Международный неврологический журнал 7 (53) 2012

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), в частности различные типы ишемического инсульта, занимают ведущие позиции в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности. В связи с этим актуальными являются вопросы терапии и реабилитации пациентов с инсультом.

В последнее десятилетие достигнуто немало успехов в фармакотерапии ишемических инсультов, направленной на восстановление мозгового кровотока и уменьшение зоны инфаркта мозга (внутривенная тромболитическая терапия, применение препаратов с многокомпонентным (ноотропным, сосудистым, антиоксидантным) действием и т.д.), разрабатываются и все более широко внедряются в клиническую практику программы, направленные на реабилитацию пациентов, перенесших инсульт, на профилактику повторного инсульта и осложнений ОНМК.

Говоря об осложнениях ОНМК, мы достаточно часто забываем о возможности развития такой серьезной патологии, как постинсультная депрессия. Впервые развитие депрессии у пациентов после инсульта было описано в 1980 г. В настоящее время данная проблема вызывает все больший интерес. По данным разных авторов, частота развития постинсультной депрессии колеблется от 25 до 79 %. Причем важно отметить, что ее развитие возможно как в ранние, так и в поздние сроки после инсульта, хотя максимальная частота депрессивных эпизодов регистрируется в восстановительном периоде ишемического инсульта.

Основными факторами, определяющими развитие постинсультной депрессии, считаются локализация и размер очага, время от момента возникновения инсульта и размер желудочков. Наиболее часто постинсультная депрессия развивается при локализации очагов поражения в левой лобной области или в прилежащих базальных ядрах. В других исследованиях показана роль подкорковых ганглиев правого полушария.

Интересно, что в остром периоде инсульта частота постинсультной депрессии выше при левополушарной локализации очага. В дальнейшем эта зависимость меняется, и через год после перенесенного инсульта частота постинсультной депрессии выше у больных с правополушарной локализацией очага ишемии. У пациентов, перенесших повторный инсульт, постинсультная депрессия развивается чаще, чем у пациентов с первым инсультом.

По данным исследований последних лет, наиболее эффективными для медикаментозной терапии постинсультной депрессии признаны антидепрессанты класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). M.L. Hackett и соавт. (2010) показали, что они позитивно влияют на эмоциональные проявления у больных; в ряде исследований указывалось на благоприятные эффекты СИОЗС для улучшения моторных функций у больных после инсульта (Chollet F. и соавт., 2011; Yi Z.M. и соавт., 2010).

В экспериментальных исследованиях было продемонстрировано несколько потенциально важных эффектов СИОЗС на поврежденный мозг. Во­первых, препараты этого класса оказывают влияние на нейротрофические протеины, которые играют важную роль в развитии мозга в период эмбрио­ и органогенеза и контролируют нейрональную пластичность у взрослых, регулируя активность синтеза нейротрансмиттеров, что имеет важное значение для регенерации нервных волокон (Lang U.E. и соавт., 2004 ). Развитие новых нервных клеток у взрослых, как правило, ограничивается определенными участками мозга (Ming G.L., Song H., 2005). СИОЗС увеличивают нейрогенез и экспрессию влияющих на него факторов в гиппокампе (Schmidt H.D., Duman R.S., 2007). В нескольких исследованиях была показана возможность миграции новых нейронов в поврежденные участки мозга (Wiltrout C., 2007) и нейрогенеза в этих участках, например в экспериментальных моделях болезни Альцгеймера, а также у пациентов, страдающих этим заболеванием (Taupin P., 2006).

Кроме того, СИОЗС могут обладать нейропротективным эффектом, снижая воспаление путем угнетения активации микроглии (Lim C.M. и соавт., 2009) и усиливая экспрессию определенных протеинов (Shin T.K. и соавт., 2009).

В ряде исследований сообщалось, что использование антидепрессантов в подострой фазе инсульта связано со значимым улучшением повседневного функционирования и когнитивных функций у пациентов, перенесших постинсультную депрессию (Chemerinski E. и соавт., 2001; Kimura M. и соавт., 2000; Murata Y. и соавт., 2000), также наблюдалось положительное влияние антидепрессантов на моторные функции (Reding M.J. и соавт., 1986; Dam M. и соавт., 1996). Кроме этого, использование в лечении антидепрессантов в этой группе пациентов, как с депрессией, так и без нее, в значительной степени связано с высокими показателями выживаемости после инсульта (Jorge R.E., 2003).

По данным R.G. Robinson и соавт. (2008), использование эсциталопрама оксалата предотвращает возникновение депрессии у больных, перенесших инсульт. Эсциталопрам является S­энантиомером рацемического циталопрама. Его механизм действия предположительно связан с потенцированием серотонинергической активности в ЦНС в результате торможения нейронального обратного захвата серотонина. Эсциталопрам является более мощным, чем его R­энантиомер, ингибитором обратного захвата серотонина. У него очень низкое или практически отсутствует сродство к другим (адренергическим, дофаминергическим (D1–5), гистаминовым (H1–3), мускариновым (M1–5) и бензодиазепиновым) рецепторам. Фармакокинетика эсциталопрама имеет прямо пропорциональную зависимость от дозы (в диапазоне от 10 до 30 мг в день). Основными ферментами, с которыми связан метаболизм препарата, являются CYP3A4 и CYP 2C19, не было показано ингибирующего действия эсциталопрама на фермент CYP2D6.

В клинических испытаниях у постинсультных больных обычно использовались следующие дозировки эсциталопрама: 10 мг ежедневно утром у пациентов до 65 лет и 5 мг ежедневно утром у пациентов старше 65 лет (Jorge R.E. и соавт., 2010).

В исследовании R.E. Jorge и соавт. (2010) эсциталопрам был назначен 43 пациентам на протяжении 15 месяцев. Анализ полученных результатов выявил, что положительное влияние эсциталопрама на восстановление когнитивных функций у больных, перенесших инсульт, не зависит от влияния препарата на депрессивную симптоматику, от типа или механизма ишемического инсульта. Препарат хорошо переносился пациентами, частота побочных эффектов не отличалось от таковой в группе плацебо.

Стимуляция аминергической трансмиссии может оказывать полезное действие в процессе выздоровления после инсульта (Goldstein L.B., 2000). Хорошо известно позитивное влияние на когнитивные функции ингибиторов холинэстеразы у пациентов с нейродегенеративными и цереброваскулярными заболеваниями (Black S. и соавт., 2003; Erkinjuntti T. и соавт., 2002; Roman G.C., 2005; Wilkinson D. и соавт., 2003). H. Kavirajan и соавт. (2007) указывали, что прием СИОЗС может улучшать когнитивные функции у пациентов после инсульта, причем степень этого улучшения для эсциталопрама является большей, чем для ингибиторов холинэстеразы (например, стандартное отклонение силы эффекта ингибиторов холинэстеразы составляло 0,15–0,22 против 0,44–0,74 у эсциталопрама). Также СИОЗС обладают более благоприятным профилем побочных эффектов по сравнению с ингибиторами холинэстеразы. Так, уровни смертности у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, принимавших донепезил, были значимо выше, чем в группе плацебо (отношение шансов составляло 4,57; 95% ДИ — 1,3–16,1).

Эффективность эсциталопрама в профилактике постинсультной депрессии изучалась в исследовании K. Mikami и соавт. (2011). Было показано, что у пациентов, принимающих эсциталопрам, не только не отмечалось развития депрессии, но и в большей степени улучшались показатели нейропсихологических тестов (отсроченная память, непосредственное запоминание).

Имеющиеся на сегодняшний день доказательные данные свидетельствуют, что применение у постинсультных пациентов антидепрессантов класса СИОЗС, в частности эсциталопрама, предотвращает развитие депрессии, улучшает когнитивные функции и повсе­дневное функционирование, повышает выживаемость после инсульта.