизиологических механизмов рассматриваются эмоциональное возбуждение либо торможение, приводящие, соответственно, к активации ЦНС и симпатической нервной системы либо к блокированию вазомоторных процессов [12].

Однако несмотря на многочисленность теорий, пытающихся объяснить этиологию и патогенез психосоматических зaбoлeвaний, в том числе и богатства паркосизмальных проявлений в их структуре, ни одна из них не смогла дать исчерпывающего объяснения психосоматическим расстройствам. Поэтому в последнее время стали говорить об их мультифакторном генезе [2, 6, 14].

Как известно, разного рода псевдосоматические расстройства, в которых выражаются те или иные психические расстройства, с давних пор описывались в рамках астенических, истерических, ипохондрических и некоторых других проявлений. Однако в последнее время в структуре невротических расстройств стремительно увеличивается удельный вес соматовегетативных и неврологических компонентов, соответственно уменьшается чисто психическая симптоматика. Вследствие этого назрела необходимость интегрированного рассмотрения данного типа расстройств, которые получили название соматоформных.

Вся рубрика выделенных отдельно в МКБ-10 соматоформных расстройств включает в себя три базисных компонента в традиционном классификационном понимании: органные неврозы, вегетососудистая и нейроциркуляторная дистония, истерические расстройства в их соматовегетативных проявлениях.

Особые сложности в классификационной рубрификации соматоформных расстройств вызывают состояния, ранее диагностировавшиеся как вегетососудистая и нейроциркуляторная дистонии.

Как известно, вегетососудистая дистония определяется как состояние, характеризующееся нарушением нормальной деятельности вегетативной нервной системы в связи с изменением тонуса ее симпатического и парасимпатического отделов и преобладанием тонуса одного из отделов вегетативной нервной системы.

По МКБ-9 вегетососудистая дистония шифровалась в разделе VI — болезни нервной системы и органов чувств, а также в разделе VII — болезни системы кровообращения [13].

Нейроциркуляторная дистония — заболевание, в основе которого лежат изменения тонуса сосудов и их реактивности вследствие дистонии (дисфункции) вазомоторных центров (как центральных, так и периферических) врожденно-конституционального или приобретенного характера, обусловленной эндогенными и экзогенными факторами риска.

Согласно МКБ-9 нейроциркуляторная дистония выделялась в отдельную форму болезни — нейроциркуляторную астению (шифр 305.3), отнесенную к разделу V — психические расстройства.

Несмотря на давно принятый в общемировой практике модус рассматривать эти состояния в русле психогенно-конституциональных расстройств, которые диагностируются и курируются психиатрами и психотерапевтами, в отечественной практике продолжается (и отстаивается) параллельное их курирование неврологами и кардиологами. Так, используются термины и классификации для НЦД, предложенные Г.Ф. Лангом (1953), H.H. Савицким (1952–1956), В.И. Маколкиным (1985).

Для обозначения дисрегуляторных расстройств сердечно-сосудистой системы Г.Ф. Лангом был впервые предложен термин «нейроциркуляторная дистония», который представлял НЦД как синдром, создающий опасность для развития гипертонической болезни. В качестве самостоятельного заболевания НЦД впервые представил П.Н. Савицкий, который выделил три ее варианта: кардиальный, гипотонический и гипертонический. Наиболее детализированной является классификация, разработанная Г.М. Покалевым и В.Д. Трошиным (1976), в которой не только обозначены различные типы НЦД с учетом ее происхождения, но и выделены клинические варианты их течения, осложнения и фазы заболевания. Многие исследователи до настоящего времени считают наиболее приемлемым следующее определение НЦД: «Нейроциркуляторная дистония — самостоятельное, полиэтиологическое заболевание, являющееся частным проявлением вегетативной дистонии, при котором имеются дисрегуляторные изменения преимущественно в сердечно-сосудистой системе, возникающие вследствие первичных или вторичных отклонений в надсегментарных и сегментарных центрах вегетативной нервной системы» (Маколкин В.И. и соавт., 1985).

Параллельно существуют воззрения А.М. Вейна и соавт. (1986), которые считают, что НЦД не может быть самостоятельным заболеванием, а является лишь «осколком» ВСД.

В последние годы А.М. Вейн признал правомерность и необходимость замены термина «вегетативные кризы» на «панические атаки» [14].

В настоящее время среди терапевтов и невропатологов продолжается тенденция к шифрованию вегетососудистой и нейроциркуляторной дистонии по МКБ-10 в классе VI — болезни нервной системы (как G.90.8 и G.90.9 — иные и неустановленные заболевания вегетативной нервной системы).

Наиболее часто пароксизмальные состояния наблюдаются в структуре невротических и соматоформных расстройств. Основными диагностическими признаками этих расстройств являются психогенная причина возникновения и отсутствия органического поражения.

Соматоформные расстройства определяются как повторяющееся возникновение соматических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии органической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности. Часто наблюдается некоторая степень демонстративно-истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые занимают негативно-оппонирующую позицию в связи с невозможностью отстоять свою версию органической природы своего заболевания и необходимости продолжения дальнейших обследований [15].

В структуре невротических расстройств пароксизмальных состояний наиболее часто встречаются агорафобии (F40.0), генерализованные тревожные расстройства (F41.1). Агорафобия характеризуется выраженным страхом, который появляется при перемене привычной комфортной среды обитания. Паническое расстройство характеризуется спонтанным возникновением пароксизма, при отсутствии какой-либо постоянной связи с определенными ситуациями или событиями. Пароксизм начинается в виде внезапного эпизода интенсивного страха или дискомфорта, длящегося несколько минут, причем интенсивность симптоматики достигает максимума очень быстро. В структуру пароксизма входят вегетативные симптомы: усиленное или учащенное сердцебиение, потливость, дрожание или тремор, сухость во рту (не обусловленная действием лекарственных препаратов или дегидратацией); вегето-висцеральные симптомы: затрудненное дыхание, чувство удушья, ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, тошнота или неприятные ощущения в животе, приливы жара и озноб, ощущение немения или покалывания; идеаторно-эмоциональные симптомы: чувство головокружения, неустойчивости, дурноты, слабости, восприятие окружающих материальных объектов как ненастоящих (дереализация) либо ощущение отделенности от собственной личности или же нереальности своего пребывания в данный момент в данном месте (деперсонализация), страх сумасшествия, утраты самоконтроля или надвигающейся потери сознания, страх смерти.

Генерализованное тревожное расстройство характеризуется выраженной напряженностью, беспокойством, опасениями, связанными с мрачно-пессиместическим восприятием будущего. Могут наблюдаться нечетко очерченные пароксизмы, в структуру которых входят вегетативные симптомы (усиленное или учащенное сердцебиение, потливость, дрожание или тремор, сухость во рту), вегетовисцеральные симптомы (затрудненное дыхание, чувство удушья, ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, приливы жара или озноб, ощущение онемения или покалывания, мышечное напряжение или боли, двигательное беспокойство или неспособность расслабиться, ощущение взвинченности, состояния на грани нервного срыва или психического напряжения, ощущение комка в горле или затруднение при глотании), идеаторно-эмоциональные симптомы (чувство головокружения, неустойчивости, дурноты, слабости, восприятие окружающих материальных объектов как ненастоящих (дереализация) либо ощущение отделенности от собственной личности или же нереальности своего пребывания в данный момент в данном месте (деперсонализация), страх сумасшествия, утраты самоконтроля или надвигающейся потери сознания, страх смерти), астенические фоновые синдромы (усиленное реагирование на любые неожиданности или на действия, принимаемые с целью вызвать испуг, затруднение сосредоточения внимания или ощущение пустоты в голове из-за тревоги или беспокойства, постоянная раздражительность, затруднение при засыпании из-за беспокойства).

Наиболее часто в структуре соматоформных расстройств пароксизмальные состояния встречаются в структуре соматизированного расстройства — F 45.0; недифференцированного соматоформного расстройства — F 45.1; ипохондрического расстройства — F 45.2; соматоформной вегетативной дисфункции — F 45.3; хронического соматоформного болевого расстройства — F 45.4.

Соматизированное расстройство отличается полиморфизмом патологических телесных ощущений, варьирующих по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгий. Наряду с этим наблюдается соматовегетативная симптоматика по типу симпатоадреналовых, вагоинсулярных, смешанных кризовых состояний, включая и функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.).

Хроническое соматоформное болевое расстройство характеризуется наличием стойких мономорфных патологических алгий, постоянных по локализации, интенсивности, которые могут сопровождаться психовегетативной симптоматикой, в т.ч. и пароксизмального характера.

В структуре соматоформной вегетативной дисфункции системно-органной очерченности пароксизмальные состояния, как правило, отличаются относительной специфичностью соматосенсорных компонентов. Однако при этом наблюдаются признаки, характерные для диссоциативных расстройств, — формирование двигательных, чувствительных и вегетативных компонентов в структуре пароксизма не в соответствии с иннервационно-топографическими закономерностями, а соответственно системе субъективных представлений пациента.

Терапия пароксизмальных состояний в структуре соматоформных расстройств включает в себя широкий круг лечебных и реабилитационных мероприятий.

Ведущее значение в построении терапевтической тактики имеет комплексный подход, с учетом воздействия на все патогенетические звенья.

Необходимо учитывать негативно-оппозиционное отношение больных к попыткам обсуждения возможности психологической обусловленности симптомов, даже при наличии выраженных пароксизмальных соматовегетативных проявлений, в том числе и с депрессивными или тревожными проявлениями. Вследствие этого базисным направлением в лечении больных соматоформными расстройствами в настоящее время является психотерапия. Используется практически весь спектр современных форм и методов психотерапии. Широко применяется рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, гипнотерапия, групповая, аналитическая, бихевиоральная, позитивная, клиент-центрированная терапия и др. Ведущим методом психотерапии при этих состояниях на начальном этапе является когнитивно-поведенческая психотерапия, направленная на разъяснение механизмов имеющихся нарушений и выработку совместно с больным тактики преодоления психотравмирующей ситуации.

В обязательном порядке с больными отрабатываются приемы, восстанавливающие нормальный соматосенсорный чувственный спектр. Для этого проводится концентрация внимания на спокойных, желательно статичных, эмоционально позитивных представлениях (любимый пейзаж и т.д.).

Эффект в отношении редукции вегето-висцеральной симптоматики достигается при аутогенной тренировке, в различных модификациях пользуется также групповая психотерапия с обязательным включением семейной психотерапии.

Однако несмотря на приоритетность психотерапевтической коррекции совокупность в клинической картине эмоциональных, вегетативных, вегето-висцеральных компонентов, как правило, не дает возможности обойтись без медикаментозной терапии. В инициальном периоде даже жесткие директивные методики не позволяют получить быстрого желаемого результата.

Фармакотерапия пароксизмальных состояний в структуре невротических расстройств предполагает использование широкого спектра психотропных средств — анксиолитиков, антидепрессантов, атипичных нейролептиков, антипароксизмальных препаратов. Однако применение психотропных средств в клинике невротических и соматоформных расстройств имеет свои особенности. При назначении психотропных средств целесообразно стремиться к монотерапии с использованием комфортных в употреблении для больных лекарственных препаратов.

Учитывая возможность повышенной чувствительности, а также возможность побочных эффектов, психотропные средства назначаются в малых и средних дозировках. К требованиям относятся также минимальное влияние на соматические функции, вес тела, минимальные поведенческая токсичность и тератогенный эффект, возможность применения в период лактации, низкая вероятность взаимодействия с соматотропными препаратами.

Фармакотерапия больных с соматоформными расстройствами направлена на основные группы симптомов-мишеней: аффективные и соматовегетативные. Это обусловливает выбор препаратов сооответствующих фармакологических групп.

Антидепрессанты. Препаратами первого выбора являются антидепрессанты селективного действия, а именно ингибиторы обратного захвата серотонина: (сертралин, пароксетин, флуоксетин, циталопрам, S-циталопрам). Недостатком препаратов этой группы является относительно малый анксиолитический компонент действия и, в силу этого, недостаточная эффективность в отношении нарушений эмоциональной сферы с тревожным компонентом. Латентное окно терапевтического действия в течение 10–14 дней у всех препаратов этой группы вынуждает в течение этого времени применять анксиолитики-транквилизаторы бензодиазепинового ряда.

При выраженных компонентах тревоги более эффективным может быть применение антидепрессантов двойного действия — ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнаципран (иксел), тразодон (триттико)).

Значительный положительный эффект, особенно при наличии в клинической структуре инсомний, показал антидепрессант новой группы мелатонинергического ряда — мелитор.

При наличии в структуре аффективных нарушений тревожных компонентов рекомендуется применение бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепам, сибазон, феназепам, хлордиазепоксид, оксазепам, мезапам).

Препаратом выбора при пароксизмах с алгическим и выраженным тревожным компонентом является прегабалин (лирика). При выраженном вегетосенсорном компоненте показано применение атипичного нейролептика эглонила.

При тревожно-фобических расстройствах хороший эффект оказывает небензодиазепиновый анксиолитик — афобазол.

При выраженном ипохондрическом компоненте эффект лечения транквилизаторами часто оказывается недостаточным. Необходимо их сочетанное применение с корректорами поведения (тиоридазин).