Газета «Новости медицины и фармации» 3 (444) 2013

Продолжение. Начало в № 1–2 (442–443), 2013

5. Диагноз

Клинический диагноз ГКМП традиционно устанавливается на основании диагностических методов визуализации сердца, в настоящее время, как правило, с помощью 2­мерной эхокардиографии и все чаще — с помощью МРТ сердца и сосудов. Морфологический диагноз основывается на выявлении признаков гипертрофии левого желудочка без дилатации в отсутствие других сердечных или системных заболеваний, способных вызвать развитие подобной гипертрофии, обнаруживаемой у пациентов данной категории (обычно ≥ 15 мм у взрослых и эквивалентное значение у детей с учетом площади поверхности тела). В настоящее время коммерчески доступные методы генетических исследований играют очень важную роль в постановке точного диагноза на основе выявленных нарушений в генетическом статусе пациента; сегодня данный подход является очень эффективным для выявления подобных изменений у родственников с семейным анамнезом ГКМП.

5.1.Рекомендации: стратегии генетического исследования/семейный скрининг 

Класс I

1. При обследовании пациентов с ГКМП рекомендуется проводить оценку семейного анамнеза пациента и консультации, касающиеся генетических вопросов [17, 31, 93–96] (уровень достоверности B).

2. Пациенты, которым выполняется генетическое исследование, должны быть проконсультированы специалистом по генетическим вопросам касательно сердечно­сосудистых заболеваний с целью дальнейшего совместного с пациентом обсуждения результатов исследования и их клинического значения [97–101] (уровень достоверности B).

3. Рекомендуется проводить скрининговое обследование (клиническое с генетическим исследованием или без него) родственников пациентов с ГКМП первой степени родства [17, 31, 93, 94, 96, 102, 103] (уровень достоверности B).

Класс IIa

1. Генетическое исследование оправдано у пациентов с подтвержденным заболеванием с целью обнаружения родственников первой степени родства, у которых имеется риск развития ГКМП [17, 95, 102] (уровень достоверности B).

Класс IIb

1. Польза генетического исследования при оценке риска внезапной сердечной смерти при ГКМП сомнительна [107, 108] (уровень достоверности B).

Класс III: отсутствие пользы

1. Родственникам пациентов с подтвержденным заболеванием, у которых не выявлена патогенная мутация, генетическое исследование не показано [17, 31, 93–96, 109] (уровень достоверности B).

ГКМП является аутосомно­доминантным заболеванием и обусловлена мутациями в генах, кодирующих компоненты белков саркомера и белков, связанных с саркомером. Согласно наиболее убедительным доказательствам, известно 8 генов, которые наверняка имеют отношение к развитию ГКМП: тяжелые цепи бета­миозина, миозин­связывающий белок C, тропонин T, тропонин I, альфа­тропомиозин, актин, регуляторные легкие цепи и основные легкие цепи [11, 12, 30, 40–42]. Кроме того, менее убедительные данные свидетельствуют о связи актинина и миозина с развитием ГКМП. В настоящее время имеется недостаточно данных в поддержку роли других генов в развитии ГКМП [94, 96, 113, 114], но исследования продолжаются и могут быть найдены другие генетические причины развития заболевания [93, 115]. Для развития ГКМП достаточно одной мутации в одном из этих двух аллелей (или копий) гена; однако 5 % пациентов с ГКМП имеют ≥ 2 мутаций в одном и том же гене или в разных генах [110, 116].

Для выявления потенциальных родственников с риском развития ГКМП важно проводить генетическое и/или клиническое скрининговое обследование всех родственников первой степени родства пациентов с ГКМП. На основании семейного анамнеза, клинического скрининга и исследования родословной устанавливается модель наследования, которая позволяет выявить и проконсультировать родственников, имеющих высокий риск развития ГКМП [101]. Поскольку семейный тип ГКМП обусловлен доминантными нарушениями, риск того, что пациент с выявленными изменениями передаст патологический ген своему потомству, составляет 50 %. При обнаружении патогенной мутации у пациента с выявленным заболеванием легко установить генетический статус каждого члена семьи. Поскольку мутации, ведущие к развитию ГКМП, передаются из поколения в поколение достаточно легко, мутация несет в течение всей жизни существенный (> 95 %) риск развития клинических и/или фенотипических признаков ГКМП [94, 96, 113, 114].

Генетическое консультирование перед выполнением генетического исследования позволяет улучшить понимание значения результатов исследования как в медицинском, так и в социальном аспектах, принять обоснованное решение с учетом потенциальных риска и пользы [98, 99]. Генетическая консультация также позволяет повлиять на возможную психологическую реакцию пациента, обусловленную результатами генетических исследований мутации [4, 101]. Генетическая консультация о возможной семейной передаче ГКМП важна с медицинской точки зрения, даже если не планируется дальнейшее проведение самого генетического исследования.

Развитие ГКМП может наблюдаться изолированно у отдельных пациентов, однако частота изолированного развития ГКМП не установлена. Спорадическое развитие ГКМП может отражать неточную оценку семейного анамнеза, смазанную клиническую картину (отсутствие клинических проявлений, несмотря на наличие мутации) у членов семьи или ­мутацию de novo, которая может лежать в основе первичного развития наследственного заболевания [93, 115].

Поскольку у пациентов с ГКМП, не имеющих родственных связей, будут определяться различные мутации, пациенту с диагностированным заболеванием необходим всесторонний анализ, позволяющий оценить последовательности всех генов ГКМП и определить патогенную (ведущую к развитию заболевания) мутацию. Опытные клинические лаборатории выявляют патогенную мутацию ГКМП приблизительно у 60–70 % пациентов с положительным семейным анамнезом и приблизительно у 10–50 % пациентов, у которых отсутствует семейный анамнез [93, 102]. Генетическое исследование позволяет обнаружить патогенную мутацию (анализ определяет вариант последовательности, который может вызывать ГКМП) или «вероятную» патогенную мутацию, вариант ДНК, который был ранее неизвестен, но лежал в основе развития ГКМП и имеет молекулярные особенности, подобные ранее установленным мутациям при ГКМП.

 В ходе генетического исследования также могут быть выявлены «варианты неопределенного значения». Этот термин подразумевает, что изменение нуклеотидов не считается вариабельным (или полиморфным) в общей популяции и что некоторые молекулярные характеристики варианта предполагают возможность развития неблагоприятных последствий (подобно всем патогенным мутациям). Генетическое обследование членов семьи может помочь установить или опровергнуть причинную связь «вероятных патогенных мутаций» и «вариантов неопределенного значения». Если вариант присутствует у большинства членов ­семьи с клиническими проявлениями заболевания, однако не выявлен у взрослых членов семьи, у которых отсутствуют клинические проявления, вероятность патогенности увеличивается. Напротив, когда вариант определяется у большинства взрослых членов семьи, у которых отсутствуют клинические проявления, вероятность патогенности низкая.

Взрослые пациенты с ГКМП и установленной патогенной мутацией имеют высокий риск достижения комбинированных конечных точек — смертельного исхода вследствие сердечно­сосудистых осложнений, инсульта без летального исхода или прогрессирования сердечной недостаточности до функциональных классов III или IV в соответствии с классификацией Нью­Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, New York Heart Association) в сравнении с пациентами с ГКМП, у которых не выявлены мутации [103]. Исследования предполагают, что наличие более 1 мутации саркомера, ассоциированной с развитием ГКМП, связано с более высокой степенью тяжести течения заболевания [110, 111, 117, 118].

Если в ходе генетического исследования у пациента с выявленным заболеванием обнаруживается мутация, оценка генетического статуса родственников первой степени родства позволяет прогнозировать риск развития ГКМП [105]. Перед проведением генетического исследования у родственников рекомендуется провести для них консультацию по генетическим вопросам и данному исследованию в частности [101]. У родственников с явными признаками ГКМП будет определяться такая же патогенная мутация, как и у пациента с диагностированным заболеванием. Патогенные мутации могут также обнаруживаться и у других родственников, не имеющих клинических проявлений заболевания. Данных носителей мутантных генов необходимо обследовать с помощью физикального осмотра, электрокардиографии и 2­мерной эхокардио­графии, и в случае обнаружения признаков ГКМП для данных пациентов необходимо проводить стратификацию риска (раздел 6.3.1). Носители мутантных генов без проявлений ГКМП (положительный генотип/отрицательный фенотип) имеют высокий риск развития ГКМП в будущем; рекомендации по обследованию данных пациентов приведены ниже [13, 14]. Члены семьи, у которых мутации не определяются, а также у их потомков риск развития ГКМП отсутствует, не нуждаются в дальнейшем обследовании. В определенных семьях с ГКМП информация, полученная в ходе генотипирования, помогает определить клинические проявления заболевания и их возможные исходы [94–96, 105, 107–109, 119].

Если у пациента с диагностированным заболеванием генетическое исследование не проводится или мутация не была обнаружена, необходимо провести клиническое скрининговое обследование всех членов семьи первой степени родства с целью выявления лиц с недиагностированной ГКМП. Потомки членов семьи, у которых отсутствуют признаки мутации, не нуждаются в клиническом скрининговом обследовании при условии, что у них также отсутствуют проявления заболевания. Для получения дополнительной информации об интервалах скринингового обследования см. раздел 5.3.

5.1.1. Рекомендации: генотипически положительные/фенотипически отрицательные пациенты

Класс I

1. У лиц с патогенными мутациями, у которых не выявляется фенотип ГКМП, рекомендуется выполнять серию электро­кардиографических исследований (ЭКГ), трансторакальную эхокардиографию, а также клиническое обследование с периодическими интервалами (12–18 месяцев у детей и подростков и примерно каждые 5 лет у взрослых) с учетом возраста пациента и изменений его клинического статуса [16, 120–122] (уровень достоверности B).

Генетическое скрининговое обследование родственников первой степени родства пациента с диагностированной ГКМП, как правило, позволяет обнаружить молодых членов семьи с мутацией (положительный генотип), но без признаков гипертрофии сердца (отрицательный фенотип) (табл. 3) [13, 14, 17, 105, 123, 124]. Поскольку клинические проявления ГКМП обычно усиливаются с возрастом, рекомендуется проводить клиническое скрининговое обследование (физикальный осмотр, электрокардиография и 2­мерная эхокардиография или МРТ сердца и сосудов) у генотипически положительных/фенотипически отрицательных лиц с интервалами, указанными ниже. Гипертрофии могут предшествовать отклонения на электрокардиограмме, повышенная фракция выброса (ФВ) и задержка расслабления миокарда [17, 124]. Патологические изменения данных параметров могут указывать на ранние клинические проявления заболевания. Данных о риске развития ВСС недостаточно [13, 14, 121, 122].

В случаях, когда у генотипически положительных/фенотипически отрицательных лиц семейный анамнез указывает на высокий риск ВСС, может потребоваться периодическая оценка аритмий (обследование с физической нагрузкой или холтеровское мониторирование). Решение о занятиях соревновательными видами спорта должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае пациентом и его семьей при условии их достаточной информированности о возможных рисках [13] (раздел 6.3.3).

5.2. Рекомендации: электрокардиография

Класс I

1. При первичном обследовании пациентов с ГКМП рекомендуется выполнение ЭКГ в 12 отведениях (уровень достоверности C).

2. При первичном обследовании пациентов с ГКМП рекомендуется выполнение 24­часового холтеровского мониторирования (амбулаторно) для выявления желудочковых тахикардий (ЖТ) и выделения пациентов­кандидатов на имплантацию кардиовертера­дефибриллятора [10, 127–129] (уровень достоверности B).

3. У пациентов с ГКМП с приступами сердцебиения или головокружения рекомендуется выполнение 24­часового холтеровского мониторирования (амбулаторно) или фиксация подобных приступов [10, 127, 128] (уровень достоверности B).

4. Повторное выполнение ЭКГ рекомендуется у пациентов с ГКМП при ухудшении симптоматики (уровень достоверности C).

5. В составе алгоритма скринингового обследования родственников первой степени родства пациентов с ГКМП подросткового возраста, у которых отсутствуют признаки гипертрофии на эхокардиографии, рекомендуется выполнять ЭКГ в 12 отведениях каждые 12–18 месяцев (уровень достоверности C).

Класс IIa

1. Среди пациентов с ГКМП, у которых ранее отсутствовали признаки ЖТ, для выявления пациентов­кандидатов на имплантацию кардиовертера­дефибриллятора считается целесообразным проведение 24­часового холтеровского мониторирования (амбулаторно) с повторением каждые 1–2 года [129] (уровень достоверности C).

Класс IIb

1. Возможность выполнения 24­часового холтеровского мониторирования (амбулаторно) может быть рассмотрена у взрослых пациентов с ГКМП для оценки бессимптомных пароксизмальных ФП/трепетаний предсердий (уровень достоверности C).

ЭКГ в 12 отведениях играет важную роль при неизменных подозрениях наличия ГКМП у членов семьи без признаков гипертрофии ЛЖ, а также при выявлении таких заболеваний, как синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта, которые могут указывать на определенные фенотипы ГКМП [9, 130–132]. Кроме того, состояния, напоминающие инфаркт миокарда, могут подтверждать диагноз и иметь место у молодых лиц до того, как будут выявлены утолщения стенок на эхокардиографии [10, 132, 133]. Изменения на ЭКГ в 12 отведениях определяются у 75–95 % пациентов с ГКМП [9, 131, 132]. Корреляция между данными отклонениями и тяжестью или типом гипертрофии, определяемой эхокардиографией, не наблюдается.

Амбулаторная электрокардиография для выявления желудочковых тахиаритмий играет важную роль в стратификации риска для пациентов как с бессимптомным, так и симптоматическим течением ГКМП, поскольку эпизоды нестабильной желудочковой тахикардии (НЖТ) помогают идентифицировать пациентов со значительно повышенным риском развития ВСС [9, 10, 132–134]. Считается целесо­образным ежегодное/каждые 2 года выполнение серии последовательных амбулаторных электрокардиографических исследований у стабильных пациентов без ИКД и без эпизодов развития аритмий в ходе холтеровского мониторирования со времени первичного проведения ЭКГ в 12 отведениях.

Значение амбулаторной электрокардиографии для обнаружения ФП или трепетаний предсердий у пациентов, у которых ранее отсутствовали симптомы и у которых не наблюдались эпизоды развития аритмий, неизвестно.

5.3. Методы визуализации

5.3.1. Рекомендации: эхокардиография

Класс I

1. ТТЭ рекомендуется к проведению у всех пациентов с подозрением на ГКМП на начальном этапе обследования [9, 20, 66, 67, 135–138] (уровень достоверности B).

2. ТТЭ рекомендуется в составе алгоритма скринингового обследования членов семьи пациентов с ГКМП, за исключением случаев, когда у члена семьи (в которой выявлены определенные мутации) наблюдается отрицательный генотип [41, 126, 139, 140] (уровень достоверности B).

3. Периодическая ТТЭ (с интервалом в 12–18 месяцев) в составе скринингового обследования рекомендована к проведению у детей пациентов с ГКМП, начиная с возраста 12 лет или ранее при наличии скачков роста или признаков половой зрелости и/или если имеются планы относительно интенсивных занятий соревновательными видами спорта, а также при наличии семейного анамнеза ВСС [126, 141] (уровень достоверности C).

4. Повторное выполнение ТТЭ рекомендуется для оценки состояния пациентов с ГКМП в случае изменения клинических проявлений заболевания или при возникновении эпизодов нарушения работы со стороны сердечно­сосудистой системы [39, 45, 57, 142–145] (уровень достоверности B).

5. Выполнение чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) рекомендуется для контроля во время проведения хирургической миэктомии [146–148] (уровень достоверности B).

6. Выполнение ТТЭ или ЧПЭ с внутрикоронарным введением контрастного вещества в септальные ветви рекомендуется с целью контроля во время проведения процедуры этаноловой абляции межжелудочковой перегородки [62, 149–151] (уровень достоверности B).

Класс IIa

1. ТТЭ, выполняемая каждые 1–2 го­да, может быть достаточно эффективной для последовательной оценки состояния пациентов с клинически стабильно выраженными проявлениями ГКМП с целью определения степени миокардиальной гипертрофии, динамической обструкции и функции миокарда [20, 67, 136] (уровень достоверности C).

2. Выполнение ТТЭ при физической нагрузке у пациентов с ГКМП может быть эффективным для выявления и измерения динамической обструкции ВТЛЖ в отсутствие обструкции выносящего тракта в покое [8, 45, 143, 145, 157] (уровень достоверности B).

3. Проведение ЧПЭ может потребоваться в случаях, если результатов ТТЭ недостаточно для принятия клинического решения относительно тактики лечения и в ситуациях, когда планируется проведение миэктомии, для исключения субаортальной мембранной или митральной регургитации, вторичной по отношению к структурным изменениям аппарата митрального клапана, а также для оценки возможности выполнения этаноловой абляции межжелудочковой перегородки [146–148] (уровень достоверности C).

4. Целесообразным считается проведение ТТЭ в сочетании с внутривенным введением контрастного вещества для уточнения или опровержения диагноза апикальной ГКМП или апикального инфаркта миокарда, а также для уточнения степени тяжести гипертрофии, особенно в случаях, когда другие методы визуализации недоступны, являются недостаточно эффективными или противопоказаны для проведения диагностики, например МРТ сердца и сосудов (уровень достоверности C).

Класс III: отсутствие пользы

1. У пациентов с ГКМП в случаях, когда возникновение определенных изменений в клинических проявлениях заболевания, которые могли бы повлиять на стратегию ведения пациента, маловероятно, исследования ТТЭ не рекомендуется выполнять чаще, чем каждые 12 месяцев (уровень достоверности C).

Комплексную ТТЭ и допплерографию следует выполнять при первичном обследовании всех пациентов с подозрением на ГКМП, а также в течение всего времени наблюдения, особенно при развитии патологических симптомов или осложнений со стороны сердечно­сосудистой системы. Эхокардиография имеет важное значение для установления диагноза, характера и степени гипертрофии, определения прогноза и лечения [9, 20, 66, 67, 135–138]. Несмотря на то что наличие ГКМП, как правило, рассматривается при толщине перегородки ≥ 15 мм, необходимо помнить о необходимости дифференциальной диагностики с вторичной гипертрофией, имеющей отношение к аортальному клапану или изолированному субаортальному стенозу, системной гипертензии, амилоидозу и другим генетическим фенокопиям, таким как болезнь Фабри [158]. У членов семьи пациентов с ГКМП степень гипертрофии может составлять менее обычного диагностического порога толщины стенки ЛЖ ≥ 15 мм; имеются доказательства, что у некоторых пациентов определяется специфическая мутация ГКМП без признаков гипертрофии.

Было выдвинуто предположение относительно того, что выявление морфологических подтипов гипертрофии ЛЖ, а именно апикальной [159] или септальной гипертрофии с обратным или нейтральным искривлением либо сигмоидальной формой [160], играет определенную роль в отношении вероятности обнаружения мутаций миофиламента и связанного с ними прогноза [139]. Однако взаимосвязь между типом гипертрофии ЛЖ или ее распределением и течением заболевания/возможными исходами не установлена. Несмотря на вышесказанное, определение степени гипертрофии необходимо, поскольку установлена относительно линейная связь между максимальной толщиной стенки и риском внезапной смерти, при этом самый высокий риск наблюдается у пациентов с толщиной стенки ≥ 30 мм [161].

Наличие динамической обструкции ВТЛЖ связано с клиническими проявлениями, а также развитием ФП, эмболических осложнений и смерти [45, 57, 142–145]. Проведение допплерографии в постоянноволновом режиме позволяет точно определить градиент ВТЛЖ и оценить ответ на медикаментозную терапию [157] и оперативное вмешательство. Для регистрации провоцируемого градиента с помощью эхокардиографического исследования может быть применен амилнитрит (при его доступности в специализированных учреждениях); данный метод может быть эффективно включен в состав единой процедуры обследования. Корреляция между градиентом давления выносящего тракта при фармакологической и физиологической пробах не установлена. Требуется тщательное определение зоны обструкции, дифференциации спектрального профиля допплеровского сигнала от облитериру­ющей полости, а также предотвращение искажения сигнала вследствие митральной регургитации. Несмотря на то что у многих пациентов в состоянии покоя наблюдается динамическая обструкция ВТЛЖ, у значительного количества после пробы Вальсальвы, вдыхания амилнитрита или во время пробы с нагрузкой будут иметь место эпизоды новых или более высоких градиентов [8]. При обследовании пациентов с ГКМП для определения максимального градиента с помощью модифицированной формулы Бернулли следует определять максимальную мгновенную скорость ВТЛЖ, как правило, вызыва­емую ПСД (табл. 2).

У пациентов с ГКМП систолическая функция, определяемая по движению стенки и ФВ, обычно в норме; однако развитие систолической дисфункции несет риск прогрессирования сердечной недостаточности до необратимости процесса, что может повлечь за собой необходимость в трансплантации сердца или привести к смертельному исходу [39]. Обсуждение значения диастолической дисфункции при ГКМП обусловило необходимость поиска неинвазивных методов, позволяющих определить степень ее тяжести. В силу сложных взаимодействий факторов, определяющих развитие диастолической дисфункции при ГКМП, ни один из неинвазивных методов не продемонстрировал преимущества в ее диагностике [162, 163]. Объем левого предсердия у пациентов с ГКМП позволяет в течение длительного времени оценивать влияние хронически повышенного давления наполнения [164–166]. У пациентов с ГКМП и максимальным объемом ЛП ≥ 34 мл/м² наблюдаются более высокая частота возникновения патологического диастолического наполнения, более высокое соотношение скорости трансмитрального кровотока и скорости движения митрального кольца (E/e'), более высокое расчетное давление ЛП и менее благоприятный исход [164, 166]. Кроме того, у пациентов с необструктивной ГКМП объемное ремоделирование ЛП позволяет прогнозировать возможность выполнения физической нагрузки (в том числе ее объем) и, таким образом, может отображать хроническую диастолическую нагрузку на ЛЖ независимо от наличия обструкции ВТЛЖ. Недавнее использование измерений деформации миокарда с целью определения параметров напряжения, вращаемости и диссинхронии позволило обнаружить отклонения в систолической функции, особенно касающихся продольного напряжения и вращаемости [167–171]. Данные методы также многообещающи в плане улучшения возможностей выявления патологических изменений раннего расслабления и повышения давления наполнения [172]. Кроме того, применение их может быть достаточно эффективным в плане дифференциальной диагностики ГКМП и других форм гипертрофии [173], а также диагностики заболевания в доклинической стадии [17, 19, 174].

Эхокардиографические исследования эффективны у пациентов с обструкцией ВТЛЖ, которые подвергаются оперативному вмешательству ввиду неэффективности медикаментозной терапии [61, 146–148, 155, 175, 176]. ЧПЭ, выполненная до поступления пациента в операционный блок для проведения хирургической септальной миэктомии (включая ЧПЭ во время операции), позволяет оценить размеры и степень требующейся миэктомии, оценить наличие и степень тяжести митральной регургитации независимо от наличия обструкции, а также выявить наличие патологических изменений структуры папиллярных мышц [146–148, 155, 176]. После осуществления процедуры миэктомии и шунтирования ЧПЭ позволяет подтвердить полноценность проведенной миэктомии и определить остаточные градиенты, степень тяжести митральной и аортальной регургитации, оценить функцию желудочков и развитие дефекта межжелудочковой перегородки [146–148, 155, 176]. Если по результатам ЧПЭ процедура миэктомии оказалась недостаточно эффективной, необходимо рассмотреть возможность хирургической ревизии.

Эхокардиографическое исследование должно выполняться в качестве стандартной процедуры во время этаноловой абляции межжелудочковой перегородки [62, 149–152, 156, 177]. Эхокардиографическое исследование с введением контрастного вещества в септальную артерию необходимо для определения перфузионного ложа, питаемого септальной артерией; это позволяет индуцировать инфаркт (определенной степени) в соответствующей зоне миокарда и избежать осложнений [149–151]. Через несколько дней после процедуры этаноловой абляции межжелудочковой перегородки может возникнуть ранний рецидив градиента ВТЛЖ с последующим его уменьшением в течение 6–12 месяцев [152, 156].

Следует признать, что в некоторых случаях обследования пациентов с помощью ТТЭ может быть ограничено качество полученных изображений, что предусматривает необходимость выполнения других исследований, в том числе МРТ сердца и сосудов. Кроме того, ЧПЭ позволяет обнаружить наличие субаортальной мембраны, являющейся причиной фиксированной обструкции, с сопутствующей динамической обструкцией или без нее. Во время эхокардиографического исследования у пациентов с апикальным вариантом ГКМП диагноз пропускается приблизительно в 10 % случаев [159]; таким образом, в подобных случаях для постановки диагноза может быть эффективным эхокардиографическое исследование с введением контрастного вещества в периферическую вену, а также МРТ сердца и сосудов. Подобным образом в подгруппе пациентов с ГКМП могут наблюдаться признаки апикальной аневризмы ЛЖ при нормальном состоянии эпикардиальных коронарных артерий [159], что, как правило, лучше всего визуализируется с помощью МРТ сердца и сосудов. У некоторых пациентов может быть полезной ЧПЭ, особенно если причина и тяжесть митральной регургитации сомнительны [147, 148].

5.3.2. Рекомендации: стресс­тесты

Класс IIa

1. Для определения функциональных резервов и ответа на лечение у пациентов с ГКМП считается целесообразным проведение тредмил­теста (уровень достоверности C).

2. Для стратификации риска ВСС у пациентов с ГКМП считается целесо­образным проведение тредмил­теста с параллельным контролем ЭКГ и артериального давления [89, 90, 178] (уровень достоверности B).

3. Для выявления и оценки динамической обструкции ВТЛЖ у пациентов с ГКМП в случаях отсутствия максимального мгновенного градиента в покое, равного или превышающего 50 мм рт.ст., вызванного физической нагрузкой, считается целесообразным проведение стрессовой эхокардиографии [8, 88–90] (уровень достоверности B).

Проведение тестирования с нагрузкой под контро­лем ЭКГ и артериального давления у пациентов с ГКМП эффективно при оценке риска, поскольку, как было продемонстрировано, патологическая реакция артериального давления на физическую нагрузку (определяемая либо как неспособность к увеличению показателя давления минимум на 20 мм рт.ст., либо как снижение показателя минимум на 20 мм рт.ст. во время нагрузки) является единым фактором, связанным с рис­ком ВСС [9, 10, 89, 90, 134, 178]. Гипо­тензивная реакция артериального давления определялась либо как начальное увеличение систолического артериального давления с последующим снижением при максимальной нагрузке более чем на 20 мм рт.ст. в сравнении с максимальным значением артериального давления [8, 90], либо как непрерывное снижение систолического артериального давления на > 20 мм рт.ст. во время тестирования с нагрузкой в сравнении с исходным значением. Слабым ответом считалось изменение систолического артериального давления во время всего периода нагрузки менее чем на 20 мм рт.ст. в сравнении со значением систолического артериального давления в покое. Согласно опубликованным данным, в большинстве исследований, изучающих реакцию артериального давления на нагрузку, применяются симптом­ограниченные тредмил­тесты согласно протоколу Брюса [89, 178], тогда как в других исследованиях применяется симптом­ограниченное велоэргометрическое тестирование с увеличением мощности на 25 W каждые 3 минуты [90].

Сочетание стресс­тестов с допплер­эхокардиографией также полезно для определения наличия обструкции ВТЛЖ, вызванной физиологическими пробами, что особенно ценно для пациентов с клиническими проявлениями во время обычной физической активности и без признаков обструкции выносящего тракта в покое [8]. Выполнение стресс­тестов проводилось с использованием велосипеда, беговой дорожки в соответствии с протоколом Брюса или сердечно­легочного (метаболического) теста с измерением градиента во время или непосредственно после физической нагрузки [8]. У пациентов с клиническими проявлениями и пиком градиента в покое < 50 мм рт.ст. рекомендуется выполнение стрессового эхокардиографического исследования с целью определения наличия значительной степени градиента, вызванного физической нагрузкой (или увеличения митральной регургитации), либо его усиления.

Роль метаболического стресс­тестирования (определения максимального потребления кислорода) при рутинном обследовании пациентов с ГКМП остается под вопросом, особенно в плане оценки возможного исхода; однако у определенных пациентов этот тест может быть полезным для более точной оценки функ­циональных возможностей [179].

5.3.3. Рекомендации: магнитно­резонансная томография сердца

Класс I

1. МРТ сердца и сосудов показана пациентам с подозрением на ГКМП в случаях, если данных эхокардио­графического исследования недостаточно для постановки диагноза [180, 181] (уровень достоверности B).

Класс IIa

1. Выполнение МРТ сердца и сосудов с целью определения апикальной гипертрофии и/или аневризмы у пациентов с ГКМП целесообразно в случаях, если данных эхокардиографического исследования недостаточно [180, 182] (уровень достоверности B).

Класс IIb

1. Возможность выполнения МРТ сердца и сосудов с поздним накоплением гадолиния (ПНГ) для принятия решения о тактике ведения пациента может быть рассмотрена у определенных пациентов с диагностированной ГКМП в случаях, если проведение стратификации риска ВСС после выявления стандартных факторов риска не представляется возможным (раздел 6.3.1), [184–188] (уровень достоверности C).

2. Возможность выполнения МРТ сердца и сосудов может быть рассмотрена у пациентов с гипертрофией ЛЖ при необходимости проведения дифференциальной диагностики ГКМП с другими заболеваниями, в том числе с амилоидозом сердца, болезнью Фабри и генетическими фенокопиями (кардиомиопатия, связанная с LAMP2) [189–191] (уровень достоверности C).

За последние годы были достигнуты значительные достижения в области МРТ­исследования сердца и сосудов; в настоящее время доступ к этому современному методу визуализации имеется в большинстве лечебных учреждений. Сравнивая МРТ сердца и сосудов с другими неинвазивными методами визуализации, можно отметить, что МРТ сердца и сосудов превосходит другие методы по пространственному разрешению, эффективности контрастирования крови и миокарда, по возможности получения полного томографического изображения всего миокарда ЛЖ, а поэтому дает возможность более точно охарактеризовать наличие, распределение и степень гипертрофии ЛЖ у пациентов с ГКМП. Ввиду технической сложности выполнения МРТ сердца и сосудов имеющиеся на сегодня в литературе данные предоставляют лишь общую информацию относительно того, были ли выполнены МРТ­исследование и анализ полученных данных качественно и квалифицированным персоналом.

Основной задачей МРТ сердца и сосудов у пациентов с ГКМП является уточнение диагноза и фенотипа пациента. Развитие технологий двухмерного эхокардио­графического исследования продемонстрировало разнообразие гипертрофического фенотипа у пациентов с ГКМП, особенно относительно распределения гипертрофии ЛЖ и механизма обструкции выносящего тракта [8–10, 15, 21, 72, 192]. Однако остаются пациенты с подозрением на ГКМП, для которых проведения эхокардиографического исследования недостаточно главным образом вследствие несовершенного качества получаемого изображения, что вызвано недостаточным качеством акустических окон, а также случаями, когда зона гипертрофии ограничивается областями миокарда ЛЖ, которые плохо визуализируются при эхокардиографии [15]. Согласно данным одного исследования, при обследовании пациентов с подозрением на ГКМП и признаками утолщения стенок ЛЖ (в основном в переднебоковой зоне) у 6 % пациентов был подтвержден диагноз с помощью МРТ, но не эхокардиографического исследования [15, 181, 183]. Более того, у пациентов с ГКМП, у которых гипертрофия в основном ограничивается верхушкой (апикальный тип ГКМП), при эхокардиографической визуализации возможны трудности в выявлении признаков утолщения стенки, однако они легко различимы при использовании МРТ сердца и сосудов [180, 182]. Таким же образом в подгруппе пациентов с ГКМП, у которых имеет место апикальная аневризма, МРТ сердца и сосудов позволяет быстрее обнаружить наличие аневризмы (в частности, небольших размеров) в сравнении с неконтрастным эхокардиографическим исследованием [182]. При выявлении клинических признаков заболевания в поздней стадии, особенно при наличии апикальной аневризмы, необходимо рассматривать вопрос об имплантации кардиовертера­дефибриллятора и применении антикоагулянтов, потребность в которых зависит от морфологических особенностей аневризмы. Помимо ошибок в постановке диагноза, данных эхокардиографического исследования может быть недостаточно для оценки степени максимального утолщения стенки ЛЖ в сравнении с МРТ сердца и сосудов, особенно в случаях, если зона гипертрофии охватывает переднебоковую часть стенки [15, 183]. Данное наблюдение связано с ограничением двухмерного эхокардиографического исследования при дифференцировании эпикардиальной границы боковой свободной стенки ЛЖ и внутри­грудных тканей, что является причиной значительной недооценки толщины стенки желудочка в сравнении с МРТ сердца и сосудов (которая, в свою очередь, позволяет осуществить более четкое определение границ эпикарда). Точная оценка фенотипа ГКМП с помощью МРТ сердца и сосудов также может играть важную роль в принятии решения о необходимости применения инвазивных методов лечения (септальной миэктомии или этаноловой абляции межжелудочковой перегородки), поскольку позволяет более точно определить зону расположения и степень гипертрофии, а также охарактеризовать состояние митрального и субмитрального аппаратов и папиллярных мышц [193, 194].

Возможность МРТ сердца и сосудов с контрастным усилением с ПНГ выявлять области миокардиального фиброза у пациентов с ГКМП является предметом растущего интереса в литературе [185–187, 195, 196]. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) можно определять степень поражения и трансмуральное распределение участков инфаркта миокарда [197]. На сегодня данный факт был подтвержден многими исследованиями и приблизительно в половине случаев обследования с помощью ПНГ пациентов с ГКМП данные свидетельствуют о наличии участков фиброза, который у некоторых пациентов может поражать существенный объем миокарда ЛЖ (в среднем 10 % стенки ЛЖ) [185, 195]. Несмотря на то что практически во всех случаях у пациентов с проявлениями заболевания поздней стадии имеют место подобные результаты [39], у пациентов с ГКМП с сохраненной систолической функцией также могут обнаруживаться области ПНГ [185–187]. Необходимо отметить, что у пациентов с ГКМП с признаками ПНГ, обнаруженными при МРТ сердца и сосудов, нередко имеется больше маркеров риска ВСС, таких как неустойчивая желудочковая тахикардия (НУЖТ), фиксируемых при холтеровском мониторировании, в сравнении с пациентами, у которых признаки ПНГ не определяются [184, 186].

Интересен тот факт, что участки ПНГ у пациентов с ГКМП (то есть, возможно, значительные участки фиброза миокарда) могут представлять собой субстрат для возникновения серьезных желудочковых тахиаритмий и, таким образом, являться маркером риска ВСС. Данный вопрос был освещен в нескольких исследованиях, в результате которых было сообщено о тенденциях в этом направлении обследований, а также о существенной связи между наличием признаков ПНГ (имеется в виду сам факт наличия таких участков накопления) и осложнениями со стороны сердечно­сосудистой системы [187, 198]. Однако на сегодня доказательств, подтверждающих наличие существенной связи между степенью ПНГ и исходом заболевания, недостаточно. Необходимо проведение более крупных исследований с более длительным периодом наблюдения и большим числом осложнений, которые имели бы более весомое статистическое значение, что позволило бы сделать вывод о возможности считать обнаружение ПНГ таким же специфическим маркером риска ВСС, как в настоящее время считаются уже доказанные маркеры (семейный анамнез ВСС или чрезмерная толщина стенки ЛЖ). Тем не менее имеющиеся данные перекрестных и краткосрочных наблюдательных исследований подтверждают значение роли МРТ сердца и сосудов с контрастным усилением (которое позволяет выявить участки ПНГ) в принятии клинического решения, касающегося первичной профилактики осложнений с помощью ИКД у пациентов, у которых риск ВСС остается неопределенным после оценки традиционных факторов риска [185, 186].

У некоторых пациентов с гипертрофией ЛЖ на изображениях МРТ сердца и сосудов может наблюдаться картина ПНГ, что указывает на возможность наличия у пациента иной патологии. Имеются данные, свидетельствующие о том, что приблизительно у половины пациентов с болезнью Андерсона — Фабри наблюдаются участки ПНГ, локализованные в средней части базальной нижнебоковой стенки миокарда с сохранением субэндокарда [191]; данная локализация и распределение ПНГ позволяют проводить дифференциальную диагностику этого заболевания с другими формами подобных кардиомиопатий, не сопровожда­ющихся ишемией [189]. Картина ПНГ у пациентов с ГКМП может быть разно­образной; участки ПНГ нередко возникают в перегородке либо в свободной стенке ЛЖ и, как правило, охватывают гипертрофированные участки желудочка с обычным снабжением коронарными артериями [185].

Сообщается, что приблизительно у 70 % пациентов с гипертрофией ЛЖ, ­обусловленной амилоидозом серд­ца, наблюдается картина тотального субэндокардиального накопления гадолиния, что, как правило, не характерно для пациентов с ГКМП [190]. Эти данные предполагают, что МРТ сердца и сосудов с контрастированием гадолинием в определенных случаях может играть важную роль, поскольку помогает клиницисту в проведении дифференциальной диагностики гипертрофии ЛЖ.

Продолжение в следующем номере