Международный неврологический журнал 7 (53) 2012

Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы. Главным критерием диагностики рассеянного склероза является «диссеминация (рассеивание) симптомов в пространстве и времени». Этот термин подразумевает хроническое волнообразное течение заболевания с вовлечением в патологический процесс нескольких проводящих систем. Первые клинические критерии достоверного диагноза «рассеянный склероз» (G. Schumacher et al., 1965) основывались на объективных неврологических клинических признаках, подтверждающих рассеивание в пространстве и во времени. Предложенные в 1983 году критерии C. Роser et al. [9] позволяли подтверждать диагноз с использованием параклинических методов исследования — выявления олигоклональных групп IgG в cпинномозговой жидкости и исследования вызванных потенциалов мозга, позволяющих обнаруживать субклинические очаги. Нейровизуализационные методики на тот момент только появились и поэтому не занимали должного места в диагностике РС. Магнитно­резонансная томография (МРТ) впервые была применена у пациентов с РС I. Young et al. в 1981 г. В 1988 г. применение контрастного вещества на основе гадолиния (D. Miller) позволило выявлять активные очаги, соответствующие клиническому обострению. В последующем МРТ стало широко использоваться в диагностике РС. Были разработаны МРТ­критерии РС D. Paty [6] и F. Fazekas [3].

В 2001 году международная экспертная группа рекомендовала иные критерии для диагностики рассеянного склероза. Эта группа была создана в Лондоне в июле 2000 г. при поддержке Национального общества рассеянного склероза (США) и Международной федерации обществ РС с целью пересмотра и, при необходимости, внесения поправок в прежнюю диагностическую схему. Изменения диагностических критериев приняты с учетом особой роли МРТ в диагностике рассеянного склероза для облегчения постановки диагноза у больных с различным началом заболевания. МРТ была отведена ведущая роль для подтверждения рассеивания в пространстве и во времени. Кроме того, до недавнего времени имели место только 2 категории диагноза РС — «достоверный» и «вероятный». После принятия новых критериев стало возможным использование таких терминов, как «возможный РС» (когда риск рассеянного склероза достаточно высок, а имеющихся клинических данных недостаточно) и «не РС». Предлагаемые данные явились результатом десятилетнего труда экспертной группы. Критерии получили название «критерии Мак­Дональда» по имени одного из авторов — ученого­невролога.

В последующем, по мере совершенствования нейровизуализационных методик и сбора новых клинических данных, предложенные критерии были пересмотрены в 2005 году (табл. 1) [8]. Последнее уточнение критериев Мак­Дональда опубликовано в 2011 году (табл. 2) [7].

Новые критерии позволяют упростить и ускорить диагностику заболевания, сохранив при этом максимальную точность. В то же время ключевыми требованиями к диагностике РС остаются исключение в ходе клинических и лабораторных исследований любого иного заболевания и диссеминация признаков заболевания во времени и в пространстве. Данные критерии учитывают наличие клинических проявлений заболевания, в том числе атак (обострений) заболевания, объективных клинических признаков поражения нервной системы, а также данные дополнительных методов исследования, требующихся для установления диагноза клинически достоверного РС.

Диагноз РС практически сразу устанавливается при наличии 2 и более атак заболевания, а также объективных признаков наличия 2 и более очагов в неврологическом статусе. В данном случае дополнительных диагностических исследований не требуется. Тем не менее у пациентов при первичном установлении диагноза РС практически всегда имеются на руках МРТ головного, а в некоторых случаях — спинного мозга. Авторы диагностических критериев указывают, что необходимо руководствоваться настоящими критериями при их интерпретации. Если результаты радиографических исследований окажутся отрицательными, то необходимо исключить все альтернативные заболевания.

При наличии различных клинических вариантов возможного РС с одним очагом поражения или одним обострением согласно критериям Мак­Дональда требуются дополнительные исследования, подтверждающие диссеминацию в пространстве и во времени, среди которых основополагающее значение принадлежит МРТ.

МРТ­критерии для подтверждения диссеминации в месте и во времени претерпели изменения в 2010 году. В критериях Мак­Дональда 2001, 2005 гг. диссеминацию в пространстве подтверждали МРТ­критериями, разработанными F. Barkhof et al. [1].

МРТ­критерии диссеминации поражения в пространстве (F. Barkhof et al., 1997)

Необходимо наличие 3 из предложенных 4 признаков:

1) 1 контрастированный очаг или 9 Т2 гиперинтенсивных очагов;

2) наличие по крайней мере 1 инфратенториального очага;

3) наличие по крайней мере 1 юкстакортикального очага;

4) наличие по крайней мере 3 перивентрикулярных очагов.

Диссеминация в пространстве в критериях Мак­Дональда 2010 г. подтверждается наличием ≥ 1 T2 очага как минимум в 2 из 4 отделов мозга (при этом не требуется наличия очагов, накапливающих парамагнитный контраст).

Необходимо наличие 1 и более T2­очагов в 2 из 4 зон мозга:

1) перивентрикулярно;

2) юкстакортикально;

3) инфратенториально;

4) в спинном мозге (если у пациента имеются симптомы поражения ствола мозга или спинного мозга, эти очаги исключаются из подсчета).

Таким образом, уменьшилось количество зон и очагов, необходимых для подтверждения данного критерия. То есть более важным является не количество, а зоны локализации очагов на МРТ.

МРТ­критерии диссеминации во времени уточнялись в каждой новой редакции диагностических критериев.

В критериях Мак­Дональда 2001 г. диссеминацию во времени подтверждали только через 3 месяца после клинического обострения или негативного результата по данным МРТ.

Для подтверждения диссеминации во времени требовалось:

1. Обнаружение нового очага, накапливающего контраст, не ранее 3 месяцев после начала клинического обострения, с локализацией, отличной от таковой при обострении.

2. При отсутствии гадолиний­усиленного очага на снимках через 3 месяца — обнаружение гадолиний­усиленного очага или нового Т2­очага при повторном исследовании еще через 3 месяца.

3. Если первое исследование проводилось менее чем через 3 месяца после начала клинического обострения, то второе исследование, проведенное через 3 месяца и более после него, является достоверным свидетельством диссеминации во времени. Однако если и при втором исследовании не обнаружен усиленный очаг, то следующее исследование не менее чем через 3 месяца после первого, на котором виден новый Т2­очаг или усиленный очаг, подтверждает диагноз.

Модифицированные диагностические критерии Мак­Дональда 2005 г. предоставляли возможность подтверждать диссеминацию во времени уже через 30 дней после клинической атаки и раньше поставить диагноз.

Распространение во времени могло быть установлено одним из двух способов:

1) новые очаги, накапливающие контраст не менее чем через 3 месяца после атаки в новом месте;

или

2) новые Т2­очаги на последующих томограммах (свыше 30 дней после атаки).

В критериях Мак­Дональда 2010 г. диссеминацию во времени можно подтвердить сразу, не ожидая 30 дней или 3 месяцев, при выявлении новых очагов следующими двумя способами:

1) при появлении новых Т2­очагов и/или очагов, накапливающих парамагнитный контраст, на повторных томограммах в сравнении с предыдущими, независимо от того, когда предыдущие/исходные томограммы были сделаны;

2) если одновременно выявляются накапливающие и ненакапливающие парамагнитный контраст очаги на томограммах, независимо от времени, когда они были сделаны.

Также в критериях Мак­Дональда 2010 г. исключено исследование спинномозговой жидкости при установлении диагноза рецидивирующе­ремиттирующего рассеянного склероза при разных клинических вариантах начала заболевания. Оно обязательно проводится при дебюте РС (особенно при наличии клинически изолированного синдрома) и в случаях подтверждения первично­прогрессирующего течения заболевания.

В дополнение к указанным выше критериям диагноз первично­прогрессирующего рассеянного склероза также был пересмотрен. Прогрессирующее течение заболевания можно подтвердить в следующих случаях:

1) ≥ 1 года прогрессирования заболевания (это может быть определено либо перспективно, либо ретроспективно);

2) наличия двух из трех следующих критериев:

— диссеминации в пространстве в головном мозге, то есть обнаружение одного или более Т2­очагов при МРТ головного мозга в типичных для РС регионах (перивентрикулярно, юкстакортикально или инфратенториально);

— диссеминации в пространстве в спинном мозге, то есть обнаружение двух или более Т2­очагов при МРТ спинного мозга;

— положительный анализ цереброспинальной жидкости (олигоклональные IgG и/или повышенного интратекального синтеза IgG).

По сравнению с критериями Мак­Дональда 2005 г. в данных критериях при установлении первично­прогресирующего рассеянного склероза исключено исследование зрительных вызванных потенциалов, также они упрощены вследствие изменения МРТ­критериев диссеминации в пространстве и во времени.

В соответствии с этими критериями диагноз может быть установлен лишь на основании данных МРТ, что получило название «радиологически изолированный синдром». Например, если на МРТ выявляются одновременно накапливающие и ненакапливающие контраст очаги в областях мозга, типично поражающихся при рассеянном склерозе, диагноз «радиологически изолированный синдром» может быть установлен даже при отсутствии симптомов болезни, а в случае имеющихся клинических симптомов подтверждается диссеминация во времени [7].

Таким образом, диагностические критерии Мак­Дональда 2010 г. позволяют упростить и ускорить установление диагноза РС. Они являются более чувствительными (85 % против 74 %) по сравнению с критериями 2005 г. [4].

В заключение необходимо указать на особую рекомендацию авторов: диагноз РС должен быть установлен только врачом­неврологом, имеющим опыт работы с такими пациентами, с учетом как клинической картины, так и данных МРТ.