Журнал «» 4(24) 2012

Відгук написав Philip Green, MD, Assistant in Clinical Medicine, Division of Cardiology,
Department ofMedicine, Columbia University Medical Center, New York, NY.

Недотримання протоколів лікування є серйозною проблемою у пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП). Фінансові витрати, пов’язані з низькою прихильністю до лікування ФП, становлять близько 300 мільярдів доларів на рік.

Відсутність прихильності пацієнта до призначеного лікарем лікування ФП, як вважають, відповідальна за виникнення великої кількості інсультів, яким можна було б запобігати.

Враховуючи те, що неклапанна ФП збільшує ризик ішемічного інсульту у п’ять разів і що правильне лікування знижує ризик інсульту на 68 %, клінічна ціна недотримання лікування так само значна.

Дотримання лікування ФП можливо розглядати як взаємозв’язок двох категорій. Перша з них — це дотримання лікарем опублікованих рекомендацій. Друга — це точність, з якою пацієнти додержуються запропонованого їм лікування.

«Лікарі повинні розуміти практичні рекомендації, тому що вони відіграють важливу роль у виборі тактики у кожній конкретній ситуації, — сказав CraigT. January, MD, PhD, професор UniversityofWisconsinSchoolofMedicineandPublicHealthinMadison. — Двадцять років рекомендацій і справді не існувало, а організації ще не розпочали їх створення. У наш час рекомендаціївідбивають як засади доказової медицини, так і рекомендації консенсусу».

Доповідь на EuroHeartSurveyпоказала, що правильність рекомендацій має значний вплив на захворюваність і смертність серед пацієнтів із ФП. Zehnderі його колеги оглянули майже 500 пацієнтів, виписаних із лікарні Swedishhospital. Серед них — 31 % пацієнтів, яким відповідно до рекомендацій варто було б призначити антикоагулянти, але цього не було виконано. За оцінками,це призвело до виникнення4,9 % подій, яким можна було б запобігти [3].

Метааналіз Cabanaта ін. виявив недостатню поінформованість як одну з провідних лікарських причин недотримання терапії. У 28 з 31 дослідженняпринаймі10 % респондентів не були знайомі з діючими рекомендаціями [4].

Іншіпричини, яківиявила група Cabana:

— недостатня узгодженість як між окремими частинами, так і рекомендаціями в цілому;

— лікар сумнівається в тому,що справді виконання рекомендацій може призвести до змін;

— інертність в практичних схемах;

— зовнішні бар’єри, як, наприклад, обмеження.

Інша сторона урівноваження прихильності — це пацієнт. Подібно до невиконання лікарями рекомендацій, недотримання пацієнтом лікування так само призводить до зростання захворюваності, смертності та витрат галузіохорониздоров’я. Данідослідження Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study показали, що 1/4 усіх пацієнтів, які щойно розпочали прийом антикоагулянтної терапії, припинить лікуватися протягом перших років [6].

Дослідники виявили, що, незважаючи на призначену відповідну антикоагулянтну терапію, майже половина всіх хворих, які перенесли інсульт, приймали антикоагулянти в недостатній кількості, а також один з трьох пацієнтів взагалі не приймав жодних антикоагулянтів під час інсульту [5].

Хоча це і не характерно для ФП, Karterі його колеги виявили, що велика частина проблем із недотриманням курсу лікування виникає тоді, коли пацієнти не виконують або перше призначення, або ранне його поновлення (на відміну від пацієнтів, які раніше приймали лікування постійно) [9].

Велика кількість факторів відповідним чином впливає на прихильність пацієнтів. Серед них [10]:

— незручністьзастосування;

— суб’єктивні відчуття пацієнта щодо ефективності препарату;

— стурбованість пацієнта з приводу побічних ефектів;

— відмінні або спільні дії лікаря та пацієнта;

— навчання пацієнтів;

— обмеження в дієті абоу споживанніалкоголю.

Поліпрагмазія — ключовийфактор, щовпливає на прихильність. Дослідження пацієнтів з ВІЛ, у яких складні лікувальні схеми є поширеним явищем, показують, що при частішому призначенні великої кількості таблетокрівень прихильності до лікування знижується. Вони також показують, що спрощення схемилікування допомагаєпацієнтам організувати свій режим прийому ліківі застосування різнихзасобів, такихяк коробкидля таблеток, такожможе допомогти. Важливо пам’ятати, що це стосується всіх препаратів, які отримує пацієнт, а не тільки тих, що призначаються для лікування ФП [6, 7].

Іншимпредиктором неприхильностіможе статичастота виникнення побічних ефектів. Однак пацієнти, які розуміють можливість виникнення інсультів, можуть бути готові терпіти побічні ефекти антикоагулянтних препаратів більше, ніж інші. Медичні працівникиможуть інформуватипацієнтів про ризики з метою поліпшення прихильності до лікування.

Вартість препаратів — це інший бік питання, що також може спонкукати пацієнтів припинити лікування. Hartung і його колеги відзначили, що використання рецептурних препаратів скоротилося на 17,2 % після реалізації доплати в Медичній популяції [8].

«Прихильність пацієнтачастково залежить відрозуміння ним того, що він приймає і чому він це приймає, — сказав доктор January. — Вонатакож включає в себе складність схеми лікування, здатність пацієнта дотримуватися цієї схеми, а також питання вартостіпрепаратів. Лікарі повинні пам’ятати, що багатофакторів відповідають за прихильність».