Международный неврологический журнал 7 (53) 2012

Кінезотерапія — лікування рухом — є одним із найбільш важливих і дієвих методів медичної реабілітації, що знаходить найширше застосування при захворюваннях нервової системи різної етіології з різноманітними клінічними синдромами як у неврологічній, так і в нейрохірургічній практиці. Це визначається, з одного боку, широтою впливу лікувальних фізичних вправ на різні функціональні системи організму — серцево­судинну, імунонейроендокринну, опорно­рухову, дихальну, а з іншого боку — ефектом, що тренує й відновлює ці системи при дефіцитарності або недостатності різних функцій організму [1].

Патогенетичні основи кінезотерапії

Відомо, що будь­який патологічний процес починається з пошкодження будь­якої ланки внутрішньоклітинного конвеєра, його мембранної структури.

Якщо ушкодження органел клітини кількісно незначне, воно не може позначитися на її функції, тобто збережена маса ультраструктур повністю компенсує цю недостачу матеріальних ресурсів.

Коли пошкодження клітини більш значне, майже одночасно з виникненням порушень внутрішньоклітинних органел включається потужна система компенсаторно­пристосувальних реакцій, спрямованих на ліквідацію цих порушень. Структурно це виражається в інтенсифікації відтворення специфічних органел клітини, що компенсує ці порушення.

Нормалізація функції клітини завжди забезпечується структурно, але, як правило, нові структури виникають не в місці пошкодження, а поруч і навіть на віддаленні від нього [2].

Попереднє положення свідчить про те, що універсальною та властивою всім без винятку органам формою матеріального забезпечення компенсаторно­пристосувальних реакцій є внутрішньоклітинне відновлення, що підводить загальну базу під різноманітні відновні процеси й підкреслює діалектичність структурно­функціональних взаємозалежностей. Слід зазначити, що сучасні електронно­мікроскопічні дослідження свідчать про повну обґрунтованість поширення положень Д.С. Саркісова про значимість впливів внутрішньоклітинної регенерації на відновні процеси в нервовій тканині, у тому числі й у ЦНС.

Велике значення у відновленні функцій при ураженні ЦНС надається розгалуженню аксонів і дендритів (sprouting), що розподіляється:

1) на reactive (collateral) sprouting — виникає в сусідніх нервових шляхах або закінченнях із появою денерваційної зони клітин;

2) compensatory sprouting — виникає в інших розгалуженнях аксона, дистальна гілка якого пошкоджена [3].

Виникнення різних варіантів розгалуження нервових волокон при ушкодженні частини їх пояснюють двома гіпотезами:

1) дегенерацією, яка супроводжується утворенням речовин, що стимулюють регенерацію волокон;

2) інгібіцією, яка обумовлена виділенням із порціонно іннервованої тканини речовини, що гальмує ріст нервових волокон. На думку M. Devor et al. [3], гіпотеза інгібіції є кращою.

Слід, імовірно, припустити, що у відновленні функцій при патології ЦНС внутрішньоклітинні регенеративні зміни гангліозних клітин визначають можливість посилення розгалуження закінчень і дендритів збережених нейронів, що й супроводжується реіннервацією структур і функціональним відновленням.

Компенсація являє собою процес, що поєднує складні й різноманітні реакції за типом функціонального заміщення або відшкодування втрачених чи недостатніх функцій.

Компенсація функцій при різних ураженнях нервової системи може бути чинником, що закріплює відновні механізми, що виникають у зв’язку з реституцією й регенерацією, або основним фактором відшкодування чи заміщення втрачених функцій. Клінічне значення процесу компенсації у відновленні порушених функцій дуже велике, тому що на відміну від процесу реституції компенсаторні механізми можуть перебігати значно довше й удосконалюватися під впливом тренування. Процес компенсації порушених функцій є активним процесом, тому що організм людини використовує дуже складний комплекс різних, найбільш доцільних у даній ситуації реакцій для забезпечення найбільшого ступеня керованості частинами тіла з метою оптимальної стратегії й тактики у взаєминах із зовнішнім середовищем.

У функціональній перебудові, спрямованій на компенсацію порушених функцій, нервова система проявляється як єдине ціле внаслідок рефлекторних механізмів різної складності, що відповідно замикаються на різних її рівнях:

1) вегетативні ганглії;

2) інтегративно­координаторний апарат спинного мозку;

3) аналізаторно­координаторний апарат різних аналізаторів;

4) система аналізаторів.

У хворих із патологією нервової системи компенсаторні механізми проходять, на наш погляд, такі етапи:

1) включення;

2) формування;

3) удосконалювання;

4) стабілізації.

Період включення починається безпосередньо після пошкодження мозку. Його ініціальним моментом, ймовірно, є відсутність відповідної аферентації в розташовані вище відділи ЦНС як по специфічних, так і по неспецифічних провідних шляхах.

Формування компенсації фізіологічно пов’язане з пошуком моделі компенсаторного механізму, необхідного для заміщення даної порушеної функції. Організм людини на відміну від робота активно вирішує подібне завдання не методом проб і помилок, а шляхом прогнозування ймовірного й потрібного майбутнього, у зв’язку з чим у компенсаторний механізм відразу ж включаються ті системи, які з найбільшою ймовірністю й доцільністю зможуть компенсувати даний структурно­функціональний дефект [1, 4].

Період удосконалювання компенсаторних механізмів є найбільш довгим і триває протягом усього відновного, а також і резидуального періоду. Тривале тренування компенсаторних механізмів (ходіння на милицях, маніпулятивна діяльність, контроль сечовипускання та ін.) може забезпечити достатню компенсацію втрачених функцій, однак на певній стадії подальше вдосконалювання складних рефлекторних механізмів не приводить до істотної зміни, тобто настає стабілізація компенсації. У цьому періоді встановлюється динамічно­стійке врівноважування організму людини з певним структурно­функціональним дефектом у зовнішньому середовищі.

Необхідною умовою стійкості компенсацій при патології нервової системи є систематичне тренування й використання компенсаторних механізмів у діяльності організму (виробнича діяльність, ходіння, самообслуговування, контроль сечовипускання й дефекації та ін.).

Нервовий механізм при фізичних вправах заснований на процесі тренування уражених систем, що становить особливість кінезотерапії й відрізняє її від інших лікувальних методів. При ураженнях нервової системи активні рухи розвивають шляхом поступового ослаблення дискінезій у результаті тренування збережених механізмів, розвитку автоматизованих рухів, а також створення нових умовних рефлексів. У кожному окремому випадку залежно від форми патологічного процесу цей механізм набуває своєрідності [5].

Методично правильне проведення процедур лікувальної гімнастики

Саногенетично обумовлене проведення процедур лікувальної гімнастики можливе лише при дотриманні таких принципів:

1. Характер вправ, фізіологічне навантаження, дозування й вихідне положення повинні відповідати загальному стану хворого, його віковим особливостям і тренованості.

2. Усі процедури лікувальної гімнастики повинні впливати на весь організм хворого.

3. У процедурах повинен поєднуватися загальний і спеціальний вплив на організм хворого, для чого включають як загальнозміцнювальні, так і спеціальні вправи.

4. При призначенні процедури слід дотримуватися поступовості й послідовності підвищення та зниження фізичного навантаження, витримуючи оптимальну фізіологічну криву навантаження.

5. М’язові групи, що залучаються у фізичні вправи, повинні чергуватися.

6. При проведенні лікувальної гімнастики слід приділяти увагу позитивним емоціям, що сприяють встановленню й закріпленню умовно­рефлекторних зв’язків.

7. У процесі лікувального курсу необхідно щодня частково поновлювати й ускладнювати вправи, вводити 10–15 % нових вправ для того, щоб закріпити моторні навички й послідовно урізноманітнювати й ускладнювати методику.

8. Останні 3–4 дні курсу відводять для навчання хворих гімнастичним вправам, рекомендованим для таких занять у домашніх умовах.

9. Обсяг процедури повинен відповідати патогенетично обґрунтованому руховому режиму хворого. Методично правильне проведення процедур лікувальної гімнастики так розподіляє фізичне навантаження, що виходить оптимальна фізіологічна крива, яка відображає реакції організму на фізичні вправи протягом усієї процедури. Розподіл фізичного навантаження має вигляд багатовершинної кривої. Для оцінки загального навантаження в практичній роботі звичайно користуються частотою пульсу й артеріальним тиском. Звичайно, кожна процедура складається з трьох розділів: вступного, основного й заключного.

10. Кожну вправу повторюють ритмічно 4–5 разів у середньому спокійному темпі з поступовим зростанням обсягу рухів.

11. У проміжках між гімнастичними вправами для зниження фізичного навантаження вводять дихальні вправи.

12. Дихання повинне поєднуватися з рухом, тому:

а) вдих відповідає випрямленню корпуса, розведенню або підняттю рук, моменту меншого зусилля в даній вправі;

б) видих відповідає згинанню корпуса, зведенню або опусканню рук і моменту більшого зусилля у вправі.

13. Поєднання аеробних та анаеробних вправ [6].

Систематизація лікувальних фізичних вправ

Лікувальні фізичні вправи можна систематизувати за переважним впливом на певні функції:

а) рухові;

б) чутливі (у тому числі й вестибулярні);

в) вісцеральні — дихальну, серцево­судинну, сечовидільну, шлунково­кишкову, обмінно­ендокринну.

Із вправ, що впливають на вісцеральні функції, особливо важливими є дихальні вправи, що займають значне місце в медичній реабілітації. Дихальні вправи розподіляються на динамічні та статичні, при цьому динамічні поєднуються з рухами рук, плечового пояса, тулуба, а статичні (умовно) здійснюються за участі діафрагми й міжреберних м’язів.

Залежно від стану хворого використовуються різні методики дихальних вправ. Однак загальним правилом для них є активізація видиху, що дозволяє цілеспрямовано втручатися в дихальний цикл і вегетативну систему [1].

Крім того, необхідно стежити за ритмом і глибиною дихання пацієнта під час виконання всього лікувального комплексу кінезотерапії, тому що більшість комплексів кінезотерапії належить до розряду аеробних навантажень.

Переваги, що дає регулярне аеробне тренування:

— зміцнюються м’язи, відповідальні за дихання;

— зміцнюється серцевий м’яз, збільшується його ефективність, знижується пульс у стані спокою;

— зміцнюються кістякові м’язи у всьому організмі;

— поліпшується мікроциркуляція, знижується кров’яний тиск;

— збільшується число еритроцитів, зменшується гіпоксія;

— поліпшується психічний стан, зменшується стрес, знижується ризик депресії;

— знижується ризик виникнення й прогресування діабету [5, 7].

Особливості кінезотерапевтичних підходів при різних синдромах

Особливості кінезотерапії при спастичному геміпарезі

Клінічно при спастичному геміпарезі тією чи іншою мірою найбільш часто спостерігається така тріада симптомів:

1) спастичне нерівномірне підвищення м’язового тонусу;

2) парез м’язів;

3) патологічні співдружні рухи в паретичних кінцівках.

Як ускладнюючі фактори можуть бути больовий синдром різного генезу й сухожильно­м’язові контрактури. У зв’язку з цим усі прийоми й методи ЛФК, природно, спрямовані на відповідні патологічні прояви з метою зменшення або усунення спастичності, слабкості м’язів, порочних, співдружних рухів, а також відтворення загублених побутових і трудових рухових навичок.

При використанні вправ для зменшення парезу й підвищення м’язової сили відзначається, що паретичні й спастичні м’язи зміцнюються, спастичність м’язів при цьому не підсилюється, а, навпаки, знижується [1].

Лікування положенням

При лікуванні положенням спастичні кінцівки (рука й нога) за допомогою лонгеток приводяться у відповідне коригуюче положення. При цьому можливі такі варіанти: рука за голову, рука відведена вбік під прямим кутом, рука вздовж тулуба, передпліччя при всіх цих положеннях супіноване, кисть випрямлена, пальці випрямлені або злегка зігнуті в середньому фізіологічному положенні, великий палець завжди в положенні опозиції [8].

Тривалість лікування положенням від 1 до 2,5 години залежно від суб’єктивних відчуттів хворого й контро­лю за спастичністю м’язів. Поява болю й підвищення спастичності — обов’язковий сигнал до припинення лікування положенням.

Стегно випрямлене, ротація його (назовні й усередину) усунута, коліно зігнуте під невеликим кутом 5–10° (валик під коліном), стопа обов’язково в упорі під кутом не більш 90° (краще 80°), опора під пальці. Також можливі варіанти — деяка ротація назовні при зайвій внутрішній ротації й, навпаки, «пляжна поза», при якій здорова нога зігнута в коліні й опирається на п’яту, паретична нога ротована назовні, коліно зігнуте під прямим кутом, стопа своєю зовнішньою частиною лежить на коліні здорової ноги. Ця позиція викликає поступове зниження тонусу привідних м’язів стегна. При вертикальному положенні хворого (сидіння, стояння, ходіння) рука вкладається на спеціальну підтримуючу пов’язку­косинку або зшитий для цієї мети «ліфчик», що запобігає зсуву голівки плечової кістки вниз.

Передпліччя не повністю супіноване (перебуває в середньому фізіологічному положенні). До речі, пальці розташовані так само, як і в положенні лежачи. Для ноги використовуються ортопедичні пристосування — лонгетки, пов’язки, спеціальне взуття [1].

Особливості застосування вправ

Однак необхідно враховувати такі особливості застосування цих вправ:

а) припинення заняття при початку підвищення тонусу вище від вихідного;

б) поєднані рухи у двох і більше суглобах не повинні супроводжуватися порочними співдружними рухами. Тому поєднані рухи застосовуються тільки після того, як отримані чіткі й досить якісні рухи в окремо взятих суглобах — спочатку в одному напрямку й одній площині, а потім — у різних площинах і напрямках;

в) це ж правило стосується і збільшення обсягу й амплітуди рухів — спочатку посилення м’язів проводиться в діапазоні малих амплітуд, як правило, у середині обсягу рухів, а потім у міру зміцнення м’язів (і відсутності посилення спастичності) поступово цей обсяг рухів збільшується аж до повного, фізіологічного;

г) необхідність досить раннього переходу від ізольованих, «абстрактних» силових вправ до найпростіших побутових рухових навичок (для ніг і тулуба — присідання, для рук — робота на побутовому стенді);

д) слід враховувати й той факт, що так звані силові вправи належать до розряду не тільки спеціальних, але й загальнозміцнювальних вправ.

Паралельно зі спрямованим посиленням паретичних м’язових груп ці вправи тренувально впливають на функції серцевої й легеневої систем, а також на весь опорно­руховий апарат, детренованість якого (поряд із двома перерахованими вище системами) відзначається майже завжди після перенесеної «мозкової катастрофи» — інсульту, черепно­мозкової травми, наслідків нейрохірургічного захворювання й оперативного втручання;

е) важливою особливістю проведення занять на посилення м’язів у нейрохірургічній клініці є строге дотримання рівномірного дихання навіть у момент найбільшої напруги. Іншими словами, у момент виконання силових вправ повинні бути повністю усунені затримки на вдиху, натужність, а також досить виражена задишка (частота дихання понад 20–22 на хвилину) [5].

Відтворення й формування найважливіших рухових навичок

Відтворення й формування найважливіших рухових навичок як розділ кінезотерапії є чи не найголовнішим у всьому комплексі лікувальної гімнастики, тому що найбільш наочно для хворого і його оточуючих наближає пацієнта до відновлення його колишнього рухового статусу (до хвороби), сприяє побутовій реадаптації, професійній й соціальній реабілітації [9].

Побудова вправ, спрямованих на виконання цього розділу кінезотерапії, орієнтується на шкалу переліків рухової активності хворого, використовувану в багатьох закордонних і вітчизняних керівництвах. Для оцінки ступеня спастичності найбільш часто використовується шкала Ашфорт.

У пацієнтів зі спастичністю тільки у верхніх кінцівках використовується тест із пружинним балансиром за методикою Ogawa. Об’єктивізацію стану м’язового тонусу й контроль над динамікою спастичності можна також проводити за допомогою електроміографії й біомеханічних методів («маятниковий» тест).

Використання оцінних шкал і тестів може допомогти і в оцінці ефективності лікування, яку реєструють за 4­пунктовою порядковою шкалою: 1 — немає ефекту, 2 — слабкий ефект, 3 — помірний ефект, 4 — дуже добрий ефект.

Шкала Оргогозо (Orgogozo score) являє собою ще одну шкалу, придатну для швидкої оцінки динаміки порушених унаслідок інсульту елементарних рухових і комунікативних функцій. Тест простий, зрозумілий і досить надійний.

Цікаво, що існують шкали для оцінки рухових порушень, які використовують як прогностичні показники чутливість і специфічність бальної оцінки довільного розгинання пальців і відведення плеча у різні тимчасові відрізки раннього періоду інсульту.

Кінезотерапія при млявих парезах і паралічах

Завданнями лікувальної гімнастики при млявих парезах і паралічах є:

1) адекватна вправа для м’язів із метою збільшення їх сили;

2) створення прийнятного балансу, рівноваги між паретичними м’язами і їх синергістами, з одного боку, і антагоністами — з іншого, з метою наближення цієї системи до стану, що забезпечує виконання основних рухових актів;

3) непряма рефлекторна напруга м’язів із метою поліпшення їх кровопостачання й трофіки;

4) запобігання суглобово­м’язовим контрактурам і малорухомості або їх усунення;

5) запобігання порочним компенсаторним рухам і діям, що виникли у хворого спонтанно на різних етапах відновлення, або їх усунення;

6) відтворення побутових і трудових навичок.

Найбільш складно реалізується створення фізіологічного балансу між паретичними й здоровими м’язами. Саме нерівномірність участі сильних і працездатних м’язів разом з ослабленими і створює різні порушення рухового акту: перекрученість траєкторії руху, неоптимальну швидкість виконання дії, неточність досягнень кінцевої мети, порушення правильної схеми рухів. Одним із головних методичних прийомів, що дозволяють запобігти зазначеним розладам або усунути їх, є спосіб «зрівняння» рухових можливостей здорової й паретичної групи м’язів або кінцівки, сторони обличчя тощо, при цьому обов’язковою умовою є не «підтягування» паретичної групи м’язів до можливостей здорової групи, а, навпаки, використання тільки тих можливостей здорових м’язів, що відповідають недостатнім можливостям паретичних груп. Іншими словами, відбувається зрівняння за рахунок зниження загальної ефективності дії, що, однак, дозволяє уникнути порочного дисбалансу, а також забезпечити оптимальну рухову ситуацію для відновлення всіх якостей паретичних м’язів [11].

Для «допомоги» паретичним м’язам притягуються їх синергісти (наприклад, для двоголового м’яза — плечовий, плечово­променевий), що досягається зміною вихідного положення вправи (згинання в ліктьовому суглобі). Для зменшення впливу м’язів­антагоністів цілеспрямовано знижується їхня активність.

У хворих із помірковано вираженими парезами проводиться тренування окремих складових рухів (швидкості, прискорення тощо) в ускладнених умовах — зі штучним збільшенням маси кінцівки, зі зменшенням зорового контролю, в умовах стомленого м’яза.

Актуальним при млявих парезах є попередження або усунення контрактур і малорухомостей у суглобах. Крім лікування положенням й активного масажу, тут широко застосовуються:

1) регресуючі рухи в суглобах з поступово зростаючою амплітудою (що перебувають на межі больових відчуттів, але не переступають її);

2) посилення тих м’язів, які є антагоністами за напрямком руху, — наприклад, при згинальній контрактурі в ліктьовому суглобі необхідно зміцнювати розгиначі передпліччя — триголовий м’яз плеча;

3) збільшення обсягу рухів у суглобах за рахунок використання маси тіла або його частини в процесі стояння й ходіння.

Важливими також є запобігання порочним спонтанним компенсаціям, що виникли поза контролем лікаря, та їх усунення. При цьому слід використовувати оптимальну схему конкретного рухового акту й навчати хворого свідомому виконанню спочатку окремих елементів схеми, а потім і всієї дії. При цьому використовується показ окремих елементів рухів, розучуються «зв’язування» між цими елементами, формується цілісний руховий акт [5, 11].

Кінезотерапія при вестибулярному синдромі

Синдром вестибулярної дисфункції надзвичайно різноманітний. Він складається з суб’єктивних відчуттів (наприклад, уявні рухи навколишнього оточення, запаморочення), порушення здатності зберігати рівновагу, ряду вегетативних і судинних змін (нудота, блювота, серцебиття, підвищене потовиділення, ністагм та ін.).

Порушення функції вестибулярної системи в цей час розглядається як результат не локального, місцевого ураження, а функціональних порушень нейротрофічного порядку в ділянці лабіринту.

У цей час використовують засоби, що нормалізують і тонізують нейротрофічну регуляцію, з метою зміни функції вестибулярної системи. До таких засобів належить і кінезотерапія, заснована на спеціальному вестибулярному тренуванні.

Встановлено, що тренуванню піддаються всі види вестибулярних реакцій — моторні, вегетативні й сенсорні. Із застосовуваних методів (пасивний, активний і змішаний) найбільш частими є активне та змішане тренування. Пасивне тренування через досить сильні подразнення часто призводить до негативних результатів.

Здатність вестибулярного апарата розширювати свою пристосувальну функцію під впливом спеціального вестибулярного тренування вигідно відрізняє його від інших аналізаторів. Ця здатність до тренування є результатом великих зв’язків аналізатора, що лежать в основі компенсаторних механізмів при порушенні або випадінні вестибулярної функції.

Методика лікувальної кінезотерапії при вестибулярних розладах визначається клінічною симптоматикою, характерною для вестибулярних порушень: змінами статокінетичної стійкості; порушенням рівноваги й орієнтації тіла в просторі; утрудненням при пересуванні, а іноді й повною неможливістю рухатися; порушеннями вестибуловегетативної стійкості. Усі ці порушення проявляються відповідним вегетативним симптомокомплексом (нудота, блювота, слинотеча, пітливість, зміна забарвлення шкіри й ін.) [12].

Спільні завдання лікувальної фізичної культури зводяться до підвищення тонусу всього організму, стимулювання головних його функцій (дихання, кровообіг), зміни обмінних процесів. Велика увага приділяється поліпшенню емоційного стану хворих.

Увесь курс лікування слід розподілити на два основ­ні періоди.

Перший період — підготовчий; включає переважно загальнооздоровчі вправи та строго дозоване й поступове посилення спеціального вестибулярного тренування.

Другий період — тренувальний; у його основі лежить широке використання вестибулярного тренування з більш активним загальним навантаженням.

До спеціальних видів фізичних вправ, що тренують вестибулярний апарат, слід зарахувати вправи для розвитку рівноваги:

а) на широкій площі опори (підлога);

б) на вузькій площі опори (рейка гімнастичної лави).

Для впливу на вестибулярний апарат із метою зменшення його реакції на зміни положення тіла й голови в просторі застосовують рухи у всіх трьох площинах. Для впливу на сагітальні напівкруглі канали й утрикулюс застосовують нахили голови й корпуса вперед, відхилення голови назад і інші рухи як стоячи на місці, так і в русі.

На фронтальні канали й сакулюс переважно діють вправи з відхиленням голови у фронтальній площині: бічні нахили, повороти голови при нахиленому вперед корпусі й інші вправи зі снарядами. Подразнення горизонтальних напівкруглих каналів викликають обертання корпуса: повороти на 180° і 360° як на місці, так і під час ходіння в різних напрямках.

Через те що адекватним подразником отолітового апарата є початок і кінець прямолінійного руху, прискорення й уповільнення, процедури лікувальної фізичної культури включають вправи в ходінні й бігу й інші рухи в різному темпі.

Для посилення впливу на вестибулярну систему рекомендується використовувати вправи із заплющеними очима, вправи в метанні й лові, у координації рухів з послідовним ускладненням. Ці фізичні вправи є сильними подразниками вестибулярного апарата. Методика їх застосування у хворих має деякі особливості.

Вправи в рівновазі поступово, але безупинно ускладнюють, використовуючи переважно широку площу опори (підлогу). У перші дні хворим із порушеною ходою пропонують ходити по доріжці шириною до 1 м. Поступово ширину доріжки зменшують, надалі хворий повинен ходити по прямій лінії. Елементи ходьби по прямій поступово ускладнюються включенням рухів рук і ніг. При розвитку відносної стійкості хворий повинен ходити по прямій із заплющеними очима. Спочатку очі закривають на 1–2 кроки, потім поступово привчають хворого робити із заплющеними очима 10–12 кроків, причому він іде по прямій у різних напрямках (уперед, назад, убік). Для тренування в збереженні рівноваги на вузькій площі опори (рейка гімнастичної лави) рекомендуються елементарні вправи. У перші дні занять рекомендується робити вправи з обмеженою амплітудою рухів, а в міру звикання хворого вона поступово зростає. До зазначеного виду вправ слід зарахувати й вправи на гімнастичному килимку, зі зміною положення тіла: лежачи на спині, на боці, на животі, як з відкритими, так і з заплющеними очима, перехід із положення лежачи в положення сидячи, спираючись на долоні й коліна, на колінах, стоячи, назад у положення лежачи в різних варіантах.

Метання й лов м’ячів служать подразниками вестибулярного апарата. У перші дні лікувального курсу застосовують волейбольні, а надалі — тенісні м’ячі. Кидати доводиться не тільки вперед, але й нагору, у зв’язку з чим хворий змушений відкидати голову назад, напружувати зір, координувати рухи, зберігати стійкість. Все це тренує вестибулярний апарат [5].

Зарубіжні кінезотерапевтичні технології

У середині XX століття відомий і дуже поширений за кордоном метод нейророзвиваючої терапії, названої за прізвищем подружжя Бобат, — Бобат­терапія. Нейророзвиваюча терапія Бобатів направлена на сенсомоторні компоненти м’язового тонусу, рефлексів, патологічних рухових стереотипів, що склалися, поступового контролю аналізаторів і пам’яті, тобто на компоненти, які пригнічуються при патології ЦНС. Спочатку метод Бобатів застосовувався при дитячому церебральному паралічі, а потім почав вживатися для постінсультних хворих, при остаточних явищах черепно­мозкової травми, нейрохірургічних операціях.

Значно поширеним є і метод рефлекторної локомоції як основи Войт­терапії, при якій відбувається координована ритмічна активація всієї кістякової мускулатури й реагування різних рівнів інтеграції центральної нервової системи. Тобто за рахунок використання рефлекторної локомоції здійснюються відновлення рівноваги тіла при рухах (постуральне керування), випрямлення тіла проти сили тяжіння й цілеспрямовані хватальні та крокові рухи кінцівок.

Відомі й інші авторські методики: нейромоторні орофаціальні гімнастики К. Мораліса, гімнастика Фельденкрайза, SRT (стохастична резонансна терапія) — заняття на вібруючій платформі з метою вироблення впевненої ходи й зниження ступеня вираженості інших неврологічних симптомів.

Дані кінезотерапевтичні підходи поки не знайшли застосування у відновному лікуванні хворих із патологією ЦНС в Україні й вимагають широкого впровадження в кінезотерапевтичну практику. Реалізація даного завдання лежить у сфері співробітництва із провідними закордонними школами фізичних терапевтів.

Висновок

Таким чином, детальний розгляд механізмів і способів відновлення порушених функцій при різних захворюваннях нервової системи допоможе нам сформувати глибоку й продуману базу кінезотерапевтичного впливу на хворого, а також обґрунтувати особливості застосування окремих вправ при різних станах і синдромах. При цьому важливу роль у перспективі розвитку цього терапевтичного напрямку повинні відіграти практичні дослідження з використанням сучасних оцінних шкал, тісне співробітництво із закордонними фахівцями. Фізичні вправи мають широкий спектр дії, вони впливають на всі ланки від клітин кори головного мозку до периферичних рецепторів, захоплюючи нейроімуноендокринні механізми, тому саме кінезотерапевтичний напрямок найбільш перспективний у сфері реабілітації неврологічних хворих.