Журнал «Почки» 1 (03) 2013

Введение

В последние годы отмечается ослабление интереса к диетическому лечению больных с преддиализной хронической почечной недостаточностью (ХПН) (3–4-я стадия хронической болезни почек — ХБП), что подтверждается снижением числа соответствующих публикаций. В первую очередь это связано с определенными сложностями в организации диеты, а также с появившейся возможностью медикаментозного обеспечения благоприятных изменений внутрипочечной гемодинамики [2, 3]. В настоящее время доказанное замедление прогрессирования недиабетической и диабетической ХПН достигается назначением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов АТ1-рецепторов ангиотензина ІІ. В прогрессировании ХПН у больных задействованы разнообразные патогенетические схемы, и нет оснований пренебрегать каким-либо воздействием на механизмы, способные затормозить прогрессирование. Малобелковая диета (МБД) в определенной степени отвечает этой задаче. Лечение МБД требует преодоления ряда организационных сложностей, достаточной мотивации больных, четкого представления о достижимых результатах [6, 7]. Обобщение и анализ многочисленных публикаций, посвященных применению МБД, позволяют сделать несколько заключений, имеющих важное клиническое значение:

1. В течение нескольких лет МБД не истощает белковых резервов организма, не вызывает снижения в крови уровня общего белка и альбумина и не оказывает отрицательного влияния на выживаемость во время заместительной почечной терапии (ЗПТ).

2. Результаты подавляющего большинства исследований свидетельствуют, что как умеренное, так и существенное ограничение потребления белка (0,8–0,6 г/кг и ниже) с применением кетоаналогов аминокислот (КА) во всех отношениях предпочтительнее неупорядоченного белкового питания, вызывающего неблагоприятные изменения, вынуждающие переводить больных на ЗПТ.

3. Дополнительное назначение больным с преддиализной ХПН КА усиливает метаболически благоприятные эффекты МБД, позволяя нормализовать аминокислотный состав крови, поддерживать в условиях уменьшения потребления белка показатели углеводного и липидного обмена на оптимальном уровне, обусловливая дальнейшее замедление прогрессирования ХПН.

4. Клиническая практика свидетельствует, что МБД с применением КА благоприятно сказывается на коррекции метаболического ацидоза, нарушениях фосфорно-кальциевого обмена, способствует снижению экскреции белка с мочой [9, 11].

Целью нашего исследования было изучение возможности длительного применения МБД 0,8 г/кг/сут в сочетании с незаменимыми КА у детей с ХБП 4-й стадии для максимального продления додиализного этапа.

Материалы и методы

Исследование спланировано как рандомизированное одноцентровое проспективное открытое в параллельных группах.

Под нашим наблюдением находилась группа из 37 пациентов (22 мальчика и 15 девочек) с ХБП 4-й стадии (СКФ по формуле Шварца 15–29 мл/мин/1,73 м²) в возрасте от 5 до 18 лет. Продолжительность ХБП на момент исследования варьировала от 12 месяцев до 8 лет. Основным заболеванием, приведшим к ХБП, у 25 больных являлась врожденная аномалия развития органов мочевыводящей системы (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивный мегауретер, дисплазия почечной ткани), у 7 — хронический гломерулонефрит, у 5 — тубулопатии (ренальный несахарный диабет, почечно-тубулярный ацидоз І типа, болезнь де Тони — Дебре — Фанкони). Данные представлены в табл. 1.

Двадцати пациентам (группа І) была предписана диета с потреблением белка из расчета 0,8 г/кг массы тела в сутки (не менее 40 г в сутки) и энергообеспеченностью 35–90 ккал/кг массы тела, что контролировалось при помощи пищевых дневников, составляемых родителями пациентов за 5–7 дней, и расчетного показателя — дневного потребления белка. Родителям пациентов были даны соответствующие указания по изменению качественного и количественного состава питания. Недостаточное потребление белка компенсировалось назначением незаменимых кето/аминокислот — препарата Кетостерил из расчета 1 таблетка на 5 кг массы тела в сутки. Препарат Кетостерил пациенты получали бесплатно по месту жительства согласно приказу МЗ Украины № 365 от 20.07.2005  г. [4]. Группу контроля составили 17 пациентов, которые на протяжении всего периода наблюдения (12 месяцев) получали белок из расчета 0,95–1,15 г/кг массы тела в сутки в возрастной категории 5–18 лет и 0,85–1,05 г/кг массы тела в сутки — в возрастной категории 14–18 лет с энергообеспеченностью, аналогичной І группе, согласно рекомендациям KDOQI 2008 [10].

Для решения поставленной задачи проводили следующие исследования: оценивали СКФ, уровень креатинина, мочевины, общего кальция и фосфора в сыворотке крови, кислотно-основное состояние (КОС).

Наличие или отсутствие нарушений нутриционного статуса определяли по следующим параметрам оценки недостаточности питания (НП): 1) индекс массы тела; 2) уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови; 3) содержание трансферрина в сыворотке крови; 4) абсолютное число лимфоцитов. Интерпретация степени нарушений представлена в табл. 2.

Для оценки ИМТ использовали перцентильные кривые для возраста и пола (KDOQI, 2008) [10]. Интерпретация результатов осуществлялась на основании данных, представленных в табл. 3 [1].

Контроль потребления питательных веществ и антропометрических данных проводили раз в 3 месяца на протяжении года. Биохимическое исследование, общий анализ крови и КОС проводились ежемесячно.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия c². Статистически значимыми считали различия р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

В группе пациентов, получающих МБД в сочетании с КА, повышение ИМТ отмечено в среднем на 7,2 % за год по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля — до 2,3 %. Длительная МБД в сочетании с КА негативно не отражалась на лабораторных показателях, характеризующих состояние нутриционного статуса пациентов с ХБП. Данные представлены в табл. 4. К концу 12-месячного периода наблюдения сохранялись стабильными показатели белкового обмена, а также абсолютное количество лимфоцитов.

Интересна динамика концентрации основных компонентов остаточного азота в сыворотке крови до и через 12 месяцев длительного применения МБД в сочетании с препаратом Кетостерил. Уровень мочевины был достоверно ниже в сыворотке крови пациентов с ХБП 4-й стадии І группы — 16,6 ± 2,3 ммоль/л по сравнению с аналогичным показателем у пациентов группы контроля — 24,3 ± 3,2 ммоль/л (р < 0,05). В процессе приема КА отмечена отчетливая тенденция к сохранению уровня сывороточного креатинина. Через 12 месяцев регулярного приема препарата он увеличился в среднем на 6,5 % в отличие от представителей группы контроля — на 22,4 %.

МБД в сочетании с КА позволила длительно сохранять достигнутый уровень азотемии у 18 больных (90 %). У 2 больных (10 %) был начат программный диализ. В группе контроля к концу периода исследования необходимость в ЗПТ возникла у 4 пациентов (23,5 %).

Динамика СКФ в двух исследуемых группах свидетельствует о снижении данного показателя в среднем на 2 мл/мин за год у пациентов, получавших МБД в сочетании с КА, и на 6 мл/мин в группе контроля.

Существенным фактором, ускоряющим прогрессирование почечной недостаточности, является нарушение фосфорно-кальциевого обмена. В нашем исследовании у пациентов контрольной группы уже через 3 месяца выявлено повышение уровня фосфора и снижение содержания общего кальция в сыворотке крови в отличие от пациентов, получавших МБД и Кетостерил. Задержка фосфора с возникновением гиперфосфатемии, как и гипокальциемия, приводит к активации синтеза и секреции паратгормона, развитию вторичного гиперпаратиреоза. Следует отметить, что белок животного происхождения является основным источником фосфатов. Содержание фосфатов в МБД в 2–3 раза меньше, в результате этого снижается уровень фосфора в крови, предотвращается вторичный гиперпаратиреоз. В то же время при ограничении потребления животного белка уменьшается поступление не только фосфора, но и кальция. Поэтому возникает необходимость добавления кальция в пищевой рацион с целью предотвращения его дефицита. Использование у наших пациентов МБД в сочетании с приемом Кетостерила соответствовало этому требованию. Уровень кальция в сыворотке крови пациентов, получающих препарат, соответствовал рекомендуемым целевым значениям — 2,3 ± 0,1 ммоль/л. Содержание фосфора в сыворотке крови пациентов І группы снизилось по сравнению с исходными данными в 1,2 раза, но достоверно не отличалось от аналогичного показателя в группе контроля. Положительное влияние Кетостерила на фосфорно-кальциевый обмен обусловлено, вероятно, тем, что входящие в его состав кетокислоты представлены в виде солей кальция. Поэтому они не только служат дополнительным источником данного катиона, но и имеют фосфатсвязывающий эффект.

Мониторирование показателей КОС показало, что изменилось абсолютное и процентное соотношение больных с разной степенью метаболического ацидоза к концу 12-месячного периода наблюдения. Данные представлены в табл. 5. Так, в группе пациентов, получавших МБД в сочетании с КА, большинство пациентов (55 %) имели легкую степень ацидоза по сравнению с группой контроля, где у 64,7 % больных сохранялся уровень рН в пределах 7,29–7,21, что соответствовало средней степени метаболического ацидоза (р c² < 0,05). Также в этой группе вдвое увеличилось количество пациентов с декомпенсированным метаболическим ацидозом (рН 7,2 и ниже), что послужило основанием для перехода от перорального к парентеральному использованию натрия гидрокарбоната.

Заключение

Таким образом, сбалансированная по количественному и качественному составу МБД в сочетании с КА, при достаточно продолжительном их применении, способствовала поддержанию белкового баланса, регуляции показателей фосфорно-кальциевого обмена и КОС, замедляла темпы нарастания почечной недостаточности и не приводила к развитию белково-энергетической недостаточности у детей с ХБП 4-й стадии.

Конфликт интересов: не заявлен.