Международный неврологический журнал 7 (53) 2012

Актуальність та визначення

Запаморочення зустрічається у понад 20 % загальної кількості населення земної кулі та виявляється третьою за частотою причиною звернень до лікаря в США [25]. За даними Кокранівських звітів, у Німеччині від нього страждає до 22,9 % загальної кількості населення, причому в осіб із такими скаргами якість життя значно знижена [40]. Автори дають різні визначення поняття «запаморочення», наприклад, «будь-яке відчуття дискомфорту в голові можна розглядати як запаморочення» [35]. Достатньо нечітким виглядає і визначення ВООЗ: «Головокружіння — це порушення, при якому у людини з’являєтся суб’єктивне відчуття руху в просторі (суб’єктивне головокружіння) або пересування оточуючих його об’єктів (об’єктивне головокружіння), зазвичай зі втратою рівноваги. Головокружіння (vertigo), яке слід відрізняти від станів передзапаморочення, легкості в голові (light-headedness) чи інших форм запаморочення (dizziness), відбувається внаслідок порушень десь у апараті рівноваги: присінку, півкружних каналах, 8-му нерві... або очах» [48]. Це визначення, будучи поширеним, не пропонує критеріїв диференціації симптомов того чи іншого типу запаморочення, методів документації кожного з них і принципів терапії. Розподіл запаморочень на центральні та периферичні теж викликає питання [54], бо для лікування запаморочень периферичного генезу використовують препарати, що впливають на центральну нервову систему.

Більшість літературних джерел про головокружіння в англомовній літературі присвячено обмеженій кількості нозологічних одиниць, а саме хворобі Меньєра, присінковому (вестибулярному) невроніту (невриту), доброякісному пароксизмальному позиційному головокружінню. А по допомогу до лікаря зверталось усього 1,8 % хворих із запамороченнями [40], у той час як 20 % населення земної кулі страждають від різноманітних запаморочень.

Більш конкретні визначення запропоновані в невроотології: запаморочення — це порушення сприйняття простору та руху. Дискутують питання про затьмарення, заніміння, конфузію [20, 29], а також болі голови [24] та вушні шуми як замінник запаморочення [46]. Висловлена думка про те, що акрофобія є ознакою вестибулярної дисфункції [22]. Популярні в російськомовній медицині статті про судинну чи вертеброгенну етіологію запаморочень не витримують ніякої критики, оскільки ще в 60-х роках минулого сторіччя було показано, що судинні препарати нееффективні при вестибулярних розладах [18, 34]. Наведена дискусія показує актуальність проблеми, з одного боку, та описовий неконкретний характер підходів — з іншого. Запропоновані класификації дають мало корисної інформації при використанні чітких терапевтичних процедур. Тому завданням цієї лекції буде ідентифікація типів запаморочення та дослідження їх корреляцій з даними об’єктивних досліджень.

Порівняльна характеристика основних методів дослідження присінка

Методи дослідження присінка будемо розглядати з позицій концепції присінка, одним із основних компонентів якої є теза про чотири основні проекції цього аналізатора: вестибулокіркову (сенсорну), вестибуломоторну, вестибуловегетативну та вестибулолімбічну [11]. З огляду на цю тезу вестибулокіркову проекцію досліджують за допомогою анамнезу, питальників та присінкових викликаних потенціалів (ПВП) (метод міогенних ВП ми не будемо розглядати, оскільки він узагалі не відповідає поняттю ВП як електричної характеристики периферично-кіркового провідного шляху) [54].

Методи дослідження вестибулокіркової проекції

При зборі анамнезу необхідно ретельно розпитати хворого про особливості його відчуттів, їх динаміку, звертаючи увагу на неясні скарги малої виражености. Слід відзначити, що зазвичай початок хвороби пропускається як хворим, так і лікарем. Вона починається з коротких випадків запаморочення або головокружіння легкої вираженості. Протягом кількох місяців тривалість нападів (attacks) збільшується, а їх інтенсивність наростає. Симптоматика починає ускладнюватись головними болями, інтенсивною нудотою, блювотами та втратами свідомости. Саме тоді хворі звертаються до лікаря, а в загальній структурі захворювання запаморочення вже ігноруються як хворим, так і лікарем, бо на перший план виходить «більш важлива симптоматика». Чимало хворих скаржились на синдром захитування, непереносимість усіх або окремих видів транспорту (цей синдром в ­англомовній літературі прийнято називати хворобою руху або латинським терміном «кінетоз»). У багатьох хворих розвивалась боязнь висоти (акрофобія) та непевність у темряві (ніктофобія). Деякі хворі не могли дивитись на транспорт або будь-які інші предмети, що рухались перед очима (оптокінез). Одні скаржились на порушення координації рухів, напруження при спусканні з гори чи по сходах, інші вказували на миттєві перемикання, кидання в сторону. Лише невеликий відсоток хворих могли охарактеризувати чітко головокружіння, вказати його напрямок та характер [53, 54].

Серед найбільш популярних питальників є НОАСК [4, 20]. Його використовують переважно для статистичних обстежень великих контингентів. Є два принципово різних способи аналізу результатів. Перший — найпростіший, коли підраховують відсоток осіб, у яких зустрічається та чи інша скарга або ознака патології. Другий — індекс вираженості (Ів, expression index), характеризує кількість ознак даної групи, що припадає на одного хворого. Показник вираженості вираховують як результат поділу суми симптомів даної групи на кількість обстежених [23].

Приклад використання питальника НОАСК при обстеженні учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС (n = 530) [53] подано на рис. 1.

Наведений приклад демонструє вираженість різних скарг в опитаного контингенту. Зокрема, очевидне домінування запаморочень в осіб, які зазнали опромінення іонізуючим випромінюванням.

Реєстрація присінкових викликаних потенціалів

ПВП являють собою виділені з електроенцефалограми (ЕЕГ) за допомогою синхронної сумації відповіді. Якщо подати стимул і зареєструвати ЕЕГ, то ми отримаємо відповідь мозку, що загубиться у спонтанних ритмах ЕЕГ. Але якщо запам’ятати декілька таких відповідей і скласти їх, то спонтанні ритми «обнуляються», а корисний сигнал, прив’язаний до часу, виділяють із шумів. ПВП реєстрували за допомогою аналізатора присінкової чутливості, розробленого фірмою «Галактика» (м. Київ). Реєстрували відповідь на поворот крісла на кут близько 3° за 400–500 мс. Розраховане середнє прискорення перебувало в діапазоні 1–5º/с². Вказані прискорення дозволяють голові відтворювати профіль руху тіла з великою точністю [26]. За попередній підсилювач використовували електроенцефалограф Alvar REEGA MINIHUIT фірми Alvar (Франція) зі смугою пропускання 1–33 Гц та коефіцієнтом підсилення 10⁶. Накопичення проводили на комп’ютерах, починаючи від Intel 8080, та пізніших конфігураціях IBM. Виявилось, що 16–20 записів з інтервалом 15 с достатньо для виділення сигналу з шумів. Літературні дані вказують на те, що при таких інтервалах для довголатентних викликаних потенціалів габітуація та сенсибілізація відсутні. Наведені умови вважають оптимальними для відведення кіркових ВП [41]. Важливими параметрами були визнані латентні періоди основних екстремумів у межах перших 250 мс з моменту початку стимулу [45]. Присінкові викликані потенціали: чутливість визначали щодо кількості осіб зі скаргами на запаморочення (912 обстежень, 672 хворі) — 90,57 %, специфічність — 98,57 %.

Методи обстеження вестибуломоторної проекції

Ці методи розподіляються на дві групи: методи, призначені для дослідження вестибулоспінальних реакцій, та методи, призначені для дослідження вестибулоокуломоторних реакцій (ВОР).

Методи обстеження вестибулоспінальних реакцій засновані на випробуваннях Ромберга, крокового тесту Унтербергера — Фукуди та Уемури. У першій групі методів найбільш популярною стала постурографія, що означає реєстрацію руху центру гравітації (маси) у позі Ромберга [43]. Вона заснована на визначенні ваги за допомогою тензодатчиків, таких самих, як і ті, що використовують у напольних терезах. Для здійснення постулографії обстежуваному пропонують постояти на спеціальній платформі, а три тензодатчики показують перерозподіл ваги між ними (рис. 2) [33].

Проводят 6 тестових процедур по 20 с кожна (рис. 3):

1. Стояння з розплющеними очима на нерухомій платформі — А.

2. Стояння із заплющеними очима на нерухомій платформі — В.

3. Стояння із розплющеними очима на нерухомій платформі, хворому показують картинку, що рухається, — С.

Далі платформу опускають, вона виявляється підвішеною на пружинах, і повторюють названі тестові процедури D, E, F (тести 4, 5, 6). Результати відображені на рис. 3. Подальший аналіз співвідношень площ та швидкостей розхитувань дає змогу оцінити стан соматосенсорної, зорової та вестибулярної функцій та їх внесок у підтримання рівноваги. Відсоток збільшення площі відповідає відсотку зниження функції ураженої системи.

Зрозуміло, що збільшення площі коливань при заплющуванні очей вказує на порушення присінкової функції, при розплющених очах — зорової, при підвішуванні платформи — соматосенсорної, а при демонстрації картинки, що обертається, виявляють залежність від зору. Чим більша розбіжність між результатами в тестах, тим більш виражене ураження конкретної функції. Описана процедура була вперше розроблена Нашнером і Блеком [14, 39], у подальшому її використовували численні дослідники [25]. Нами запропоновано наступний крок [54] на основі ідеї Клауссена про сенсорну тетраду [22], що формує орієнтацію в просторі. Хворому надягали стереофонічні навушники, в які подавали музику, популярну мелодію «Автоаварія» Матта Натансона (Matt Nathanson), повторювали вищеназвані процедури. Озвучування хворого може як покращувати, так і погіршувати функцію рівноваги. Розберемо окремо кожний випадок на конкретних клінічних прикладах.

Хворий О., чоловік віком 63 роки, скаржиться на шум у вухах і напади запаморочення протягом двох років, аудіограма показала зниження слуху до 80 дБА на частотах 6–10 кГц. Постурографічне дослідження дало такі результати (рис. 4).

З рис. 4 стає очевидним, що озвучування принципово покращило вестибулярну функцію даного хворого. Дослідження вестибулоокуломоторних реакцій показало нормальні результати на частотах нижче 0,5 Гц і зниження підсилення ВОР на частотах 0,68–2,00 Гц. Цей результат дає нам підстави вважати, що запаморочення у цього хворого формується за рахунок переподразнення вестибулярних ядер слуховими ядрами на рівні стовбура мозку, найскоріше в латеральних кутах ромбоподібної ямки.

Хвора Г., віком 79 років, скаржиться на напади інтенсивних головних болів, які супроводжуються запамороченнями та порушенням координації — «водить». На діаграмі даних постурографії — зниження вестибулярної функції, аналогічне виявленому в попереднього хворого (рис. 5).

На відміну від попереднього хворого, в даному випадку фонація виявила значне зниження вестибулярної та зорової функцій, а дослідження ВОР показало зниження активности ядер на всіх рівнях мозку. Аналіз наведених конкретних клінічних випадків показує діагностичні можливості описаних тестових процедур зокрема та методу постурографії в цілому. За літературними даними, чутливість методу становила від 35 до 54 % при специфічності, що доходила до 90 % [60]. Наші дані співпадають з думкою автора: чутливість порівняно з кількістю хворих, які  скаржились на запаморочення, становила 37,04 % (n = 54). При цьому чутливість тестів Уемури і Фукуди (крокова проба) для тієї ж групи хворих виявилась однаковою — 98,15 %. Обладнання для постурографії є достатньо дорогим — його вартість коливається між 30 і 100 тис. ум.од. [25]. Водночас науково-технічний прогрес зробив можливим отримати значно більше інформації за допомогою простих і дешевих технічних засобів. Для цього розглянемо спочатку метод краніокорпографії, який полягає в тому, що на голову і плечі хворого фіксують маркери (світлодіоди або ультразвукові маркери) та проводять проби Ромберга та Унтербергера [21]. Крокова проба Унтербергера полягає в маршируванні з заплющеними очима на місці (100 кроків, або 1 хвилину) та вимірюванні амплітуд розхитувань окремо голови та плечей, зміщень лінійного та кутового і ротації [57]. Чутливість цього тесту становить, за нашими даними, 82,89 %, специфічність — 99,78 % (n = 912).

Свого часу проф. Уемура запропонував пробу стояння на одній нозі з заплющеними очима як скринінговий експрес-тест [56]. Ми широко використовували цей тест починаючи з 1986 р. [53, 54]. Чутливість цього тесту, за нашими даними, виявилась 91,67 % при специфічності 98,90 % (n = 912). Недоліком випробування Уемури є те, що при захворюваннях нижніх кінцівок цей тест може бути недостатньо інформативним. Для виправлення ситуації нами був запропонований ряд тестів для експрес-діагностики стану координації рухів [53].

Анамнез. Значимими вважають запаморочення тривалістю понад хвилину, давниною менше місяця, або частіше, ніж один раз на місяць. Часом запаморочення супроводжуються додатковими симптомами: болем голови, потемнінням в очах, страхами, шумами, погіршенням пам’яти, депресіями, нестійкістю і втратами свідомості. З вегетативних симптомів супутніми бувають: нудота, блювота, пітливість, серцебиття, діарея. Відповідно до сопіт-синдрому до присінкових розладів належать: млявість, слабкість, втома, втрата ініціативи, зміни сприйняття часу тощо.

Таким чином, результати опитування в стандартизованому вигляді описують:

0 балів — скарги відсутні;

1 бал — скарги на запаморочення тривалістю більше 1 хвилини;

1 бал — скарги на напади запаморочення частіші за 1 раз на місяць або давністю менше 1 місяця;

1 бал — скарги на супутні ознаки, пов’язані з запамороченням. Можливі комбінації ознак виражають у числах від 0 до 3.

Проба Уемури є одним із найважливіших випробувань. В окремих випадках за нею проводять первісну оцінку функції рівноваги. Такий підхід не завжди є однозначним, адже на характер його проведення може впливати стан периферичної іннервації кінцівок (наприклад, поліневрит).

Проба проводиться в 4 етапи:

1. Стояння на двох ногах із розплющеними очима.

2. Стояння на двох ногах із заплющеними очима.

3. Стояння на одній нозі з розплющеними очима.

4. Стояння на одній нозі з заплющеними очима.

Можна рекомендувати проведення випробування почергово на кожній нозі окремо. Враховують краще проведення проби. Особливу увагу звертають на відмінність у характері проведення випробування при розплющених і заплющених очах. При цьому, якщо обстежуваний стабільно стоїть на одній нозі з заплющеними очима більше 10 с, можна вважати, що його присінок здоровий. Якщо ж він може простояти менше 10 с, розхитуючись і балансуючи руками, — це вказує на порушення рівноваги. Особи з грубими присінковими порушеннями падають, ледь заплющивши очі, навіть стоячи на двох ногах. Зважаючи на особливе значення випробування Уемури, його варто оцінювати за п’ятибальною шкалою:

0 — стоїть 10 с, не розхитується, із заплющеними очима на одній нозі;

1 — помірно розхитується;

2 — балансуючи руками (рука піднялась до рівня плеча);

3 — сильно розхитуючись, не утримуючись на одному місці, або 3–10 с;

4 — падає, стоячи на одній нозі, ледве заплющивши очі;

5 — падає, стоячи на двох ногах, ледве заплющивши очі.

Окремо відзначають латералізацію розхитувань або падіння. Проба Уемури відрізняється від загальнопри-йнятої проби Ромберга не тільки більшою чутливістю, але також можливістю кількісної оцінки результатів.

Крокова проба Фукуди. Креслять на підлозі два концентричні кола діаметрами 0,5 і 1,0 м. У цих колах проекують чотири взаємно перпендикулярні діаметри, тобто кути між променями становлять 45º. Обстежуваному пропонують стати в центрі та підрівнятись за одним із діаметрів. За умовною командою обстежуваний робить 100 кроків на місці з заплющеними очима.

Під час цього випробування враховують три основних параметри:

1. Відстань зміщення.

2. Кут зміщення.

3. Кут повороту.

За нормальне вважають зміщення вперед на відстань 0,2–1,0 м та кут до 30º і поворот теж до 30º. Відсутність зміщення або зміщення назад, особливо коли воно супроводжується розхитуванням, розглядають як порушення. Напрямок зміщення може вказувати на латералізацію ураження.

Оцінку цього випробування здійснюють за трибальною системою:

0 — зміщення вперед на відстань 0,2–1,0 м та кут до 30°;

1 — зміщення менше 0,2 м або більше 1,0 м;

1 — зміщення на кут більше 30°;

1 — поворот на кут більше 30°.

Письмове випробування Фукуди, як і крокове, відрізняється високою чутливістю. Для його проведення людину садять до столу, на якому лежить чистий аркуш паперу. Із заплющеними очима в стовпчик пишуть цифру «33». Випробування можна виконати окремо правою і лівою рукою. Оскільки деякі особи мають складності при написанні чисел лівою рукою, припустимо писати два хрестики «++». Здорові люди легко виконують це випробування. Стовпчик виходить рівний, часом із незначним нахилом. Нахил понад 30° стовпчика, написаного двома руками в один бік, може вказувати на порушення одноіменного лабіринту, а нахил у різні боки — свідчити про мозочкові розлади або поліневрит. Грубим порушенням є неможливість написання чіткого стовпчика, зміна метричних співвідношень між окремими його складовими, що визначається як дизметрія.

У стандартизованому вигляді результати письмового випробування оцінюються таким чином:

0 — стовпчик рівний;

1 — стовпчик хвилястий;

2 — нахил стовпчика на 30° і більше;

3 — дизметрія.

Стеження полягає в тому, що хворому пропонують стежити за невеликим яскравим предметом, який рухається в горизонтальному та вертикальному напрямках. Положення голови рекомендують фіксувати. При цьому випробуванні предмет, за яким стежать, має розміщуватись на рівні очей. Слід перевести предмет із положення навпроти хворого в одне з крайніх положень, а далі водити його по одному в крайні положення: бічні, верхнє та нижнє. Пильнують при цьому за особливістю руху очей. Числову оцінку результатів випробування проводять таким чином:

0 — стеження плавне в усіх положеннях очей;

1 — стеження неплавне в крайніх положеннях;

2 — стеження неплавне не тільки в крайніх положеннях;

3 — наявність спонтанних рухів очних яблук (ністагм).

За нашими даними (n = 912), чутливість такого ряду тестів становить 93,64 %. Обстеження одного хворого не перевищує 10 хвилин.

Методи дослідження вестибулоокуломоторного рефлексу

Калоричну пробу, що є золотим стандартом діагностики вестибулярної функції, проводять за протоколом Дікса Холлпайка (калоризація протягом 30 с лівого та правого зовнішніх слухових проходів температурами 30 та 44 °С). Унікальність калоричної проби полягає в тому, що вона дає змогу проаналізувати результат збудження тільки одного лабіринту [30].

При проведенні калоричної проби найчастіше вивчають швидкість повільної фази ністагму або його частоту [16]. Нормативні дані швидкості повільної фази ністагму подані в багатьох літературних джерелах і можуть бути узагальнені в табл. 1.

Щоб встановити парез каналу (ПК), оцінюють розбіжність у процентах між реакціями лівого (L) та правого (R) лабіринтів [16]:

ПК =   ((R 44 °C + R 30 °C) – (L 44 °C + L 30 °C) / (R 44 °C + L 44 °C + R 30 °C + L 30 °C)) • 100.

Наприклад,

ПК =  ((30 + 50) – (20 + 20)  / (30 + 20 + 50 + 20))  • 100 = 33,33 %.

Перевагу напрямку (ПН) також оцінюють як процент розбіжності між реакціями правого та лівого лабіринтів. ПН свідчить про патологічну асиметрію в центральній нервовій системі [16].

ПН =  ((R 44 °C + L 30 °C) – (L 44 °C + R 30 °C)  / (R 44 °C + L 44 °C + R 30 °C + L 30 °C)) • 100.

Наприклад,

ПН =  ((30 +20) – (20 + 50) – 20  / (30 + 20) + (50 + 20) 120) • 100 = –17,77 %.

Патологія починається при розбіжності більше 25 % і для парезу канала, і для переваги напрямку. Такі розрахунки можна робити з будь-якими параметрами ністагму: кульмінаційною частотою, амплітудою тощо (табл. 2).

У Європі дослідники частіше використовують частоту кульмінації ністагму [49, 50], що відповідає уявленням, опрацьованим проф. Россі [45] про те, що часові параметри електрофізіологічних реакцій мають більше діагностичне значення, ніж амплітудні.

Сьогодні цю процедуру використовують на Американському континенті, проте вона має головним чином історичний інтерес, тому що більш зручною і показовою виявляється діаграма метелика Клауссена, дуже поширена в Європі та Азії (рис. 6) [19].

Інтерпретацію даних калоричної проби у вигляді метелика проводять згідно з частотними діапазонами. Збільшення частоти ністагму вказує на гіперреактивність, зменшення нижче від нормативних значень — парез каналу. ПН відзначають, коли збільшена частота однієї з реакцій, наприклад, на 30 °С справа. Чутливість методу вважають досить високою, навіть невриноми статоакустичного нерва розміром до 15 мм виявляли з його допомогою у 70 % пацієнтів, а невриноми розміром 15–20 мм — у 80–90 % хворих, кількість хибнопозитивних результатів не перевищувала 10 %, що дає специфічність методу понад 90 % [13].

Ротаційні тести поділяються на прості обертальні тести, синусоїдальні (маятникоподібні, пендулярні) обертальні тести, обертальні тести ексцентричні (отолітові), обертальні тести з нахилами голови (сили Коріоліса) та багатоосьові обертальні тести. При простому обертальному тесті оцінюють перротаторний (той, що виникає під час обертання) та постротаторний (відразу після зупинки) ністагм. Крісло з хворим обертають протягом однієї хвилини за ходом годинника, потім одна хвилина паузи, і надалі крісло обертають проти ходу годинника ще одну хвилину, слідкуючи за виникненням ністагму [25].

Методи обстеження вестибуловегетативної проекції

До цієї групи точних методів належать електрокардіографія з неврологічними навантаженнями (ЕКГ) та пупілометрія (відеореєстрація змін діаметра зіниці під час виконання тестів) [7]. Навантаження однакові для обох методів. Хворий перебуває у лежачому положенні на функціональному ліжку. Спочатку реєструють конт-рольну ЕКГ (та/або пупілограму) у спокої. Потім протягом 20 с виконують одне з таких неврологічних навантажень:

1. Випробування Такагаші: 10 рухів головою з частотою 1 Гц у секторі 90°.

2. Стеження за яскравим предметом, що рухається на відстані 30 см від очей хворого в секторі 30°.

3. Рахування: хворому пропонували від 100 віднімати по 7 протягом 30 с.

4. Випробування на діадохокінез — за допомогою пронації-супінації долонь рук.

5. Реакція на освітлення: закривання та відкривання затемнених окулярів, надягнутих на очі хворого.

6. Реакція на подачу різких плескаючих звуків 60–80 дБА.

7. Фізичне навантаження — вправа «велосипед» у лежачому положенні.

8. Опускання функціонального ліжка на 15 см упродовж 10 с.

При аналізі результатів пупілометрії досліджують наявність анізокорії та хвилястих розширень зіниць під час виконання тестів. Їх поява вказує на наявність та характер болі голови [54].

Типи запаморочень

Використання названих методичних підходів дозволило уточнити знання про запаморочення. Так, вивчали електрофізіологічні відмінності запаморочень від головокружінь [8]. Ретельно занотовували їх суб’єктивні відчуття під час калоричної проби. Тільки 60,0 % хворих повідомили про запаморочення, інші 40,0 % вказали на відчуття теплоти, вологости та інші відчуття, не пов’язані з вестибулярною системою. Винятково про запаморочення повідомили 8,0 %, головокружіння — 20,0 % пацієнтів. 28,0 % хворих повідомили, що під час однієї процедури вони відчували головокружіння, а під час іншої — запаморочення. Про додаткові симптоми — біль голови, нудоту — повідомило по 4,0 % хворих відповідно. Аналіз частоти ністагму показав, що у випадках запаморочення вона була 0,71 ± 0,19 Гц, а головокружіння — 1,01 ± 0,35 Гц (розбіжність статистично вірогідна за критерієм Фішера, р = 0,04) (рис. 7, 8).

Ністагм буває фізіологічним і патологічним. Частота фізіологічного ністагму, за нашими даними (12 добровольців), знаходилась у діапазоні 0,8–1,4 Гц. Claussen ідентифікував частоти фізіологічного ністагму в діапазоні 0,67–1,67 Гц на значно більшому матеріалі, що включав хворих. Патологічний ністагм високої частоти пов’язують із гіперрефлексією і, навпаки, низької частоти — з гіпорефлексією (рис. 7, 8) [55]. Головокружіння є типовим для купулолітіазису, ДППГ-BPPV, вестибулярного невриту, хвороби Меньєра. Запаморочення є типовим для інтоксикацій, хронічних захворювань.

Показано, що іригація зовнішнього слухового проходу водою з температурою 30 °С виявляється більш інтенсивною, ніж водою 44 °С. Головокружіння більше виражене під час іригації холодною водою, яка виявляється більш інтенсивним стимулом. Ці дані співпадають з дослідженням границь. Менший стимул викликає недискриміноване відчуття, а більший — інвертовані та дискриміновані [6]. У правій півкулі формується головокружіння, в лівій — запаморочення [54].

Реєстрація ВВП показала кардинально збільшені латентні періоди всіх піків, тоді як ВП інших модальностей (ЗВП, ССВП, СВП) були нормальними, що вказує на комбіновану, центральну та периферичну вестибулярну дисфункцію, що типово для головокружіння. Інший випадок — деяке помірне збільшення P1 (периферія та стовбур), та N1 (підкірка) ВВП, що вказує на максимальну дисфункцію в периферичній, стовбуровій та підкірковій ділянках вестибулярної системи. P₂, що характеризує стан кіркової зони аналізатора, може бути в межах норми — типово для запаморочення (наприклад, ліквідатори ЧАЕС, 884 обстежених).

Типи запаморочень та поєднані симптоми

Подальші зусилля дослідників присвячені ідентифікації типів запаморочень, що можуть бути підтверджені результатами інструментальних досліджень, на базі доказової медицини.

Проаналізовані дані 884 хворих, обстежених протягом 1991–2003 рр., середній вік 41,53 ± 12,48 року, всі вони скаржились на запаморочення, головокружіння та поєднані з ними симптоми. Використані методичні підходи описані в попередньому розділі цієї статті. У хворих серед інших скарг частіше за 10 % зустрічали: запаморочення, об’єктивне головокружіння, суб’єктивне головокружіння, псевдоголовокружіння, порушення координації, ортостатику, кінетоз, акрофобію, агорафобію, ніктофобію, клаустрофобію, асцендофобію, десцендофобію, оптокінез, нудоту, блювоту, болі голови, затьмарення, шуми вушні, заніміння. Всі перераховані фобії були на рівні дискомфорту, а не виражених психіатричних симптомів.

Запаморочення — порушення сприйняття руху, простору і часу [22]. Постурографія: негативна кореляція з обмеженням стабільности ліворуч (–0,4172). Калорична проба — гіпорефлексія. Маятниковий тест із фіксацією зору на частоті 0,04 Гц: негативна кореляція з фазовим зміщенням (–0,4754), випадкові сакади: негативна кореляція з точністю (–0,4016), повільне стеження: позитивна кореляція з підсиленням рухів правого ока на частоті 0,2 Гц (0,4101).

Об’єктивне головокружіння — відчуття хворого, що предмети рухаються довкола нього [48]. 20-бальна шкала — негативна кореляція з результатами проби стеження (–0,4039), постурографія — від’ємна кореляція з обмеженням стабільности назад (–0,4661), маятниковий тест з фіксацією зору на частоті 0,04 Гц — виражена позитивна кореляція з асиметрією (0,7474) та фазою (0,8570), при ротаційному випробуванні за сонцем — асиметрично кореляція з константою часу постротаційного ністагму (0,5495). Калорична проба — гіперрефлексія. Викликані потенціали — значне подовження всіх піків.

Суб’єктивне головокружіння — ілюзія неіснуючого руху, хворий відчуває, ніби рухається сам [48]. Маятниковий тест: позитивна кореляція з підсиленням на частотах 0,08 (0,4042) та 0,16 Гц (0,4251), виражена асиметрія підсилення при ротації проти ходу сонця (–0,4914). Калорична проба — гіперрефлексія. Викликані потенціали — значне подовження всіх піків.

Псевдоголовокружіння (giddiness) [44] не подібне до жодного з винайдених раніше типів запаморочення, об’єктивного чи суб’єктивного головокружінь. Найчастіше воно зустрічається при пароксизмальних нападах типу мігрені, хворі вказують на «кружіння всередині голови». Негативна кореляція зі зростом (–0,4522). Позитивна кореляція зі скаргами на нудоту при болях голови (0,6455). Маятниковий тест з фіксацією зору на частоті 0,04 Гц — негативна кореляція з асиметрією (–0,4760) та фазою (–0,6848). Ротаційна проба: додатна кореляція з постійною часу ністагму при ротації за рухом сонця (0,5469). Калорична проба — гіперрефлексія. Викликані потенціали — значне подовження всіх піків.

Порушення координації рухів іноді зустрічається окремо. Хворі скаржаться, що їх «водить», «хитає», «на мить перемкнуло» [29]. Має кореляції також з акрофобією (0,4328) та десцендофобією (0,4995). Позитивна кореляція з загальним результатом 20-бальної шкали (0,4311). При маятниковому тесті корелює з асиметрією підсилення на частоті 0,01 Гц (0,5862), а при маятниковому тесті з фіксацією зору на частоті 0,04 Гц має виражену кореляцію з асиметрією підсилення (0,7811) та особливо зі зміщенням фази (0,9081). Викликані потенціали всіх модальностей можуть бути без ознак патології.

Ортостатика — дискомфортні відчуття, що з’являються при різкому вставанні [9]. Корелює також зі скаргами на нудоту (0,4267). Позитивна кореляція з підсиленням перротаційного ністагму (0,4531) та постротаційного (0,5290), негативна з асиметрією підсилення (–0,4536 та –0,6916 відповідно) та постійною часу при ротації проти ходу сонця (–0,4697). Позитивна кореляція з підсиленням при ротації з постійною швидкістю як за ходом сонця (0,4531), так і проти ходу сонця (0,5290) та негативна кореляція з постійною часу (–0,4697).

Кінетоз — комплекс симптомів, що виникає при захитуванні в транспортних засобах [22, 51]. Позитивно корелює зі збільшенням ваги (0,4146) та фотофобіями при мігренозних болях голови (0,4414). Постурографія — позитивна кореляція з обмеженням стабільности ліворуч (0,5933). Маятниковий тест: позитивна кореляція з підсиленням на частоті 0,16 Гц (0,4549), маятниковий тест з фіксацією зору на частоті 0,04 Гц — позитивна кореляція з підсиленням (0,4474) та асиметрією підсилення (0,4028). При ротації: негативна кореляція з підсиленням при обертанні за ходом сонця (–0,4588) та постійною часу при обертанні проти ходу сонця (–0,4893), позитивна кореляція асиметрії підсилення при ротації проти ходу сонця (0,4221), негативні кореляції з підсиленням постротаційного ністагму (–0,4588) при обертанні за ходом сонця. Присінкові викликані потенціали — перевага напрямку.

Акрофобія — дискомфорт, що виникає на висоті при погляді вниз [22]. Має позитивну кореляцію з порушеннями координації рухів (0,4328). Постурографія — позитивна кореляція з результатами при перешкоді зору на нестабільній платформі (0,4109). При ротаційному тесті позитивна кореляція з підсиленням ністагму при обертанні за ходом сонця (0,4304) та постротаційного ністагму (0,4304).

Агорафобія (гр. αγωρα — базар) — дискомфорт на відкритих залюднених місцях, великих площах, базарах, у супермаркетах [48, 51]. Має позитивну кореляцію з асцендофобією (0,4588) та асоційованими болями голови (0,4588). При маятниковому тесті позитивно корелює з асиметрією підсилення на частоті 0,64 Гц (0,4038), а при фіксації зору — на частоті 0,04 Гц — корелює негативно з асиметрією підсилення ністагму (–0,7026) та зміщенням фази (–0,5288). При ротаційному випробуванні позитивно корелює з асиметрією підсилення ністагму при обертанні за ходом сонця (0,4243) та постійними часу адаптації перротаторного (0,6366) та постротаторного ністагму (0,47362).

Ніктофобія — дискомфорт, непевність у темряві, в сутінках [9]. Маятниковий тест: позитивна кореляція зі зміщенням фази на частоті 0,32 Гц (0,5794), при відеовестибулярній взаємодії позитивна кореляція з асиметрією підсилення ністагму на частоті 0,16 Гц (0,4048). При ротації проти ходу сонця негативна кореляція з підсиленням (–0,4144). При плавному стеженні негативна кореляція з підсиленням швидкості рухів лівого ока на частотах 0,1 (–0,4034) та 0,4 Гц (–0,4084) та позитивна кореляція з асиметрією підсилення швидкості рухів лівого ока на частотах 0,1 (0,4548) та 0,4 Гц (0,4521) і виражена позитивна кореляція з асиметрією підсилення швидкості рухів правого ока на частотах 0,1 (0,6678) та 0,4 Гц (0,5277).

Клаустрофобія — некомфортні відчуття в малих закритих просторах [20]. Постурографія: негативна кореляція зі швидкістю рухів корпуса при стоянні на стабільній платформі з розплющеними очима (–0,4581). При маятниковій пробі: позитивна кореляція з асиметрією підсилення ністагму (0,4094) та зміщенням фази (–0,600) на частоті 0,01 Гц, при фіксації зору на частоті 0,04 Гц — виражена позитивна кореляція з асиметрією підсилення (0,7474) та зміщенням фази (0,8570). При ротаційній пробі: негативна кореляція з підсиленням при обертаннях проти ходу сонця (–0,4376), при обертаннях за ходом сонця — позитивна кореляція з асиметрією підсилення (0,5947) та негативна кореляція з постійною часу (–0,6785).

Асцендофобія — дискомфорт при підйомі вгору, зокрема по сходах [54]. Хворі відзначають необхідність візуального контролю. Серед скарг відмічають кореляції з агорафобією (0,4588) та десцендофобією (0,5784). 20-бальна шкала: позитивна кореляція з письмовою пробою Фукуди (0,4071) та загальним балом (0,4678). Маятникова проба: позитивна кореляція з асиметрією підсилення на частоті 0,08 Гц (0,4308). Ротаційна проба: позитивна кореляція з постійною часу при обертанні за сонцем (0,6320).

Десцендофобія — дискомфорт при спусканні з гори, зокрема по східцях, хворі скаржаться на необхідність візуального контролю [54]. Відзначається позитивна кореляція з віком (0,4037), порушеннями координації рухів (0,4995), асцендофобією (0,5784) та скаргами на задишку (0,4461). Маятникова проба: позитивна кореляція з асиметрією підсилення на частотах 0,01 (0,4638), 0,04 (0,4352) та 0,08 Гц (0,4920). Ротаційна проба: виражена позитивна кореляція з постійною часу при обертанні за сонцем (0,7105). Випадкові сакади: негативна кореляція з точністю рухів правого ока праворуч (–0,4865).

Оптокінез — відчуття дискомфорту, що викликає оптокінетична стимуляція, рух потягу, рух автомобілів, миготіння сонячних променів крізь ряд дерев тощо [22]. Має позитивну кореляцію з підвищенням систолічного (0,5202) та діастолічного (0,5033) тиску. Маятникова проба: негативна кореляція з підсиленням рухів очей на частоті 0,64 Гц (–0,4002) і позитивна кореляція з асиметрією підсилення на частотах 0,04 (0,4223) та 0,08 Гц (0,6080). При ротаційній пробі зареєстрована позитивна кореляція з постійною часу обертання за ходом сонця (0,4841).

Нудоту визначають як поштовх до блювоти [48]. Вона має позитивну кореляцію зі скаргами на ортостатику (0,4267), епізоди блювоти (0,4148), напади задишки (0,4148). Маятниковий тест: позитивна кореляція з асиметрією підсилення ністагму на частоті 0,01 Гц (0,4702), негативна кореляція на частоті 0,08 Гц (–0,4141) та позитивна кореляція зі зміщенням фази на частоті 0,64 Гц (0,4115), при фіксації зору виражена негативна кореляція з асиметрією підсилення (–0,8788) та фазовим зміщенням (–0,6550) на частоті 0,04 Гц. При ротаційній пробі виявили позитивну кореляцію з підсиленням ністагму як при обертанні проти руху сонця (0,4594), так і за рухом (0,4815), документована також значна асиметрія підсилення ністагму при обертанні проти руху сонця (–0,6031). Відзначається негативна кореляція з підвищенням систолічного тиску (–0,4110).

Блювота — акт насильного викидання шлункового вмісту назовні [48]. Вона позитивно корелює з нудотою (0,4148). 20-бальна шкала випробувань на координацію рухів: позитивна кореляція з результатами випробування Уемури (0,4266).

Болі голови як замінник запаморочення [24] мають позитивну кореляцію з агорафобією (0,4588). При пост-урографії відзначили позитивну кореляцію з обмеженням стабільности назад (0,4534). Маятниковий тест: позитивна кореляція асиметрії підсилення ністагму на частотах 0,01 (0,4675) та 0,64 Гц (0,4786).

Затьмарення або потемніння в очах [23] можуть виникати при різких рухах голови, фізичних напруженнях або самі по собі. При випадкових сакадах позитивна кореляція відзначена зі швидкістю рухів лівого ока ліворуч (0,5514).

Шуми вушні та в голові як замінник запаморочення [46] мали позитивну кореляцію з заніміннями (0,4462). При ротації проти руху сонця відзначили негативну кореляцію з підсиленням ністагму (–0,4397), позитивну з асиметрією цього підсилення (0,5069) та постійною часу обертання за рухом сонця (0,4320). При вивченні випадкових сакад позитивну кореляцію зареєстрували при рухах лівого ока ліворуч (0,4838).

Заніміння — дискомфортне відчуття втрати свідомого контролю за рухами частин тіла [9]. Серед інших скарг корелює з вушними шумами (0,4462). При відеовестибулярній взаємодії позитивну кореляцію спостерігали з фазовим зміщенням (0,4245), а при ротаційній пробі за ходом сонця з постійною часу адаптації ністагму (0,4502).

Дискусія

Наявні в літературі класифікації запаморочень переважно базувались на суб’єктивних сприйняттях лікарем суб’єктивних переживань хворого [35]. Водночас така ситуація виливалась у суб’єктивізм при проведенні антивертигінозної терапії, коли в інструкції до більшости препаратів написано показання «запаморочення різноманітного походження». Дослідники відмічали парадокс: «іронія долі полягає в тому, що у більшости препаратів, призначених для лікування запаморочень, запаморочення значиться в списку найпоширеніших побічних ефектів» [25]. Першим успіхом, на нашу думку, слід визнати можливість інструментально довести поділ на запаморочення та головокружіння. Це дає, в свою чергу, можливість розкрити особливості формування кожного типу запаморочення та чіткого підбору терапії для кожного з типів [55].

При вивченні ефективности лікарських засобів на окремі типи запаморочень показано, що, наприклад, танакан на головокружіння справляв менший вплив, кількість хворих із цією скаргою зменшилась від 9,18 до 6,86 %. Зате він значно ефективніше впливав на запаморочення, знижуючи їх появу у хворих (від 72,95 до 20,48 %). Особливо ефективним танакан виявився у випадках, коли хворі скаржились на клаустрофобії — кількість хворих зменшилась з 28,98 % до лікування до 2,04 % після проведеної терапії, а ортостатичні запаморочення (до лікування скаржилось 15,94 % хворих) зникли зовсім. За попередніми даними, ноотропіл був винятково ефективним при порушеннях координації рухів, що супроводжувались нападами падіння (drop attacks). Препарати з седативним ефектом — блокатори кальцієвих каналів — більш ефективні у випадках головокружіння. Водночас моніторинг 19 пацієнтів, які пройшли курс лікування цикланделатом, показав, що акрофобія та оптокінези, що були зареєстровані до лікування у 26,09 % хворих, після лікування зникли повністю. Значного позитивного ефекту вдалося досягти при кінетозах до лікування у 39,10 % хворих, а після лікування — у 5,26 %. Бетагістин виявився ефективним у випадках псевдоголовокружіння, що супроводжували напади вестибулярної мігрені (позитивний ефект спостерігали у 80,85 % хворих).

Запропонована класифікація 20 типів запаморочень (можливо дискутувати питання про введення терміну «порушення просторової орієнтації» як загального, залишаючи за терміном «запаморочення» більш конкретне поняття) дає в руки дослідників та практикуючих лікарів конкретний опис порушень, на які скаржиться хворий, і керівництво до підбору терапії.

При цьому в одного хворого можуть бути скарги на декілька різних типів запаморочення, теоретично загальна кількість комбінацій може досягати 2,43 • 10¹⁸! Ми також звернули увагу на те, що різні типи запаморочень генеруються різними ядрами на відповідних рівнях мозку, практично всі ядра пов’язані з вестибулярною системою [54]. Наприклад, об’єктивне головокружіння пов’язане з активацією вестибулярних рефлексів парасимпатичних ядер ромбоподібної ямки, розгальмуванням мозочкових генераторів сакад і ністагму, тоді як суб’єктивне головокружіння — активацією ядер медіального поздовжнього пучка; унілатеральною активацією вестибулярних ядер ромбоподібної ямки, пригніченням ядер чотиригорбочкового тіла. Остаточний підсумок наведених результатів показує, що запаморочення має чітке визначення. Більше того, різні типи запаморочень мають інструментальне підтвердження. Практично всі види запаморочень демонструють зв’язок із порушенням функції вестибулярної системи. Наведений підхід, будучи попереднім з погляду доказової медицини, вселяє надію на підвищення ефективности лікування хворих із запамороченнями шляхом індивідуалізації терапії з урахуванням конкретного набору типів запаморочень.

Висновки

1. У вестибулярній системі є дві різні анатомічні структури, що відрізняються фізіологічними особливостями та клінічними проявами — типами запаморочень (порушення орієнтації в просторі).

2. Обидва відчуття генерує вестибулярний аналізатор; дійсність полягає в тому, що існує тільки «вестибулярне запаморочення».

3. Обидва відчуття формуються протягом усього провідного шляху; головокружіння може бути генероване на підкірковому чи навіть кірковому рівнях.

4. У правій півкулі формується відчуття головокружіння, тоді як запаморочення — у лівій.

5. Інструментальне дослідження показало наявність 20 типів запаморочень і пов’язаних із ними симптомів, що генерують різні рівні центральної нервової системи.

6. Усі описані види запаморочень пов’язані з порушенням функції вестибулярної системи.

7. Описаний підхід є багатообіцяючим з погляду на підвищення ефективности лікування конкретних типів запаморочень та їх комбінацій.